手術(shù)室腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)護理教學(xué)查房

腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)護理教學(xué)查房查房目的：1.掌握腰椎間盤的發(fā)病機制。2.掌握常見的腰椎間盤突出的手術(shù)治療方式。3.掌握“腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。4.掌握“腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。5.掌握“腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)”的術(shù)中護理問題及護理措施。查房重點：1.腰椎間盤突出的發(fā)病機制。2.俯臥位患者的安全保護。3.腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。4.腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。5.腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的術(shù)中護理問題及護理措施。擬提出的問題：1.腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制是什么?2.腰椎間盤突出常見的治療方法有哪些?3.俯臥位患者應(yīng)如何進行眼部保護?護士長：各位同事，下午好！腰椎間盤突出癥是一種常見疾病，近些年其發(fā)病有逐漸年輕化的趨勢。手術(shù)治療此類疾病主要是通過切除病變的椎間盤等組織，潛行擴大神經(jīng)根管，解除對神經(jīng)根的機械性壓迫及炎性反應(yīng)，并通過植入椎弓根釘，從而達到增加腰椎穩(wěn)定性的目的。為進一步深化我們對該疾病的理解，提高手術(shù)護理質(zhì)量，今天我們就一例“腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)”患者的圍手術(shù)期護理進行護理教學(xué)查房。下面首先請洗手護士匯報病歷資料。巡回護士：匯報病歷資料。患者宋某，男性，59歲，診斷：腰椎間盤突出癥。主因2年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部及雙下肢疼痛、憋脹癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予口服藥物(具體不詳)治療，癥狀無明顯緩解，2年來癥狀逐漸加重，行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，為進一步治療來我院就診，于20XX年6月5日收入院。入院查體：T36℃，P80次1分，R18次1分，BP163/100mmHg，神清語利，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；全身皮膚黏膜無黃染，無破損；心率齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清。專科情況：蹣跚步態(tài)、間歇性跛行；脊柱、四肢無畸形，腰僵硬，活動受限；脊柱生理曲度存在，腰后部無明顯壓痛、無明顯放射痛；雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射未引出；右小腿外側(cè)皮膚感覺減退，右側(cè)直腿抬高試驗(-)，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(-)，雙側(cè)“4字”試驗(-)，雙下肢踝陣攣(-)，髕陣攣(-)，雙側(cè)Babinski’s征(-)，雙側(cè)Hoffmann’s征(-)。輔助檢查：MR提示：腰1-骶1椎間盤退變，腰3-骶1椎間盤突出，椎管變窄。施行手術(shù)：于20XX年6月7日在全麻下行腰椎后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。護士長：椎間盤突出癥又稱為腰椎間盤髓核突出癥，是最常見的腰部疾病，多發(fā)于腰椎，胸椎間盤突出者較少見。椎間盤突出癥多見于青壯年，自1934年Mixter和Barr報告以來，幾乎成為被研究最多的腰痛病之一。下面，我們先來復(fù)習(xí)一下腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)。