對間質(zhì)性肺炎的新認識課件

對特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的新認識

—從分類的變化看問題和困難濟南軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉書盈特發(fā)性間質(zhì)性肺炎〔IIPs〕分類的演變ATS和ERS共同制定的分類（七類）——首次系統(tǒng)規(guī)范2002年ATS和ERS共同修訂的分類（三大類+五大臨床分類）2013年IPF急性加重的專家共識2007特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎的專家共識2008IPF的診治指南20112002年前分類2002年分類主要解決的問題概念I(lǐng)IPs是一組“不明原因〞的間質(zhì)性(interstitial)或彌漫性的肺實質(zhì)性〔parenchymal〕疾病許多共同特點相互差異足以分為不同的疾病慢性炎癥纖維化AmJRespirCritCareMed，2002，165：277-304．2002年ATS和ERS共同制定的分類尋常型間質(zhì)性肺炎[UIP，對應(yīng)的臨床診斷為特發(fā)性肺纖維化(IPF)]非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)隱源性機化性肺炎(COP)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)呼吸性細支氣管炎并間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)組織學和臨床分類對照2002版未能明確的問題IPF:AreasofUncertainty具有非典型CT特征的UIP患者是否具有不同的臨床特征和病程？IPF確切的臨床病程和治療有待明確；IPF的纖維化是肺癌除吸煙以外的另一個易感因素嗎？UIP發(fā)病機制需要明確；需要尋找組織學預后因素；IPF急性加重的特征和原因；病理學家解釋的差異問題；IPF的UIP臨床特征和預后與原因如膠原血管病的區(qū)別？NSIP:AreasofUncertaintyNSIP發(fā)病率情況如何？臨床能否可靠地與其他IIP類型區(qū)別；鑒于病理學〔細胞性和纖維化〕對治療反響和預后的不同，是否有必要進一步分亞類？如何解釋影像學不同的類型。COP:AreasofUncertaintyCOP的發(fā)病率?TBLB在COP診斷的作用怎樣?COP復發(fā)率?復發(fā)影響長期結(jié)果嗎?治療時間長短影響病程和復發(fā)率嗎?疾病可以自行改善或痊愈嗎?原發(fā)性COP與繼發(fā)性COP有區(qū)別嗎?為什么此病的纖維化進程能緩解而UIP的成纖維化灶會進展至晚期纖維化?AIP:AreasofUncertaintyAIP發(fā)病率?AIP與其他類型ALI的?糖皮質(zhì)激素能否改變自然病程肺損傷和纖維化的機制是什么?AIP持續(xù)/進展或復發(fā)的機制是什么?AIP在其他類型間質(zhì)性肺炎的急性加重起什么樣的作用?RB-ILD:AreasofUncertaintyRB-ILD可開展成DIP?除吸煙外，RB-ILD還有其他原因嗎?DIP:AreasofUncertaintyDIP的發(fā)病率?DIP與NSIP纖維化型的關(guān)系?DIP與UIP的關(guān)系?RB-ILD/DIP與Langerhans組織細胞病的關(guān)系?被動吸煙在RB-ILD/DIP發(fā)病的作用?無煙草接觸發(fā)病嗎?糖皮質(zhì)激素改變病程嗎?遺傳因素影響發(fā)病易感性嗎?遺傳因素改變疾病的表現(xiàn)嗎?肺損傷和纖維化的機制是什么?導致疾病持續(xù)和復發(fā)的機制是什么?LIP:AreasofUncertaintyLIP發(fā)病率？LIP特發(fā)性病例常見嗎?LIP與淋巴瘤的關(guān)系?LIP惡性可能有多大?假性淋巴瘤與LIP的關(guān)系?LIP與濾泡性支氣管炎/細支氣管炎〔肺淋巴樣過度增生〕、結(jié)節(jié)性肺淋巴樣過度增生、血管免疫母細胞性淋巴腺病、Castelman病的關(guān)系?糖皮質(zhì)激素改變病程嗎?遺傳因素影響疾病易感性嗎?不能分類的間質(zhì)性肺炎臨床資料缺乏影像學資料缺乏活檢標本缺乏或缺乏以診斷〔如標本小或質(zhì)量差〕臨床、影像、病理存在較大差距前期治療導致影像及病理改變組織學不同經(jīng)對照臨床和影像學未能解決不同肺葉組織學不同同一肺葉或組織標本存在多種病理類型IPF無開胸肺活檢的診斷標準Intheimmunocompetentadult,thepresenceofallofthemajordiagnosticcriteriaaswellasatleastthreeofthefourminorcriteriaincreasesthelikelihoodofacorrectclinicaldiagnosisofIPF.2002版存在的問題病理檢查在臨床難以實現(xiàn)大多需要開胸或胸腔鏡下多肺葉活檢；經(jīng)皮肺活檢不適應(yīng)于大局部類型，除DAD/AIP和局部COP患者某些外科肺活檢患者的病理不能歸入上述7個病理類型發(fā)現(xiàn)一些新的病理類型2007年IPF急性加重專家共識建議IPF急性加重的定義IPF患者臨床上不明原因的急性、明顯惡化建議診斷標準2007年IPF急性加重診斷標準suspectedacuteexacerbationsofIPFIPF不明原因臨床惡化，由于資料缺失不能滿足診斷標者，包括以下情況：病程超過30天單側(cè)磨玻璃樣陰影沒有進行支氣管內(nèi)抽吸或BAL檢查，不能排除感染。