肺部疾病的外科治療7月課件

肺部疾病的外科治療賴政洪贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科第一節(jié)肺大皰第19章肺部疾病一、概述肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)，繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，且大皰與周邊呈氣腫樣改變的肺組織常界限不清；也有一些病因不清的特發(fā)性肺大皰，多見于年輕人。肺大皰以位于肺尖部及肺上葉邊緣多見，依據(jù)其的形態(tài)及與正常肺組織的關(guān)系，常將其分為三型。第19章肺部疾?、裥停赫追未蟀?。突出于肺外表，并有一狹窄的蒂部與肺實(shí)質(zhì)相連。常單發(fā)，也可見多個(gè)大泡呈簇狀集中構(gòu)成。常見于肺上葉，壁薄，易破裂形成自發(fā)性氣胸。Ⅱ型：寬基底表淺肺大皰。位于肺實(shí)質(zhì)表層，在臟層胸膜與肺組織之間。肺大泡腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，可見于任何肺葉。Ⅲ型：寬基底深部肺大皰。結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍為肺組織，肺大泡可伸展至肺門，可見于任何肺葉。第19章肺部疾病二、臨床表現(xiàn)患者的病癥與大泡數(shù)目、大小、是否伴有根底肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大皰可無(wú)任何病癥。體積大或多發(fā)性肺大皰可產(chǎn)生不同程度的胸悶、氣短等病癥。少數(shù)肺大泡患者有咯血和胸痛等病癥。第19章肺部疾病自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax)：是肺大皰最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。自發(fā)性血?dú)庑?spontaneoushemopneumothorax)：少數(shù)肺大皰患者可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血?dú)庑?，一般緣于氣胸發(fā)生時(shí)胸膜腔粘連帶撕裂，其中的小血管斷裂所致。繼發(fā)感染：肺大皰繼發(fā)感染時(shí)大泡腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失，或形成液氣平?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱，原有的喘憋病癥加重。三、并發(fā)癥第19章肺部疾病四、影像學(xué)檢查X線平片表現(xiàn)為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影。大的肺大皰周圍可有因受壓而膨脹不好的肺組織。胸部CT檢查可進(jìn)一步明確大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有其它肺部疾患，特發(fā)性肺大皰的大皰多在肺尖，可行肺尖部的薄層掃描。第19章肺部疾病肺大皰與氣胸鑒別:兩者胸片均顯示局部肺野透亮度增高，但氣胸透亮度更高，局部完全無(wú)肺紋理，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大泡相反。另外，氣胸常為突發(fā)起病，病情變化快，而肺大皰病情開展較慢，胸部CT能有效的鑒別。第19章肺部疾病注意巨大肺大皰有時(shí)與包裹性氣胸胸部CT也很難鑒別，這時(shí)做胸穿應(yīng)慎重，以免穿破肺大皰，造成醫(yī)院源性氣胸，甚至張力性氣胸。那如果病人高度呼吸困難，我們?cè)撛趺崔k？第19章肺部疾病五、治療第19章肺部疾病第19章肺部疾病五、治療第19章肺部疾病第19章肺部疾病第19章肺部疾病補(bǔ)充第19章肺部疾病第二節(jié)肺部感染性疾病的外科治療第19章肺部疾病支氣管擴(kuò)張癥的外科治療第19章肺部疾病支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)：支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞；支氣管擴(kuò)張常累及3～4級(jí)支氣管支；好發(fā)部位：雙肺下葉、舌葉、中葉；根據(jù)擴(kuò)張的形態(tài)通常分為柱狀、囊狀和混合型三型；一、概述第19章肺部疾病二、病因支氣管-肺組織感染和阻塞：兩種互為因果的因素在支氣管擴(kuò)張的形成與開展中起到重要作用。支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素。機(jī)體免疫功能失調(diào)。青壯年發(fā)病主要繼發(fā)于感染，如幼兒時(shí)期的百日咳、支氣管肺炎等。兒童發(fā)病主要是繼發(fā)于先天畸形。