外科胃十二指腸外科疾病教案

胃十二指腸外科疾病胃的血管胃淋巴引流胃淋巴分組胃淋巴分組胃的迷走神經(jīng)二、胃的生理胃的運(yùn)動(dòng)1.容受性擴(kuò)張2.緊張性收縮

3.蠕動(dòng)胃液分泌

1.自然分泌2.刺激性分泌

①腦相②胃相

③腸相第一節(jié)解剖生理概要

胃十二指腸潰瘍

的外科治療Gastroduodenalulcer發(fā)病機(jī)制

1.病因與多種因素相關(guān)，包括高胃酸分泌、遺傳、幽門螺桿菌、胃排空障礙、胃粘膜屏障損害及藥物等高胃酸分泌

2.主要機(jī)制胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防御能力之間失去平衡。胃酸、胃蛋白酶對(duì)黏膜產(chǎn)生自家消化。十二指腸潰瘍臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于30歲左右男性，饑餓痛、夜間痛，進(jìn)食緩解，周期性較明顯，右上腹壓痛胃潰瘍臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡在40～60歲之間，男性較多，胃痛無(wú)節(jié)律性，進(jìn)食后疼痛，壓痛在臍部偏左

臨床特點(diǎn):

1.發(fā)病年齡40-60歲，95%胃潰瘍位于胃小彎

2.節(jié)律性不明顯,餐后0.5~1.0小時(shí)痛

3.壓痛點(diǎn)在劍突與臍正中線或偏左

4.惡變5%

胃十二指腸潰瘍急性穿孔（一）病因、病理

1、病因：潰瘍活動(dòng)期逐漸向深部侵蝕，穿破漿膜的結(jié)果。

2、病理：穿孔多位于幽門附近胃壁和十二指腸前壁，直徑多為0.5cm左右，且大多只有一處，穿孔初期，具有強(qiáng)烈刺激性的消化液進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。6-8小時(shí)后，病原菌滋長(zhǎng)轉(zhuǎn)為化膿性腹膜炎。（二）臨床表現(xiàn)

1、癥狀：突發(fā)上中腹或右上腹刀割樣劇烈疼痛，很快擴(kuò)展到全腹。病人可出現(xiàn)休克癥狀，可伴有惡心嘔吐。

2、體征：急性病容，平臥體位，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，呈“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失。

3、輔助檢查：X線立位腹平片可出現(xiàn)氣腹征。腹穿可抽出混有食物殘?jiān)哪撔愿顾?。右?cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對(duì)比。（三）診斷和鑒別診斷1、診斷：根據(jù)癥狀、體征，配合X線，腹穿不難診斷。2、鑒別診斷：

（1）急性胰腺炎：多有腰背部放射痛，無(wú)氣腹征，血淀粉酶大于500索氏單位。

（2）急性闌尾炎：無(wú)氣腹征，壓痛最明顯部位在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，右下腹穿刺可抽出白色膿液。

(3)急性膽囊炎四、治療1、非手術(shù)治療：

適應(yīng)證:（1）癥狀輕，體征局限，全身狀況穩(wěn)定的單純空腹穿孔（2）腹膜炎己局限者;（3）有嚴(yán)重心肺疾病，耐受不了手術(shù)者非手術(shù)治療不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的穿孔病人。

方法：

半臥位、禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液應(yīng)用抗生素，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑

*嚴(yán)密觀察病情，非手術(shù)治療6～8小時(shí)無(wú)效，中轉(zhuǎn)手術(shù)

（四）治療四、治療2、手術(shù)治療：

①飽餐后穿孔②急性穿孔伴有大出血、瘢痕性幽門梗阻、惡變等并發(fā)癥③頑固性潰瘍穿孔④非手術(shù)治療無(wú)效，或有嚴(yán)重的腹膜炎單純穿孔修補(bǔ)加腹腔引流術(shù)：（2）手術(shù)方式①單純穿孔縫合術(shù)②徹底性手術(shù)常采用胃大部切除術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血