護士A：椎間盤位于兩個椎體之間，自第2頸椎向下至第1骶椎共23個，其中從腰1到骶椎之間都存在有腰椎間盤。椎間盤由纖維環(huán)、髓核和透明軟骨板組成。上、下軟骨板緊貼在椎體上、下面；纖維環(huán)是圍繞在髓核周圍的纖維軟骨，韌性較大，是負(fù)重的主要部分；髓核呈膠質(zhì)狀，位于纖維環(huán)的中央偏后。椎間盤主要作用是緩沖外力對脊柱的震動，起著彈性墊的作用，同時增加脊柱的運動幅度。椎間盤在出生后繼續(xù)發(fā)育，大約20歲達頂峰，以后逐漸開始退行性變。椎間盤即使在不負(fù)重的情況下也要承受壓力，這是由于椎間韌帶和纖維環(huán)所施予的；在身體活動或負(fù)重時，椎間盤承受的壓力成倍增加。在椎間盤組織發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上，如果受到不平衡的應(yīng)力，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突出或破裂的纖維環(huán)突入椎管內(nèi)，就會產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。因突出物的位置不同，產(chǎn)生的臨床癥狀則也有所不同。護士B：腰椎間盤突出癥常見的臨床癥狀主要有腰腿痛、馬尾神經(jīng)受損癥狀和腰部活動受限等。1.腰腿痛這是腰椎間盤突出最常見的癥狀，一般先有腰痛，若干時間后產(chǎn)生腿痛，也有人在一次外傷時立刻產(chǎn)生腰痛及腿痛。疼痛一般較劇烈，影響生活或工作。下肢痛的性質(zhì)可為麻痛、刺痛、脹痛、燒灼痛，以麻痛多見。2.馬尾神經(jīng)受損癥狀主要表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛、大小便和性功能障礙及雙下肢根性痛。3.腰部活動受限腰肌有保護性痙攣，腰部僵硬，活動不便，上下起床和坐起均感困難。護士長：腰椎間盤突出癥主要有哪些治療方法?護士C：目前臨床上常見的腰椎間盤突出的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法。1.非手術(shù)治療絕對臥床休息、骨盆牽引等方法。主要適應(yīng)于年紀(jì)較輕，首次發(fā)作或急性發(fā)作的患者。2.手術(shù)治療主要適應(yīng)于經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效者；非手術(shù)治療雖有效，但發(fā)作頻繁影響生活及工作者；癥狀嚴(yán)重，患者難以忍受，止疼劑不能緩解者；出現(xiàn)鞍區(qū)感覺障礙，排尿困難者。護士D：當(dāng)前開展的手術(shù)治療方式主要有微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)兩大類術(shù)式。微創(chuàng)手術(shù)常見的有：經(jīng)皮化學(xué)溶核術(shù)(CN)、經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)(PMLD)、內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(PELD)、腹腔鏡腰椎間盤切除術(shù)(LLD)等。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、硬膜外粘連少及無損脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點，但此類手術(shù)的適應(yīng)證要求比較嚴(yán)格，單純性腰椎間盤突出癥者最為適合。傳統(tǒng)手術(shù)的目的在于摘除突出的髓核，消除對神經(jīng)根的壓力，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。腰椎間盤突出癥的外科治療以后路常用。主要的術(shù)式有部分椎板切除(即“開窗”)、半椎板切除、全椎板切除暴露，將髓核摘除。這三類手術(shù)均有其優(yōu)缺點，對脊柱的穩(wěn)定性影響少，但如果暴露的范圍過小，則難以徹底切除突出物；此外，腰椎后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)也是臨床上很常見的術(shù)式，該術(shù)式可以彌補傳統(tǒng)術(shù)式存在的脊柱不穩(wěn)定和減壓不充分。椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)充分發(fā)揮了脊柱中柱及后柱穩(wěn)定性的要求，大大改善了因脊柱不穩(wěn)定而引起的一系列臨床癥狀。護士長：好的。以上我們對腰椎間盤突出癥的基本理論知識進行了回顧，下面我們就針對此例患者的手術(shù)配合和護理進行討論分析。請巡回護士報告一下術(shù)前訪視的情況。巡回護士：術(shù)前一日下午我們到病房對患者進行了訪視?；颊咭话闱闆r尚好，但對疾病知識和即將進行的手術(shù)了解較少，對手術(shù)后效果期待值較高，對術(shù)中是否疼痛感到擔(dān)憂。我們向其進行了針對性知識宣教，并向其介紹手術(shù)及麻醉的大致流程，詳細(xì)交代術(shù)前注意事項如衛(wèi)生清潔、術(shù)前飲食禁忌及禁食水時間、進入手術(shù)室的衣著要求等，請其保證充分休息，切勿擔(dān)心，術(shù)中我們將會一直陪伴著他。通過對患者全面的評估，我們提出以下幾項護理問題及采取的護理措施：1.緊張焦慮應(yīng)理解患者的感受，耐心與溝通交流，使患者能夠敞開心扉，表達自己的真實感受；應(yīng)注意對其多加安慰，以緩解其緊張焦慮的心情；注意保持安靜，避免大聲喧嘩，操作時動作宜輕，盡量減輕設(shè)備發(fā)出的噪聲，也可利用手術(shù)間背景音樂，為患者創(chuàng)造適合個體輕松的環(huán)境，以利于患者放松身體；注意尊重患者，進行各項操作前應(yīng)向患者進行解釋，有創(chuàng)操作應(yīng)盡可能在麻醉起效后進行，以減輕患者疼痛及不適；操作中注意觀察患者反應(yīng)，詢問其有無不適，當(dāng)患者緊張較為嚴(yán)重時，應(yīng)盡可能守護在患者身旁，給予其必要的心理支持，幫助其分散注意力，以緩解不安與緊張。2.有受傷的危險，有手術(shù)體位不當(dāng)引起呼吸、循環(huán)功能受限及皮膚或肢體等部位損傷的可能滿意的俯臥式手術(shù)體位是保證手術(shù)順利進行的重要前提。麻醉成功后，將患者俯臥于U形硅膠墊上，根據(jù)手術(shù)要求和患者體型調(diào)節(jié)體位墊，使胸腹部懸空，以確保呼吸和循環(huán)功能正常；頭部墊頭圈或硅膠凝墊，注意眼睛保護，避免受壓；妥善固定氣管插管，避免管路打折或脫出；雙臂呈自然彎曲伸向頭側(cè)，肘部用軟墊襯墊，避免臂叢神經(jīng)損傷和肘部皮膚壓傷；膝關(guān)節(jié)屈曲15°~30°，下墊減壓軟墊；足背部墊海綿墊，使踝部自然下垂，避免腳趾受壓，在患者下肢及足部遮蓋中單以保暖。在擺放俯臥位時，應(yīng)當(dāng)特別注意所有參與人員須分工明確，動作須協(xié)調(diào)一致，以確?；颊甙踩瑖?yán)防發(fā)生墜床或受傷。如：由麻醉師站于患者頭部，負(fù)責(zé)保護氣管插管并觀察患者情況，另外2人負(fù)責(zé)托住臀部、肩部和下肢，先把患者擺放成側(cè)臥位，之后頭、頸、軀干保持在同一水平線上輕輕翻轉(zhuǎn)至俯臥位，在體位架上妥善安放，防止因扭曲造成脊髓和神經(jīng)受損；應(yīng)注意患者的上肢要平舉放在頭上，不可過伸或強制牽拉，避免損傷神經(jīng)；輸液側(cè)的肢體應(yīng)向上，防止液體管路脫落；注意檢查女性患者的胸部、男性患者的外生殖器等部位，以免受壓導(dǎo)致?lián)p傷。3.潛在性皮膚完整性受損，有電灼傷的可能患者進入手術(shù)室前應(yīng)取下假牙及金屬首飾，體位擺好后，在下肢肌肉豐滿處粘貼電刀負(fù)極板，避免負(fù)極板受壓或潮濕；避免患者的肢體與頭架、托盤等金屬物品接觸；若患者有體內(nèi)植入物則應(yīng)盡量使用雙極電凝，以防止電灼傷。術(shù)中，應(yīng)注意將電刀手柄妥善放置，避免因意外觸及電刀手柄按鈕而造成的意外灼傷。4.有感染的可能術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；手術(shù)器械、植入物及相關(guān)器械應(yīng)選擇壓力蒸汽滅菌，器械包的大小及重量規(guī)格應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放，使用時必須認(rèn)真檢查滅菌是否合格，特別注意植入物及相關(guān)器械，禁止使用各種快速滅菌設(shè)備進行滅菌；術(shù)中使用C型(或G型)臂X光機透視時，應(yīng)使用無菌C型(或G型)套，并用無菌紗布遮蓋切口，防止球管在定位移動過程中污染術(shù)野；應(yīng)加強手術(shù)間內(nèi)環(huán)境的控制與管理，注意限制手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量，保持室內(nèi)環(huán)境整潔，保障室內(nèi)空氣的潔凈度；并根據(jù)要求合理應(yīng)用抗生素。