機械通氣BIPAP模式理解(非常之好)

機械通氣BIPAP方式了解王晨搜集整理制造〔嚴(yán)禁盜用〕初次接觸BIPAP的人，往往會感到一種疑惑：這終究是一種什么方式？BIPAP給我的第一印象就是“變〞，根據(jù)不同的設(shè)置、不同的病情，可以表現(xiàn)出不同的結(jié)果。BIPAP的定義，Benzer等的描畫是：讓病人的自主呼吸在雙壓力程度的根底上進展，氣道壓力周期性的在高壓力和低壓力兩個程度之間轉(zhuǎn)換，每個壓力程度均可以獨立調(diào)理，以兩個壓力程度之間轉(zhuǎn)換時引起的呼吸容量改動來到達機械通氣輔助的作用。如何來解讀這個定義拿壓力控制通氣(pcv)作為對比在PCV方式下，只需我們設(shè)置了PEEP，那么整個通氣過程中就存在兩個壓力程度〔PC和PEEP〕，而且氣道壓力周期性的在高壓力〔吸氣時的PC〕和低壓力〔呼氣時的PEEP〕之間轉(zhuǎn)換，病人可以得到多少潮氣量或者說通氣輔助是由這兩個壓力轉(zhuǎn)換時的差值〔PCabovePEEP〕產(chǎn)生的。BIPAP是衍生于PCV，屬于PCV 與BIPAP獨一不同的地方在于，PCV方式下患者的自主呼吸是無從發(fā)揚的，在高壓相〔也就是吸氣相〕患者假設(shè)出現(xiàn)吸氣是無法得到額外的流量支持的；在低壓相〔也就是呼氣相〕患者假設(shè)有吸氣那么會觸發(fā)另外一次輔助通氣。而BIPAP那么可以固定高壓相和低壓相的時間〔Thigh和Tlow〕，并且允許患者在這兩個壓力程度上自主呼吸，這就是它的任務(wù)原理。相當(dāng)于P-SIMV從對BIPAP定義的解讀可以看出，不論它用的是什么名字，其本質(zhì)與PCV一樣，還是一種壓力限制，時間切換的通氣方式。由于自主呼吸在其中可以發(fā)揚的余地比較大，使得BIPAP看起來更像是多種壓力目的型通氣方式的總合，因此也被稱為“萬能方式〞?！叭f能〞究竟表達在哪里？來看看下面這張圖：1.假設(shè)患者完全沒有自主呼吸，那就好像第一道波形，就是傳統(tǒng)的壓力控制通氣PCV〔圖中CMV的含義是ControlledMechanicalVentilation，控制通氣〕2.假設(shè)患者的自主呼吸只出如今低壓相，那就好像第二道波形所示，實踐上是P-IMV〔當(dāng)然如今實踐運用的BIPAP方式都存在同步功能，所以也就是P-SIMV，也可以疊加PSV〕3.假設(shè)患者的自主呼吸可以同時出如今高壓相和低壓相，好像第三道波形所示，此時才是我們真正意義上所說的“雙程度氣道正壓通氣〞BIPAP，假設(shè)此時高壓時間設(shè)置的明顯長于低壓時間，那就用另外一種特有的名字稱謂它---氣道壓力釋放通氣APRV〔在歐洲有時候BIPAP和APRV是可以通用的〕4.假設(shè)患者有穩(wěn)定的自主呼吸才干，而我們又將BIPAP的高壓程度和低壓程度設(shè)置一致，好像第四道波形所示，就成了常見的CPAP方式，這種情況往往見于用BIPAP方式脫機的最后階段。從上到下，患者的做功在逐漸添加，而機器的做功那么相應(yīng)減少，模擬出了病人從完全控制通氣到完全自主呼吸的整個過程，這也是為什么把BIPAP稱為“萬能方式〞的緣由。容易的疑惑開場的時候覺得很難了解高壓相的自主呼吸，覺得在肺膨脹的時候，再去吸一口氣是一件不可思議的事情，后來想想也不是不能夠，畢竟，我們的呼吸調(diào)控是由中樞神經(jīng)完成的，而不是肺本身。雙兔傍地走，安能辨我是雌雄---BIPAP和BiPAP的區(qū)別BIPAP的中文名字叫做“雙程度氣道正壓通氣〞，而BiPAP的中文名字那么叫做“雙相氣道正壓通氣〞BiPAP實踐上曾經(jīng)是偉康公司的注冊商標(biāo)，特指偉康研發(fā)的無創(chuàng)呼吸機上的通氣方式等等兩者最本質(zhì)差別“雙程度〞指的是兩個不同的壓力程度，與患者的呼吸形狀無關(guān)，換句話說，在BIPAP方式下，患者既可以在高壓相吸和呼，也可以在低壓相吸和呼；而“雙相〞的含義是兩個呼吸相，即吸氣相和呼氣相，也就是說，在BiPAP方式下，患者只能在高壓相吸，在低壓相呼，兩個壓力會跟著患者的一呼一吸來回切換，這就是我以為得兩者內(nèi)在的最大差別。