第19章肺部疾病三、臨床表現(xiàn)——病癥主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染痰量較多，呈黃綠色膿性黏液，甚至有惡臭；咳嗽與體位改變有關(guān)，尤其是清晨起床時(shí)可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰，這可能是由于擴(kuò)張支氣管內(nèi)積存的膿液引流人近端氣道，引起刺激所致；50%~70%的患者有程度不等的咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致；慢性感染中毒病癥：如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或杵狀指(趾)。第19章肺部疾病四、影像學(xué)檢查胸部X線：早期輕度支氣管擴(kuò)張可無(wú)明顯異常，隨著病情開展可出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)格、蜂窩狀改變。胸部CT：為局限性炎癥浸潤(rùn)，肺容積減小，支氣管遠(yuǎn)端呈現(xiàn)柱狀或囊狀擴(kuò)張。目前高分辨CT薄層掃描對(duì)支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的敏感性與特異性均很高，三維重建圖像可以精確顯示病變范圍與程度，已經(jīng)代替了之前的支氣管碘油造影檢查成為目前支氣管擴(kuò)張最重要的檢查手段。第19章肺部疾病第19章肺部疾病五、治療第19章肺部疾病〔一〕外科治療-適應(yīng)癥第19章肺部疾病〔二〕外科治療-禁忌癥第19章肺部疾病第19章肺部疾病第19章肺部疾病第19章肺部疾病第19章肺部疾病〔五〕外科治療效果第19章肺部疾病〔六〕典型病例第19章肺部疾病胸部CT：雙肺小葉中心結(jié)節(jié)增多，右肺中葉、右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段、左肺下葉可見多發(fā)增厚擴(kuò)張的支氣管，左肺下葉支氣管聚集成簇狀小囊腔，其中可見小氣液平面。氣管及主要支氣管通暢。氣管隆突下方可見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)未見積液征。第19章肺部疾病治療第19章肺部疾病侵襲性肺部真菌感染的外科治療第19章肺部疾病一、定義侵襲性肺部真菌感染(Invasivepulmonaryfungalinfection,IPFI)是指由真菌引起的支氣管肺部感染,即真菌對(duì)氣管、支氣管和肺部的侵犯，引起氣道粘膜炎癥和肺部炎性肉芽腫，嚴(yán)重者引起壞死性肺炎?！膊话ㄕ婢纳瓦^敏所致的支氣管肺部改變〕肺霉菌球第19章肺部疾病二、病因及分類致病性真菌：主要引起外源性感染，可侵襲免疫功能正常的宿主。包括組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子絲菌等。條件致病性真菌：多為內(nèi)源性感染，宿主免疫功能降低時(shí)感染。包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌和毛霉菌等。臨床上常見的IPFI多為條件致病性真菌感染，患者多有明顯根底疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺結(jié)核、惡性腫瘤、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植、糖尿病、以及入住重癥監(jiān)護(hù)病房等。第19章肺部疾病三、治療第19章肺部疾病四、IPFI外科治療適應(yīng)證第19章肺部疾病第19章肺部疾病女性，58歲，間斷咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1個(gè)半月，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1個(gè)月。既往支氣管擴(kuò)張癥病史30年。查體：雙下肺可聞及少許干濕羅音。輔助檢查：胸部CT示雙肺下葉可見支氣管呈囊狀、柱狀擴(kuò)張。左肺下葉背段降主動(dòng)脈前方可見一薄壁囊腔，大小約為23×14mm，腔內(nèi)見一結(jié)節(jié)，未見明顯強(qiáng)化。影像學(xué)診斷考慮肺部曲菌感染可能性大〔圖1，2〕。痰細(xì)菌學(xué)及真菌檢查：陰性。六、典型病例——肺曲霉菌感染第19章肺部疾病圖1圖2圖1胸部CT〔肺窗〕：左肺下葉背段降主動(dòng)脈前方可見一薄壁囊腔，腔內(nèi)可見一結(jié)節(jié)。圖2胸部CT〔縱隔窗〕：結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描后未見明顯強(qiáng)化。第19章肺部疾病治療經(jīng)過第19章肺部疾病圖3切除標(biāo)本照片：大小約2.5×1.5×1.5cm囊實(shí)性腫物，其內(nèi)較多壞死組織病理診斷：送檢肺組織內(nèi)可見囊壁樣成分，被覆假纖毛柱狀上皮及鱗狀上皮，伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其中可見少量霉菌，符合肺曲霉菌感染。