護士長：針對以上護理問題及護理措施，哪位老師還可以再完善一下?護士E：在擺放俯臥位時，需特別注意患者眼睛的保護，嚴(yán)防眼部受壓而導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷或失明?？墒褂脠A頭圈或馬蹄形頭托固定頭部，將眼部放入頭圈中央，以顴骨和前額為主要受力點，并注意調(diào)整面部皮膚和頭托(圈)的接觸部分，保證受力均衡，并在兩側(cè)顴骨和前額受力點處加墊棉墊，以防發(fā)生頭面部皮膚壓傷；為防止因眼睛無法閉合或閉合不全造成的角膜損傷或眼睛干澀，可使用眼貼膜將雙眼瞼閉合；此外，術(shù)中還需加強巡視，注意檢查眼睛、顴骨及前額等部位受壓情況，定時調(diào)整受力點，以改善局部血液循環(huán)，防止發(fā)生壓瘡。護士長：你的提醒非常好，這些對于保證患者安全很重要，一定要引起大家重視。以上我們對腰椎間盤突出后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)知識和護理方面的問題進行了講解和討論，接下來我們請洗手護士和巡回護士分別匯報手術(shù)的配合。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：腰椎間盤手術(shù)器械包，敷料包，手術(shù)衣，持物鉗，手套，顯影紗布，顯影棉片，骨臘，吸收性明膠海綿，電刀筆，雙極電凝，吸引器頭(粗細(xì)各1)，2-0、0、1號絲線，縫合針，手術(shù)貼膜，沖洗器或50ml注射器，引流管，無菌X線機球形臂套。2.特殊手術(shù)器械：椎弓根釘及相關(guān)植入工具，椎間融合器及相關(guān)手術(shù)工具。3.特殊儀器設(shè)備：C型臂X光機自體血回輸設(shè)備(有條件的醫(yī)院可準(zhǔn)備全碳專用手術(shù)床)。4.特殊體位用具：俯臥位U形體位墊，頭。二、麻醉方式全麻氣管插管。三、手術(shù)體位俯臥位。四、手術(shù)步驟1.洗手護士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士共同清點手術(shù)器械、紗布、棉片、縫針等用物，特別注意檢查棉片及手術(shù)器械的小螺絲是否完整；認(rèn)真清點椎弓根釘?shù)忍厥馄餍蛋奈锲窋?shù)量，并準(zhǔn)確記錄在手術(shù)物品清點記錄單上。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：以腰4、5棘突為中心，上至肩胛下緣，下至臀裂上緣，兩側(cè)至腋后線，注意避免消毒液流入會陰，粘貼手術(shù)貼膜。3.手術(shù)開始前三方核查。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士一起對患者手術(shù)信息進行核查確認(rèn)。4.探查。腰背部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背部筋膜，遞骨膜剝離器剝離椎旁肌，暴露L?、Ls、S，的棘突、椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，遞后顱窩拉鉤或單勾牽開器撐開并顯露L?-s、Ls～S?間隙。5.定位。在L?、Ls、S?椎弓根處輕打入定位針，經(jīng)C型(或G型)X線透視，確認(rèn)定位針位置，必要時對定位針加以調(diào)整。6.椎弓根釘植入。拔出定位針，在椎弓根處植入椎弓根釘，同上法在L?、L?、S?處共植入6枚椎弓根釘，經(jīng)C型(或G型)X線透視確認(rèn)內(nèi)固定定位良好。7.減壓。用咬骨鉗及椎板咬骨鉗咬除L?、Ls之黃韌帶、棘突、椎板、雙側(cè)關(guān)節(jié)突，將取下的骨組織去除附著其上的軟組織，剪成“火柴棍”樣，用濕紗布包裹備用；繼續(xù)探查L?~s、Ls～S?椎間盤，以神經(jīng)剝離子分離L?、Ls、S?雙側(cè)神經(jīng)根，遞濕棉片保護；用11號刀片切開L-s、Ls～S，纖維環(huán)，遞髓核鉗取出病變椎間盤，用刮匙及絞刀刮除終板，并潛行擴大神經(jīng)根管。8.植骨。