極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥診療指南

極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥診療指南概述極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥(verylongchainacyl-CoAdehydrogenasedeficiepcVLCADD)是由于編碼細(xì)胞線粒體內(nèi)脂肪酸0氧化中的關(guān)鍵酶極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶VLCAD的基因ACADVL突變所致的常染色體隱性遺傳病。病因和流行病學(xué)ACADVL基因位于17p13.1長(zhǎng)約5.4kb含20個(gè)外顯子，編碼655個(gè)氨基酸，已報(bào)道突變270種。極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶(VLCAD)為線粒體脂肪酸6氧化過(guò)程第1步的關(guān)鍵酶，催化含14一18個(gè)碳的不同長(zhǎng)度碳鏈的脂?；o酶A脫氫。其輔酶為黃素腺嘌吟二核苷酸，由黃素腺嘌吟二核苷酸接受脫氫產(chǎn)生的氫原子進(jìn)入線粒體呼吸鏈進(jìn)行氧化磷酸化產(chǎn)生ATP供能。VLCAD在肝臟、心肌、骨骼肌、皮膚成纖維細(xì)胞的線粒體中均有表達(dá)，可催化長(zhǎng)鏈酯酰輔酶A產(chǎn)生烯酯酰輔酶A,再在烯酯酰輔酶A水化酶、羥酯酰CoA脫氫酶、酮酯酰CoA硫解酶這三個(gè)酶的作用下共同完成長(zhǎng)鏈脂肪酸的氧化過(guò)程，每次長(zhǎng)鏈脂肪酸的6氧化過(guò)程生成1個(gè)乙酰輔酶A和2個(gè)碳原子的脂酰輔酶A。乙酰輔酶A可參與三羧酸循環(huán)進(jìn)行氧化磷酸化供能，也可在肝臟形成酮體，在運(yùn)動(dòng)、饑餓、應(yīng)激等情況下產(chǎn)生能量。VLCAD缺陷將導(dǎo)致體內(nèi)長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝障礙，長(zhǎng)鏈脂肪酸(主要為C14-C20酯酰輔酶A）不能氧化分解供能，同時(shí)蓄積在細(xì)胞內(nèi)對(duì)心肌、骨骼肌、肝臟等產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致一系列的臨床癥狀和體征。發(fā)病率在國(guó)外不同人種之間為1/100000-1/30000報(bào)道歐美國(guó)家的發(fā)病率約為1/85000國(guó)內(nèi)無(wú)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。臨床表現(xiàn)VLCADD的臨床表現(xiàn)具有明顯異質(zhì)性，根據(jù)起病年齡和臨床表現(xiàn)分為3個(gè)類(lèi)型。心肌病型是最常見(jiàn)的一種嚴(yán)重早發(fā)心臟和多臟器衰竭型，主要在新生兒和嬰兒早期發(fā)病。此匕型發(fā)病兇險(xiǎn)，患兒病死率高，表現(xiàn)為低血糖、瑞氏綜合征、新生兒猝死、肥厚型和擴(kuò)張型心肌病、心包積液、心律失常、肌無(wú)力、肝腫大和間歇性低血糖，肌酸激酶水平升高；心肌肥厚和心律失?？芍滤?。肝型較輕，為肝臟和低酮性低血糖型，嬰兒后期或兒童期發(fā)病，表現(xiàn)為肝大和肝功能異常，空腹耐力下降和急性低酮性低血糖，不伴心肌損害和心肌肥厚，但未經(jīng)及時(shí)診斷和治療也會(huì)有生命危險(xiǎn)。肌病型主要在青少年至成年期發(fā)病，為遲發(fā)型，癥狀輕，一般不伴有心肌疾病和低血糖。主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感染或饑餓后的橫紋肌溶解和肌紅蛋白尿，甚至可發(fā)生腎功能衰竭，可伴有肌無(wú)力、肌肉痛性痙攣或肌痛。輔助檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查患者常有低酮性低血糖，急性期可有代謝性酸中毒，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及乳酸脫氫酶升高，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。肌病型患者可有肌紅蛋白尿，尿常規(guī)異?；虬橛心I功能異常。串聯(lián)質(zhì)譜血酯酰肉堿譜分析VLCAD缺陷最主要的代謝產(chǎn)物包括C14:1、C14:2、C14和C12:1，其中以肉豆蔻烯?；鈮A（C14:1）升高最為明顯，因此將此項(xiàng)指標(biāo)作為診斷極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥最重要的代謝指標(biāo)。在代謝應(yīng)激期間（如禁食），C14:1>1mmol/L強(qiáng)烈提示VLCAD缺陷，>0.8mmol/L也可見(jiàn)于攜帶者及部分未攜帶ACADVL致病突變的健康人中。