婦科腹腔鏡術(shù)后病人胃管脫落的RCA分析

婦科腹腔鏡術(shù)后病人胃管脫落的RCA分析確定主題和目標(biāo)主題：婦科腹腔鏡術(shù)后病人胃管脫落的根本原因分析目標(biāo)：分析婦科腹腔鏡術(shù)后病人胃管脫落的根本原因，制定預(yù)防措施，防范同類事件的再次發(fā)生時間：2016-10-14組織團隊組長：婦科護士長陳果組織：婦科全體成員進行小組討論事件經(jīng)過“子宮內(nèi)膜癌”病人行“腹腔鏡下全宮+雙附件切除術(shù)”術(shù)后第四天，因腸梗阻留置胃管，10月4日6：30護士聽到呼叫鈴后來到病人床旁，病人告知護士其為行漱口，家屬予搖高床頭時胃管自行脫落，當(dāng)時負壓引流瓶掛于胸口附近床單上，床頭有床欄。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予重插胃管。早上8：00護士將事件報告陳果護士長，啟動不良事件報告程序。找出近端原因（魚骨圖分析）患者胃患者胃管脫落患者患者插胃管舒適度改變患者疼患者皮膚出汗多，不干潔物胃管固定位置不妥，胃管過短膠布黏力不足護士胃管固定方法不好宣教不到位，缺乏患者體位改變時的宣教找出根本原因編號近端原因分析是否要因1患者舒適體位改變患者拒絕醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行口腔護理，堅持自行漱口，但患者是搖高床頭時胃管脫出，未下地否2患者皮膚出汗多不可控否3胃管長度短，容易牽扯負壓引流瓶掛于胸部附件，容易受牽連是4護士未做好防脫管宣教患者不知曉搖高床頭時需要調(diào)整床欄位置是5胃管固定方法不正確胃管采用的蝶型固定，未按最新要求執(zhí)行是6膠布膠力不足采用彈力膠布固定是制定整改措施2016-10-14改進計劃內(nèi)容負責(zé)人完成時間1、組織全體護士進行討論及RCA分析陳果2016-10-142、重新學(xué)習(xí)胃管外固定方法陳果2016-10-143、更換胃管粘貼膠布張愛蓮2016-10-204、質(zhì)控護士胃管固定、患者防脫管知識掌握情況陳果2016-10-4起5、測量改進措施的成效、終止計劃和持續(xù)改進周麗顏2016-10-14起RCA分析管道滑脫——防范措施有效導(dǎo)管的固定有效導(dǎo)管的固定評估患者帶管情況，正確使用評估單加強護患溝通，確保宣教有效性，在轉(zhuǎn)移時要移走障礙物，確保管道不被牽拉、受阻。統(tǒng)一使用加強膠布，統(tǒng)一剪裁，強調(diào)胃管固定按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，負壓引流瓶盡量靠近頭側(cè)加強培訓(xùn)，規(guī)范評估，不定期考核培訓(xùn)、考核對全體護士進行防脫管相關(guān)知識再次培訓(xùn)及考核。執(zhí)行措施、檢查效果自2016-10-4起，科室未出現(xiàn)胃管脫落事件；反饋效果婦科全體護士進行防脫管相關(guān)知識考核合格率