一、概念指由于潰瘍侵蝕基底部血管所致的具有明顯出血癥狀的大出血。二、臨床表現(xiàn)主要癥狀是嘔血或黑便，多數(shù)僅有柏油樣大便，同時(shí)伴有惡心、乏力、心慌、雙眼發(fā)黑等癥狀。

1.診斷依據(jù)

（1）潰瘍病史（2）嘔血、黑便和失血性循環(huán)功能障礙（3）輔助檢查

①胃鏡②選擇性動(dòng)脈造影

2.鑒別診斷（1）門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張破裂出血（2）應(yīng)激性潰瘍?nèi)⒃\斷和鑒別診斷四、治療（一）非手術(shù)治療:1、補(bǔ)充血容量：輸血補(bǔ)液，晶膠比3:1，失血20%應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全血，保持血細(xì)胞比容大于30%。2、放置胃管：冷生理鹽水洗胃，止血合劑應(yīng)用。3、藥物治療：H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素奧曲肽。4、胃鏡治療：急診胃鏡止血。

四、治療5、手術(shù)治療：

手術(shù)適應(yīng)癥

(1）經(jīng)積極非手術(shù)治療無(wú)效；（2）出血速度快，短期休克；（3）高齡，年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者；（4）經(jīng)非手術(shù)治療出血停止，但短期內(nèi)可能再次出血者；（5）大出血發(fā)生于藥物治療期間、出血同時(shí)有潰瘍病的其他并發(fā)癥手術(shù)方式

（1）胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。（2）貫穿縫扎，貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}及其主干。病因病理

1.潰瘍病引起幽門梗阻的原因（1）幽門痙攣（2）幽門水腫（3）潰瘍瘢痕收縮

2.局部病理改變（1）初期蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃壁增厚（2）后期：胃壁變薄，胃腔擴(kuò)張

3.對(duì)機(jī)體的影響（1）缺水、低鉀低氯性代謝性堿中毒（2）營(yíng)養(yǎng)障礙臨床表現(xiàn)1.腹痛，反復(fù)嘔吐宿食；

2.胃型、蠕動(dòng)波、振水音；

3.缺水征、貧血、消瘦四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療診斷

1.診斷依據(jù)

（1）長(zhǎng)期潰瘍病史（2）典型癥狀、體征（3）輔助檢查

①胃管吸出胃液含酸臭味的胃內(nèi)容物

②胃腸X線造影

2.鑒別診斷（1）痙攣或水腫引起幽門梗阻（2）十二指腸降部或胰頭腫瘤壓迫第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療治療

強(qiáng)調(diào)通過(guò)非手術(shù)治療的方法進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備

1.非手術(shù)治療（1）目的去除痙攣和水腫因素，消除胃潴留，改善機(jī)體狀態(tài)（2）方法①禁食禁飲，放置胃管、減壓引流（高滲鹽水洗胃）②補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，糾正低蛋白血癥和貧血2.手術(shù)治療非手術(shù)治療無(wú)效，確為瘢痕引起的幽門梗阻，應(yīng)手術(shù)（1）目的

解除梗阻，去除病因

（2）方法胃大部切除術(shù)

第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)方式與注意事項(xiàng)手術(shù)適應(yīng)癥：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、出血、幽門梗阻（2）內(nèi)科治療無(wú)效手術(shù)方式:

（1）胃大部切除術(shù)（2）高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)胃潰瘍的外科治療手術(shù)適應(yīng)癥：1、包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者2、發(fā)生潰瘍出血、癱痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者;3、潰瘍巨大(直徑>2.5cm)或高位潰瘍;4、胃十二指腸復(fù)合性潰瘍;5、潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。胃大部切除術(shù)

切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/3～3/4。包括胃體大部，整個(gè)胃竇部，幽門和部分十二指腸球部。外科治療潰瘍病的理論根據(jù)（1）切除了整個(gè)胃竇粘膜，消除了胃泌素所致的胃酸分泌。（2）切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺體大大減少。（3）切除了潰瘍的好發(fā)部位，如胃竇和十二指腸球部。（4）切除了潰瘍本身，防止了潰瘍的各種并發(fā)癥。（5）術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸。（6）胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。重建胃腸道連續(xù)性畢羅(Billroth)氏Ⅰ式