第19章肺部疾病

肺結(jié)核的外科治療第19章肺部疾病肺結(jié)核的外科治療第19章肺部疾病肺結(jié)核的外科治療第19章肺部疾病第19章肺部疾病第三節(jié)肺和支氣管腫瘤

第19章肺部疾病肺癌的外科治療第19章肺部疾病二、肺癌的病理分型按起源部位分為中央型肺癌〔靠近中央，肺段支氣管以上〕和周圍型肺癌〔靠近周圍，肺段支氣管以下〕；按組織細(xì)胞學(xué)分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，臨床上將小細(xì)胞肺癌以外的肺癌統(tǒng)稱為非小細(xì)胞肺癌。肺癌病理學(xué)分類采用世界衛(wèi)生組織〔WHO〕的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，按細(xì)胞類型分為九種，常見的肺癌有四種。第19章肺部疾病二、肺癌的病理分型

〔1〕鱗狀細(xì)胞癌：與吸煙密切，男性占多數(shù)。常為中心型肺癌?！?〕腺癌：近年來(lái)發(fā)病率上升明顯，已超越鱗癌成為最常見的肺癌。發(fā)病年齡普遍低于鱗癌和小細(xì)胞肺癌，多為周圍型?！?〕小細(xì)胞癌：與吸煙密切。老年男性、中心型多見，很早可出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差?！?〕大細(xì)胞癌：相對(duì)少見，與吸煙有關(guān)。周圍型多見。局部肺癌病例常同時(shí)存在不同類型的癌腫組織，如腺癌和鱗癌混合，非小細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌并存等。第19章肺部疾病三、肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散：癌腫可沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)；穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉；突破臟層胸膜，造成胸膜腔種植轉(zhuǎn)移；侵犯胸壁、縱隔內(nèi)其他組織和器官。淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，經(jīng)肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，到達(dá)肺門或隆突下淋巴結(jié)，或經(jīng)氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可以在對(duì)側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨、腦、肝、腎上腺、肺。第19章肺部疾病四、肺癌臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫部位、大小、是否壓迫侵犯鄰近器官以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況密切相關(guān)。早期肺癌：特別是周圍型肺癌常無(wú)任何病癥，大多體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；隨著腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣促等；中央型肺癌可見血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。病癥無(wú)特異性；35歲以上出現(xiàn)超過2周經(jīng)治不愈的干咳、血痰要警惕肺癌的可能。第19章肺部疾病四、肺癌臨床表現(xiàn)局部晚期肺癌：壓迫或侵犯鄰近器官時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)的病癥和體征。如疼痛、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，霍納綜合征。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)：按侵入的器官不同產(chǎn)生不同病癥。副瘤綜合征：少數(shù)肺癌病例，由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身病癥。第19章肺部疾病四、肺癌臨床表現(xiàn)第19章肺部疾病五、肺癌的檢查——影像學(xué)手段胸部正側(cè)位片：是常用的篩查方法。電子計(jì)算機(jī)體層掃描〔CT〕：是肺癌最重要的檢查和早期病變篩查方法，考慮肺癌的病人常規(guī)做增強(qiáng)CT；低劑量CT掃描可以發(fā)現(xiàn)早期腺癌的磨玻璃影〔GGO〕。正電子發(fā)射體層掃描〔PET〕：用于肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷、肺癌分期、轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)、療效評(píng)價(jià)、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)等。磁共振檢查〔MRI〕：不是肺癌的常用檢查手段，主要用于肺上溝瘤〔Pancoast肺癌〕檢查。超聲檢查：包括腹部超聲〔肝和腎上腺〕、胸腔積液定位、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)超聲檢查。骨掃描：是肺癌骨轉(zhuǎn)移篩查的重要手段。第19章肺部疾病肺癌的典型CT片肺良性腫瘤肺惡性腫瘤第19章肺部疾病周圍型典型肺癌毛刺征空泡征支氣管充氣征分葉強(qiáng)化第19章肺部疾病中心型典型肺癌

肺門腫塊

肺不張肺門淋巴結(jié)腫大第19章肺部疾病肺癌的檢查——病理學(xué)檢查第19章肺部疾病肺癌的檢查——病理學(xué)檢查第19章肺部疾病六、肺癌的TNM分期為原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期適用于小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌是治療選擇的根底現(xiàn)最新版為2021年第7版肺癌國(guó)際分期第19章肺部疾病2021年第七版肺癌國(guó)際分期第19章肺部疾病2021年第七版肺癌國(guó)際分期分期TNM隱匿性癌TxN0M00期TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1a,bN0M0ⅠBT2aN0M0Ⅱ期ⅡAT2bT1a,bT2aN0N1N1M0M0M0ⅡBT2bT3N1N0M0

M0Ⅲ期ⅢAT1a,b,T2a,bT3T4N2N1,2N0,1M0M0M0ⅢBT4任何TN2N3M0M0Ⅳ期任何T任何NM1第19章肺部疾病七、肺癌鑒別診斷——結(jié)核肺結(jié)核球：易與周圍型肺癌混淆。肺結(jié)核球多見于青年，一般病程較長(zhǎng)，開展緩慢。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段。X線平片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶。粟粒性肺結(jié)核：易與肺腺癌混淆。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，全身毒性病癥明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善病癥，病灶逐漸吸收。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：在X線平片上表現(xiàn)為肺門塊影，可誤診為中心型肺。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染病癥，很少有咯血。第19章肺部疾病肺癌鑒別診斷——炎癥支氣管肺炎：支氣管肺炎發(fā)病較急，感染病癥比較明顯。X線平片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥物治療后，病癥迅速消失，肺部病變吸收也較快。第19章肺部疾病肺癌鑒別診斷——炎癥肺膿腫：肺膿腫在急性期有明顯感染病癥，痰量多，呈膿性，X線平片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。第19章肺部疾病肺癌鑒別診斷——其它腫瘤肺部良性腫瘤：如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良勝腫瘤病程較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，臨床上大多沒有病癥。在X線平片上呈現(xiàn)接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，多無(wú)分葉狀。支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌早，女性發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)可以與肺癌相似，常反復(fù)咯血。應(yīng)行支氣管鏡確診。炎性假瘤：慢性非特異性炎癥疾病引起的類瘤樣病變，青壯年居多，病人多無(wú)病癥，X線表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀影，陰影近側(cè)可伴有指向肺門的粗大肺紋理，為炎癥吸收不全所致。第19章肺部疾病錯(cuò)構(gòu)瘤第19章