-BIPAP的諸多馬甲Drager最早注冊了BIPAP這個名字，當(dāng)然是維護了它的利益，但客觀上也呵斥了一些混亂的情況，在其之后出現(xiàn)的諸多其他公司相近似的通氣方式，都不得不冠以另外的名字，好比是PB的Bi-Level，MAQUET的Bi-vent，Hamilton的DuoPAP等等，Drager機器在低壓相患者存在自主呼吸的時候，可以得到壓力支持〔ASB〕，而高壓相那么沒有。PB840上的Bi-Level方式允許在高低壓相都給予壓力支持對于在BIPAP方式上疊加壓力支持，這種做法本身還是存在爭議的。普通來說，在低壓相合用PS根本得到大家的認可，可以加強自主呼吸的幅度，減少呼吸功；但在高壓相能否應(yīng)該再加壓力支持分歧很大其實，多一點選擇余地總是好的，最多把PS設(shè)置成0就OK咯再次疑惑:BIPAP從低壓相到高壓相就相當(dāng)于PCV的吸氣期那怎樣能進展自在呼吸呢為什么PCV的時候吸氣相自主呼吸就沒用會產(chǎn)生對抗所謂的BIPAP，可以用CPAP的概念來了解它。在CPAP方式下，患者可以完全“自在〞的呼吸，由于此時呼吸機的呼出閥堅持翻開形狀，相當(dāng)于一個繼續(xù)流量系統(tǒng)，患者可以隨時從中得到需求的氣流，呼出的氣體也可以隨時經(jīng)過呼出閥排出，因此不會出現(xiàn)人機對抗。很多新型的呼吸機都有“動態(tài)呼出閥〞的設(shè)計至于傳統(tǒng)的PCV，在吸氣相時流速遞減，呼出閥封鎖，假設(shè)此時患者有吸氣努力，將無法得到額外的氣流供應(yīng)；同樣的，假設(shè)患者需求呼氣，由于呼出閥處于封鎖形狀，也無法順利完成，除非呼氣動作加強使得氣道阻力明顯升高超出平安范圍呵斥維護性壓力切換，因此在PCV方式下患者假設(shè)有很強的自主呼吸才干，將呵斥明顯的人機對抗。過高壓力還是需求防止至于在高的壓力基線下呼吸的阻力一定會增大，不僅是呼氣，由于高壓下肺容量添加，達一定程度后吸氣阻力也會添加，因此在運用BIPAP時也強調(diào)對高壓程度的控制，普通高限在35cmH2O左右，更高的壓力一定會對患者的自主呼吸帶來影響。有一種肺復(fù)張的方法〔RecruitmentManeuver，RM〕就是采用高程度的CPAP，把壓力調(diào)理到40cmH2O，維持40秒鐘。普通了解CPAP方式下是允許患者自在呼吸的，但在這樣高的壓力程度下，即使沒有深度鎮(zhèn)靜肌松，之前尚存在自主呼吸的患者，很多也完全無法完成自主呼吸，所以過高的高壓程度一定還是需求防止的。P-SIMV與BIPAP究竟有多大區(qū)別，從根本原理和實踐在臨床上運用的情況來看，BIPAP與P-SIMV差別不大，Drager的呼吸機，不僅沒有P-SIMV，連PC也沒有，所以大多數(shù)時間臨床上都在把BIPAP當(dāng)成P-SIMV甚至PC用，能夠是廠家的理念覺得BIPAP可以完全替代這兩種方式吧。一定要說BIPAP特別在什么地方，高壓相可以完成自主呼吸是最重要的特點，其實如今很多新型的呼吸機，經(jīng)過改良的P-SIMV方式，由于“動態(tài)呼出閥〞的存在，也可以在一定程度上允許患者進展吸氣和呼氣，臨床實際：純呼吸治療的角度來看在高壓相〔Phigh〕，主要處理氧合問題，相當(dāng)于不斷向肺內(nèi)充氣使其膨脹，改善氣體交換效率；但光有氧合還不夠，還必需有CO2的排除也就是通常的呼氣過程，在BIPAP，這個目的是經(jīng)過氣道壓力從高向低轉(zhuǎn)換，使得肺容量降低而到達的。這樣BIPAP的設(shè)置原那么就清楚了為了保證適宜的氧合，就需求提高Phigh，延伸Thigh；為了保證充足的CO2去除，就需求延伸Tlow，必要時降低Plow，根據(jù)血氣情況，調(diào)整這些參數(shù)的設(shè)置，使之到達一個平衡點，就是BIPAP方式的設(shè)置原那么。