胸外病歷范文胸外科的典型病例

胸外病歷范文胸外科的典型病例胸外科收治外院一食管癌術后殘胃瘺的高齡患者。該患者為80歲老年男性，入院時食管癌術后殘胃瘺10天，一般狀況極差，高熱40度，嚴重營養(yǎng)不良，胸部刀口全部裂開，深至肋骨。胸外科醫(yī)師仔細分析患者術后治療情況，認為殘胃瘺可能出現(xiàn)于術后早期，未能進行及時有效的治療?；颊叽嬖诟啐g、嚴重感染、營養(yǎng)不良、膿胸引流不暢、刀口裂開等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治療，將很快消耗衰竭死亡。病人入院后，胸外科醫(yī)師組成的醫(yī)療組對患者進行積極治療，調整引流管位置，充分引流胸腔內膿液，應用敏感抗生素控制感染，加強營養(yǎng)支持改善全身狀況，保護胸部切口，分期縫合。在住院治療期間，反復留取細菌培養(yǎng)，調整抗生素，治療1周體溫基本正常。加強營養(yǎng)，根據復查胸部ct結果，調整引流管位置，促進肺臟復張，消滅膿腔。治療1月，患者即完全康復，經口進食無異常，最終順利出院。吻合口瘺或殘胃瘺為胸外科食管癌術后嚴重的并發(fā)癥，胃腸道內容物通過瘺口漏入胸腔，影響全身器官生理功能，患者住院治療時間長，如處理不得當，死亡率較高，降低死亡率的關鍵在于早期診斷和及時有效的治療。總治療原則為禁飲食，胃腸減壓；充分引流胸腔積液，促進肺復張；加強營養(yǎng)支持，改善全身狀況；有效抗生素治療感染；防治心肺并發(fā)癥；及早閉合瘺口等。由此可見胸外科工作的緊迫性與復雜性！胸外科收治外院一食管癌術后殘胃瘺的高齡患者。該患者為80歲老年男性，入院時食管癌術后殘胃瘺10天，一般狀況極差，高熱40度，嚴重營養(yǎng)不良，胸部刀口全部裂開，深至肋骨。胸外科醫(yī)師仔細分析患者術后治療情況，認為殘胃瘺可能出現(xiàn)于術后早期，未能進行及時有效的治療?；颊叽嬖诟啐g、嚴重感染、營養(yǎng)不良、膿胸引流不暢、刀口裂開等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治療，將很快消耗衰竭死亡。病人入院后，胸外科醫(yī)師組成的醫(yī)療組對患者進行積極治療，調整引流管位置，充分引流胸腔內膿液，應用敏感抗生素控制感染，加強營養(yǎng)支持改善全身狀況，保護胸部切口，分期縫合。在住院治療期間，反復留取細菌培養(yǎng)，調整抗生素，治療1周體溫基本正常。加強營養(yǎng)，根據復查胸部CT結果，調整引流管位置，促進肺臟復張，消滅膿腔。治療1月，患者即完全康復，經口進食無異常，最終順利出院。吻合口瘺或殘胃瘺為胸外科食管癌術后嚴重的并發(fā)癥，胃腸道內容物通過瘺口漏入胸腔，影響全身器官生理功能，患者住院治療時間長，如處理不得當，死亡率較高，降低死亡率的關鍵在于早期診斷和及時有效的治療?？傊委熢瓌t為禁飲食，胃腸減壓；充分引流胸腔積液，促進肺復張；加強營養(yǎng)支持，改善全身狀況；有效抗生素治療感染；防治心肺并發(fā)癥；及早閉合瘺口等。由此可見胸外科工作的緊迫性與復雜性！入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1220號入院日期1991—12—69：00病史記錄日期1991—12—69：40病史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發(fā)熱，38.5?39.5°C（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.8C，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產期情況第一胎第一產，足月順產。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重3.1kg,apgdr評分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少,以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐,2個月后加米湯,5個月后加蒸蛋,6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉,未加服魚肝油。發(fā)育史3個月會抬頭,4個月會笑認媽,7個月能扶坐、出牙,現(xiàn)能叫爸爸媽媽,能扶站,尚不能邁步。生活習慣每晚睡眠10?12小時，白天睡2?3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史一般健康狀況平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術史無外傷手術史。預防接種史生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，7個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父29歲，母28歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。家庭成員情況祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境經濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量體溫38.9°C(R)，脈搏140/min,呼吸38/min,血壓9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，體重8.0kg，身長74cm。，坐高42.5cm，頭圍45cm。胸圍44crn。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。淋巴結全身表淺淋巴結不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約2.0X2.0cm，平，毛發(fā)稀疏、細黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。耳部兩側耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢?？谇凰闹茌p度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動較左側稍淺。觸診：哭時語顫兩側略增強。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0.5cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1.5cm，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。聽診：心率140/min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2〉A2。腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2.5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣lcm。質均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩側睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊神經系統(tǒng)感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī)：Hbll0g/L,RBC4.0X1012/L,WBC12.0X109/L,N70％，L30％。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC2~3/HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。小結李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經口服紅霉素和對癥治療無效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39°C(R)脈搏140/min,呼吸38/min,精神差，輕度方顱，前由2.0X2.0cm，平，枕部壞形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率140/min,節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下2.5cm,脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質軟。WBC12.0X109/L,N70%,L30%。X光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。最后診斷(1991—12—7)支氣管肺炎,急性佝僂病,活動期初步診斷支氣管肺炎,急性佝僂病,活動期主訴停經41+5周,頭痛、頭暈2天,加重1小時?，F(xiàn)病史患者末次月經去年7月12日,于停經24周來院產前檢查,血壓16/9.3kPa；停經28周產前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12kPa,平時波動于16?18.7/10.7?12kPa，下肢水腫明顯。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫土。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失。停經4月左右有胎動感。停經5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8°C，自服感冒沖劑，3天治愈。停經后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。過去史平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運動系：無游走性關節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。外傷及手術史：無。中毒及藥物等過敏史：無個人史生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史。無煙酒嗜好。月經史137經量中等，色暗紅，無痛經史。末次月經1991-7-12，預產期1991-4-19。28?30婚產史27歲結婚，無流產、早產史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7°C，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結全身淺表淋巴結未觸及。頭部頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，無結節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2.0II2.52.0III4.03.0W6.5V8.5聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2〉A2,未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動3?4/min,胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經系四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產科情況腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm,臍下可見新鮮妊娠紋,有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min,音強、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。直腸指診宮頸30%消失，質軟，宮口未開，先露頭-2。骨盆外測量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結節(jié)間徑9cm，恥骨弓〉90°。檢驗及其他檢查小結患者女性，28歲，停經41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經正常。入院檢查血壓22.7/14.7kPa，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。初步診斷1.妊娠41二周，一胎0產，LOA待產2.妊娠高血壓綜合征，重度參考資料：中醫(yī)（中西醫(yī)結合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：. 單位：.郵政編碼：..常住地址：...入院時間：xx年4月13日10時病史采集時間：xx年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37°CP92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（一）。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節(jié)位置覺都正常。運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann（一），Babinski（一），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。實驗室檢查：血分析：WBC12.6xl0e9/L, GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。西醫(yī)診斷依據:病史：反復發(fā)熱、咳嗽5天。癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++),雙扁桃體11°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、輔助檢查：血分析：WBC12.6xl0e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實習醫(yī)師：住院醫(yī)師：中醫(yī)（中西醫(yī)結合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：. 單位：.郵政編碼：..常住地址：...入院時間：xx年4月13日10時病史采集時間：xx年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37°CP92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（一）。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音肝臟：肋下未