1881年。多用于胃潰瘍。畢羅(Billroth)氏Ⅱ式

1885年各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)的基本要求：胃切除范圍:2/3～3/4，≥60%。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank)

吻合口大小:一般3-4cm約二橫指。近端空腸的長(zhǎng)度:原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式8～10cm，結(jié)腸后術(shù)式6～8cm。吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸與胃大小彎的關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。胃-空腸Roux-en-Y吻合胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy,TV)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy,SV)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy,HSV術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥一、術(shù)后早期并發(fā)癥（一）術(shù)后出血

1、術(shù)后胃出血原因：①吻合口出血：

24h內(nèi)為止血不確切，4-6天，粘膜壞死脫落；

10-20天，吻合口縫線感染，膿腫腐蝕血管。

②遺漏病變術(shù)后出血

③曠置的高位潰瘍及十二指腸潰瘍出血。

2、表現(xiàn)：術(shù)后短期內(nèi)胃管流出大量鮮血，持續(xù)不止，可致休克。

3、治療：應(yīng)用止血藥物，補(bǔ)血補(bǔ)液多能治愈，保守治療無(wú)效時(shí)可手術(shù)止血。（二）術(shù)后胃癱：胃的排空障礙，常發(fā)生在術(shù)后2-3天。（三）、十二指腸殘端破裂

1、原因：多因手術(shù)中破壞十二指腸殘端血運(yùn)，或內(nèi)翻縫合包埋不好所致。術(shù)后胃空腸吻合的輸入袢梗阻也可造成破裂。

2、表現(xiàn)：突發(fā)右上腹劇痛，及彌漫性腹膜炎。

3、治療：（1）早期（1-2天）破裂，可試行殘端重新縫合。（2）晚期（3-6天）破裂，只排放蕈狀引流，全身糾正一般情況。十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1

十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)5.空腸造口供給營(yíng)養(yǎng)

（四）、胃腸吻合口破裂或漏

1、原因：縫合不夠緊密，吻合口張力過(guò)大，低蛋白水腫。

2、表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后5-7天，可形成腹膜炎，局限性膿腫或外瘺。

3、治療：腹膜炎者應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)；局部膿腫者應(yīng)行引流，胃腸減壓，支持療法。

（五）、術(shù)后梗阻1、急性輸入袢梗阻

原因：近小遠(yuǎn)大畢II式吻合時(shí)，輸出袢系膜壓迫輸入袢腸段，或輸入袢過(guò)長(zhǎng)、扭曲，穿入輸出袢系膜與橫結(jié)腸系膜間隙形成內(nèi)疝。

表現(xiàn)：上腹突發(fā)劇痛，頻繁嘔吐，量小，不含膽汁。

治療：手術(shù)解除梗阻，內(nèi)疝復(fù)位或輸入、輸出袢吻合。2、慢性輸入袢梗阻（輸入袢綜合征）

原因：近小遠(yuǎn)大畢II式吻合時(shí)，輸入袢過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，造成排空不暢，當(dāng)膽汁、胰液等積累過(guò)多時(shí)，發(fā)生劇烈輸入袢蠕動(dòng)，而大量排空，引起嘔吐。

表現(xiàn)：食后15-30分鐘，上腹脹痛，突發(fā)大量噴射性嘔吐、嘔吐物不含食物，吐后癥狀消失。

治療：保守治療不緩解可手術(shù)，行輸入、輸出袢吻合術(shù)或改行Roux-Y吻合術(shù)。

3、輸出袢梗阻

1、原因：多因粘連壓迫輸出袢腸管所致。

2、表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。

3、治療：粘連松解術(shù)。4、術(shù)后腸梗阻5、吻合口梗阻二、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥1、傾倒綜合征：胃大部切除術(shù)后，由于失去了幽門的節(jié)制功能