2007年IPF急性加重專家共識進步明確IPF急性加重的定義提出診斷標準初步總結(jié)了發(fā)病率和死亡率2年發(fā)病率9.6%，死亡率達78%〔147例回憶性研究〕可能的危險因素與肺功能損傷程度無關(guān)與年齡、吸煙無關(guān)男性多見外科肺活檢可能是危險因素病因仍然不清，推測可能：原發(fā)性、特發(fā)性急性肺損傷隱匿性因素，如病毒感染、胃內(nèi)容物吸入等急性的、直接的肺應(yīng)激2021年非特異性間質(zhì)性肺炎專家共識多學科專家共識認為iNSIP為區(qū)別于其他IIP的疾病，并總結(jié)了其臨床、HRCT和病理特征命名為iNSIP以區(qū)分于其他疾病導致的NSIP，改善了原分類〔NSIP〕成為“wastebasket〞的問題大局部患者預后好，5年生存率不低于18%，細胞型好于纖維化型，但尚缺乏足夠的依據(jù)iNSIP專家共識需要進一步解決的問題進一步依據(jù)iNSIP臨床、HRCT和病理特征與原因?qū)е碌腘SIP的區(qū)別明確其發(fā)病率明確是否與性別和種族有關(guān)明確其是否為自身免疫性疾病明確與膠原血管病的不同特征分子及遺傳學研究探討最正確治療2021年IPF指南由共識到指南廢除了2002版診斷標準，制定新的標準：排除其他ILD〔如家庭或職業(yè)環(huán)境暴露相關(guān)ILD，結(jié)締組織疾病相關(guān)ILD和藥物毒性相關(guān)ILD〕HRCT表現(xiàn)為UIP型者，不建議行外科肺活檢HRCT表現(xiàn)不典型者需接受外科肺活檢簡化了診斷程序提出支氣管肺活檢〔TBLB〕和支氣管肺泡灌洗〔BAL〕細胞分析對診斷幫助不大，不推薦作為IPF患者的常規(guī)檢查，建議大局部患者行結(jié)締組織病血清學檢測2021年IPF指南HRCT診斷分級標準2021年IPF指南病理診斷分級標準2021年IPF指南病理診斷分級標準2021年ATS和ERS制定的分類主要的IIP(2％～20％是家族性的，80％以上是散發(fā)性的)慢性致纖維化性間質(zhì)性肺炎(包括IPF、iNSIP)吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺炎(包括RB—ILD、DIP)急性／亞急性間質(zhì)性肺炎(包括COP、AIP)少見的IIP特發(fā)性淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(iLIP)特發(fā)性胸膜肺彈性纖維組織增生癥(PPFE)未能分類的IIP(約占10％～30％)臨床、影像、病理學資料不全，缺乏以確定類型臨床、影像、病理存在明顯不一致的情況2021年分類主要的IIPCRP診斷2021年ATS和ERS制定的臨床分類新分類方案與2002年IIP專家共識的區(qū)別重申特發(fā)性NSIP(iNSIP)是一種獨立的IIP類型；更多吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病的信息，如肺氣腫合并肺纖維化(CEPF)；認為IPF的自然病程多種多樣，可以表現(xiàn)為長期穩(wěn)定、緩慢進展或快速進展，且病程中可出現(xiàn)急性加重；對慢性間質(zhì)性肺疾病的“急性加重〞有了較明確的定義和描述；明確提出局部IIP患者的病理表現(xiàn)難以歸入現(xiàn)有的IIP類型(不能分類的原因主要是病理表現(xiàn)為混合類型)；提出了IIP的臨床分類，尤其是對于沒有肺組織病理支持和胸部高分辨率CT不符合某一典型的IIP影像學表現(xiàn)時；提出了一種新的IIP類型——特發(fā)性胸膜肺彈性纖維增生癥〔PPFE〕；某些分子生物學標志物和基因?qū)W研究結(jié)果可能對IIP的分類和診斷有一定作用。新分類方案的問題未對2002年專家共識做根本性的調(diào)整，僅僅作為補充；將混合型的肺纖維化合并肺氣腫〔CPFE〕也稱為吸煙相關(guān)性，但具體要由MDD確定；未能分類的IIP一類是對上一版的明確化，但可能是又一個“wastebasket〞；臨床分類有利于臨床分組治療和觀察；分子生物學和基因檢查可能為未來帶來希望。IIP的治療問題分類中并沒有涉及到治療問題，除IPF外，大局部IIP糖皮質(zhì)激素或加免疫抑制劑治療有效；IPF治療由“八仙過海，不顯神通〞到“循證治療，失望之境〞；2021版IPF的循證治療推薦IIP的治療藥物再評價乙酰半胱氨酸IPF治療不推薦但可選的單用或聯(lián)合需要長期再評價吡非尼酮IPF不推薦但可選的正在復活I(lǐng)IP的治療其他藥