以沖洗球或50ml注射器抽取生理鹽水沖洗椎間隙，清點棉片，防止遺留體內(nèi)；在L?s、Lg-S，椎間隙植入處理好的自體骨碎塊及椎間融合器(Cage)，安裝連接棒，擰緊，斷去椎弓根釘多余的尾帽，并清點清楚，防止遺留在切口內(nèi)。9.放置引流，關(guān)閉切口。用生理鹽水徹底沖洗傷口，放置引流管并固定。清點所有手術(shù)器械、紗布、棉片等用物準(zhǔn)確無誤，用1號及2-0絲線逐層縫合腰背部筋膜、皮下組織、皮膚。10.再次清點器械和用物無誤后，按照要求進行分類處理。巡回護士：巡回護士配合。1.手術(shù)間準(zhǔn)備。提前30分鐘開啟手術(shù)間凈化空調(diào)，設(shè)定室內(nèi)溫度25℃，濕度50%～60%；檢查并調(diào)試各種儀器設(shè)備，保證功能正常；根據(jù)手術(shù)需要，補充各種一次性耗材及體位用物；落實植入物及各種手術(shù)器械確保供應(yīng)到位。2.迎接患者入室。認(rèn)真核對患者各項信息，檢查手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備是否符合要求，全身皮膚有無異常，清點所帶各種物品后，將患者接入手術(shù)間。3.入室后心理干預(yù)。親切問候患者，了解其休息是否安好，詢問其有無特殊不適，認(rèn)真傾聽患者的訴說，對其進行安慰勸導(dǎo)，以減少其陌生無助感覺，緩解其緊張情緒，并為其蓋好棉被保暖，囑其放松身心，積極配合手術(shù)。4.麻醉前三方核查。與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師一起核對患者信息。5.協(xié)助麻醉。協(xié)助患者躺臥舒適，安置好平車床檔以防墜床；向患者解釋，在上肢建立液路并妥善固定；協(xié)助麻醉醫(yī)師進行插管全麻，注意保護患者，觀察患者生命體征變化，保證患者安全；麻醉成功后，為患者進行導(dǎo)尿并留置尿管，妥善固定并保持開放。6.安置手術(shù)俯臥位。手術(shù)床上擺好U形體位墊，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生分工協(xié)作，采用“四人搬運法”將患者由平車轉(zhuǎn)運并俯臥手術(shù)床上；麻醉師負(fù)責(zé)保護頭頸部、氣管插管及觀察患者情況；巡回護士負(fù)責(zé)調(diào)整體位墊，整理輸液管路、尿管及各種管線，注意關(guān)閉尿管開關(guān)，以防尿液倒流；由2名醫(yī)生負(fù)責(zé)托住肩部、臀部和下肢，協(xié)調(diào)一致將患者妥善安放與體位墊上，使患者胸腹部懸空，頭部墊以頭圈，將眼部放入頭圈中央，雙上肢自然伸向頭側(cè)，膝部及足背下墊軟墊，并用約束帶適當(dāng)固定；認(rèn)真檢查患者會陰部是否受壓，并在臀部粘貼透明貼膜，防止消毒時消毒液流至?xí)幉吭斐蓵幉孔苽?；妥善安置輸液管路及尿管防止受壓或扭曲，檢查尿管開關(guān)是否為開啟狀態(tài)，并避免將尿管的開關(guān)放置在患者腿下，以防略傷；并對患者上下肢進行遮蓋保暖。將電刀負(fù)極板，妥善粘貼于患者大腿后側(cè)，將導(dǎo)線固定于床單上以防脫落；抻平床單，再次全面檢查患者全身皮膚襯墊情況及有無與金屬物品接觸，以防發(fā)生壓傷或旁路電灼傷。7.協(xié)助術(shù)者消毒鋪單，與洗手護士共同清點手術(shù)器械及用物，調(diào)節(jié)燈光，連接電刀、中心吸引等設(shè)備。8.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同再次核查確認(rèn)患者手術(shù)信息。9.做好術(shù)中物品供應(yīng)。手術(shù)開始后，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)節(jié)電刀功率，及時供應(yīng)各種用物。10.協(xié)助技師進行X光定位。協(xié)助技師提前將C臂X光機套好無菌保護套；在技師X光定位過程中，要對其操作進行嚴(yán)格監(jiān)督，防止污染手術(shù)無菌區(qū)。11.安裝自體血回輸裝置。安裝前應(yīng)認(rèn)真檢查專用一次性耗材的質(zhì)量及效期，嚴(yán)格進行無菌操作，將各管路、接口端及清洗液安裝到位。12.術(shù)中觀察。術(shù)中密切觀察患者各項生命體征；做好靜脈液路管理；隨時關(guān)注手術(shù)進程，觀察術(shù)野出血情況，血液回收后須及時進行清洗過濾回輸給患者，并記錄回輸血量；注意觀察尿量及尿性狀；定時檢查患者受壓部位如眼部、足趾