在非應(yīng)激期間或已經(jīng)進(jìn)食、靜脈葡萄糖輸注的患者及臨床表現(xiàn)較輕的患者中可能出現(xiàn)假陰性。尿氣相質(zhì)譜有機(jī)酸分析可發(fā)現(xiàn)二羧酸尿癥，可有己二酸、辛二酸、癸二酸、十二烷二酸等水平升高，但輕癥患者或伴有橫紋肌溶解患者可無(wú)二羧酸尿癥。病理檢查可見(jiàn)肝臟脂肪變性，心肌、骨骼肌脂質(zhì)沉積。酶學(xué)分析可對(duì)患者的皮膚成纖維細(xì)胞、外周血淋巴細(xì)胞、心肌和骨骼肌細(xì)胞或組織進(jìn)行VLCAD活性測(cè)定明確診斷?；蚍治鯝CADVL基因分析檢出2個(gè)等位基因致病突變是確診VLCADD的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷該病臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、生化檢測(cè)和基因檢測(cè)。對(duì)于有上述臨床表現(xiàn)的患者應(yīng)懷疑VLCADD。新生兒篩查(newbornscreenipgNBS):所有異常結(jié)果均應(yīng)行血酯酰肉堿譜分析和ACADVL基因檢測(cè)以確診。對(duì)于臨床懷疑VLCADD 的患者，均應(yīng)行血酯酰肉堿譜分析，發(fā)現(xiàn)C14:1>1mmol/L強(qiáng)烈提示VLCAD缺陷，進(jìn)一步行ACADVL基因分析檢出2個(gè)等位基因致病突變可確診。特殊生化檢測(cè)：對(duì)于只檢出1個(gè)ACADVL基因致病突變的患者可行培養(yǎng)成纖維細(xì)胞脂肪酸6-氧化分析、VLCAD 酶活性分析、VLCAD蛋白表達(dá)的免疫反應(yīng)抗原分析等特殊生化檢查以確診。鑒別診斷心肌病型VLCADD需和系統(tǒng)性原發(fā)性肉堿缺乏癥、肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶IICCPT11)缺乏、長(zhǎng)鏈3-羥基?；o酶A脫氫酶/三功能蛋白缺乏癥、肉堿?；鈮A移位酶缺乏癥、嚴(yán)重的多種?；?CoA脫氫酶缺乏癥相鑒別。VLCAD缺乏癥的肝型可能具有類(lèi)似中鏈酰基輔酶A脫氫酶(MCAD)缺陷的臨床特征，或與電子轉(zhuǎn)移蛋白(ETF)/ETF泛醌(輔酶Q)氧化還原酶缺陷相似，從而導(dǎo)致多種?；?CoA脫氫酶缺乏癥，但生化表型不同。間歇性橫紋肌溶解癥可以是McArdle病、CPT1缺乏癥的特征，一些原發(fā)性橫紋肌溶解癥、肌病也可見(jiàn)到橫紋肌溶解。鑒別有賴(lài)于肌肉活檢病理檢查、血氨基酸和酯酰肉堿譜分析、尿有機(jī)酸分析和基因分析等。治療VLCADD總的治療原則是避免空腹，給予高糖類(lèi)和低脂飲食，尤其是限制長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝入，補(bǔ)充中鏈甘油三酯（mediumchaintriglycerideMCT），對(duì)癥處理及預(yù)防和治療并發(fā)癥。避免空腹頻繁喂養(yǎng)可作為一種簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施，為機(jī)體提供足夠的熱量和能量，防止過(guò)多的脂肪動(dòng)員。新生兒期一般間隔3小時(shí)喂養(yǎng)一次；＜6個(gè)月嬰兒間隔4小時(shí)；6一12個(gè)月嬰兒夜間可間隔6一8小時(shí)；廠7歲的兒童白天間隔4小時(shí)，夜間可延長(zhǎng)至10小時(shí)喂養(yǎng)；而成年人一般間隔8小時(shí)（4一12小時(shí)）。可在夜間或緊張活動(dòng)時(shí)給予生玉米淀粉以加強(qiáng)對(duì)空腹的耐受，生玉米淀粉可持續(xù)釋放葡萄糖，減少低血糖發(fā)生和脂肪的分解動(dòng)員。合理飲食和MCT的使用飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)以糖類(lèi)為主，減少脂肪尤其是長(zhǎng)鏈脂肪酸攝入，但必須保證必需脂肪酸的攝入，同時(shí)要提供足夠的蛋白質(zhì)。一般健康嬰兒脂肪攝入占總熱量的40%一50%，學(xué)齡兒童占30%一35%。有癥狀的VLCADD患者脂肪攝入占總熱量的25%一30%,尤其注意限制長(zhǎng)鏈脂肪酸和補(bǔ)充MCT。心肌病型患兒，MCT比例應(yīng)占總脂肪攝入的90%，而長(zhǎng)鏈脂肪酸占10%。1歲內(nèi)患兒宜選用最富含MCT的配方奶（80%脂肪為MCT），這樣的飲食可逆轉(zhuǎn)心肌病型患者心肌的病理改變；1歲后患兒應(yīng)限制長(zhǎng)鏈脂肪酸攝入不超過(guò)總熱量10%,MCT提供總熱量的20%。肝型和肌病型l歲以內(nèi)患兒可選用富含MCT的配方奶(50%脂肪為MCT)或最富含MCT的配方奶；l歲以后推薦選擇有利于“心臟健康”飲食。一般脂肪中50%來(lái)自長(zhǎng)鏈脂肪酸，50%來(lái)自MCT。MCT的辛酸、癸酸等無(wú)糖異生作用，雖其中的甘油可異生為葡萄糖，但產(chǎn)生量少，不能滿足反復(fù)發(fā)作低血糖患者的需要。MCT可明顯改善脂肪酸氧化障礙中心肌和骨骼肌癥狀等；當(dāng)VLCADD 患者處于代謝紊亂時(shí)，補(bǔ)充MCT并不能阻止肝臟的損害，甚至補(bǔ)充過(guò)多MCT會(huì)加重線粒體的氧化應(yīng)激。左卡尼汀對(duì)于左卡尼汀補(bǔ)充治療脂肪酸0氧化障礙疾病一直存有爭(zhēng)議。在VLCADD 中，由于極長(zhǎng)鏈脂肪酸的6氧化通路受阻，而導(dǎo)致線粒體內(nèi)過(guò)多的長(zhǎng)鏈脂肪酸蓄積，這些脂肪酸則需與游離肉堿結(jié)合，形成?；鈮A轉(zhuǎn)運(yùn)出線粒體，這將造成血中游離肉堿的缺乏，故補(bǔ)充肉堿可以維持血中游離肉堿水平穩(wěn)定。一般給予50—100mg/(kg?d)。左卡尼汀配合飲食治療可以明顯緩解VLCADD患者的心功能異常。短期應(yīng)用可以促進(jìn)酮體生成和減少空腹低血糖的發(fā)生，但過(guò)多則促進(jìn)長(zhǎng)鏈?；鈮A的生成和蓄積，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用。Primassi等通過(guò)建立VLCADD小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充肉堿并不能阻止肌肉中游離肉堿降低，尤其在運(yùn)動(dòng)后，反而造成骨骼肌中大量?；鈮A蓄積和毒性作用。其他治療對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的患者可以靜脈注射葡萄糖以糾正低血糖癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)氧化物酶體增殖激活受體a的激活劑苯扎貝特(bezafibrat能提高VLCADD 細(xì)胞的脂肪酸氧化能力，并提高VLCADD 患者細(xì)胞中VLCADmRNA 及蛋白的表達(dá)量，通過(guò)上調(diào)基因表達(dá)來(lái)提高突變體蛋白的酶活性，同時(shí)苯扎貝特還能減少具有毒性作用的長(zhǎng)鏈?；鈮A的生成。文獻(xiàn)報(bào)道肌松劑丹曲洛林鈉鹽(dantrolenesodium)對(duì)伴有肌痛性痙攣、肌強(qiáng)直、橫紋肌溶解的成年VLCADD 患者具有良好的效果，主要機(jī)制是丹曲洛林鈉鹽能夠結(jié)合骨骼肌肌漿網(wǎng)的主要Ca2+釋放通道Ryandonine受體，限制Ca2+從肌質(zhì)網(wǎng)/肌漿網(wǎng)中釋放，并阻止細(xì)胞內(nèi)Ca2+持續(xù)升高及Ca2+升高引起的線粒體功能異常等；還可作用于神經(jīng)肌肉接頭使興奮-收縮耦聯(lián)中斷，以達(dá)到治療目的。遺傳咨詢極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥是常染色體隱性遺傳病，患者父母再次生育再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為25%。應(yīng)對(duì)所有患者及其家庭成員提供必要的遺傳咨詢，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷。診療流程（圖116-1）新生兒和嬰兒期發(fā)生的心臟受累和多臟器衰竭型新生兒和嬰兒期發(fā)生的心臟受累和多臟器衰竭型嬰兒后期或兒童期出現(xiàn)肝大、肝功能異常，低血糖青少年至成年期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感染或饑餓后的橫紋肌溶解和肌紅蛋白尿臨床懷疑VLCADD血酯酰肉堿譜分析其他疾病多種長(zhǎng)鏈?；鈮A水平升高C14;1基因診斷VLCADD圖116-1極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥診療流程參考文獻(xiàn)BaruteauJ,SachsP,E&,ouetal.Clinicalandbiologicalfeaturesatdiagnosisinmitochondriafattyacidbeta-oxidatiofefectsaFrenchpediatricstudyfrom187patients.Complementarydata.JInheritMetabDis,2014,37:137.曹金俊，邱文娟.極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥11例的臨床和ACADVL 基因突變譜分析.中華兒科雜志,2015.4,53(4)262-267.MerrittJL,NguyenT,DanielsJ,etal.Biochemicalcorrectionofverlong-chainacyl-CoAdehydrogenasedeficiencyfollowingadeno-associatedvirusgenetherapy.MolTher,2009,17:425.KeelerAM,ConlonT,Walterdutal.Long-termcorrectionofverylong-chainacyl-coAdehydrogenasedefi