在ALI或者ARDS病人，Phigh的設(shè)置可以參考常規(guī)通氣時的平臺壓，假設(shè)該患者常規(guī)通氣時平臺壓為25cmH2O，那么初始的Phigh建議就設(shè)置在25cmH2O，當(dāng)然，從防止肺部過度膨脹的角度，高于35cmH2O以上的Phigh是應(yīng)該防止的；對于Plow，有人覺得應(yīng)該從0開場，也有人建議最正確PEEP為參照，我個人覺得后一種似乎更可行一些；研討闡明短于4秒的Thigh將無法保證足夠的平均氣道壓，而會導(dǎo)致肺復(fù)張的效果降低；近年來更多學(xué)者建議，縮短Tlow到0.5--1.0秒〔如0.8秒〕，理由是，過長Tlow容易導(dǎo)致肺泡塌陷，同時適當(dāng)?shù)腜EEPi具有防止肺泡在呼氣末塌陷的作用，能夠有積極的意義普通來講對于ARDS患者，在血液動力學(xué)情況允許的前提下，運用適宜的Phigh〔不高于25cmH2O〕，延伸Thigh，將Plow設(shè)置在最正確PEEP程度〔可以經(jīng)過肺復(fù)張操作以及PEEP滴定來確定〕，縮短Tlow〔個人覺得血液動力學(xué)穩(wěn)定的話PEEPi也并不是那么可怕〕，能夠?qū)Ψ螐?fù)張以及肺不均一性的改善有更好的作用。至于脫機，也是BIPAP宣傳的重要優(yōu)勢之一貫穿整個通氣過程的“無縫銜接〞，從完全的控制通氣〔PCV〕，到部分控制通氣〔P-SIMV〕，到完全自主呼吸〔CPAP〕可以在同一個方式下進展BIPAP脫機方法“dropandstretch〞：drop指的是將高壓Phigh逐漸下調(diào)，而stretch那么是指將高壓時間Thigh逐漸延伸，與此同時，Tlow堅持不變，Plow可以不變或稍稍提高，當(dāng)Phigh下調(diào)至14--16cmH2O，Thigh延伸至12--15秒，患者仍能堅持良好的通氣形狀時，即可思索將“雙程度氣道正壓〞轉(zhuǎn)換為“單程度氣道正壓〞，也就是CPAP，直至最后停機拔管。PSV和BIPAP的差別我在PSV方式下設(shè)置PS程度在12cmH2O，PEEP為0，那么每次患者吸氣的時候呼吸機就給氣道施加一個12cmH2O的壓力，呼氣的時候氣道壓力下降，到間歇期的時候為0，再吸氣的時候呼吸機又提供12cmH2O的壓力。而在BIPAP方式下，假設(shè)高壓程度設(shè)在12cmH2O，低壓程度設(shè)在0，高壓時間4秒，低壓時間2秒，那么患者在開場的前4秒鐘就處在高壓相呼吸，不論是吸氣還是呼氣，氣道壓力一直在12cmH2O，呼吸機不會特別給每次吸氣提供額外的壓力支持。4秒鐘終了后切換到2秒鐘的低壓時間，在這段時間里，呼吸機提供的壓力就為0，相當(dāng)于患者在自然形狀下的安靜呼吸，呼吸機也不會提供壓力支持。BIPAP的優(yōu)勢保管自主呼吸在機械通氣中的意義，曾經(jīng)為大家所熟知和接受。鍛煉膈肌防止廢用性萎縮；改善通氣/血流比例，提高通氣效率；降低胸內(nèi)壓，改善靜脈血液回流，添加心輸出量；降低顱內(nèi)壓；改善消化、泌尿系統(tǒng)血供等等。在BIPAP方式中，由于可以鼓勵患者自主呼吸，這些優(yōu)勢也被大量的循證醫(yī)學(xué)實驗所證明。BIPAP另一個重要的優(yōu)勢是可以有效的降低氣道壓力。氣道峰壓的降低，得益于BIPAP獨特的任務(wù)方式---高壓相壓力和時間的雙重限定。但這里也存在一個問題，除了氣道峰壓以外，調(diào)查機械通氣對于肺維護的作用，還有一個能夠更為重要的目的---平均氣道壓，由于BIPAP需求同時設(shè)定高壓壓力和高壓時間，所以平均氣道壓會遭到這兩個要素的影響。降低高壓相的壓力，當(dāng)然氣道峰壓會隨著下降，但假好像時過分延伸高壓相的時間，那么平均氣道壓就將升高，這樣對肺維護和血液動力學(xué)將產(chǎn)生不利影響。BIPAP之缺陷一潮氣量的不確定性其一：從BIPAP的機制來看，它還是一個壓力目的的通氣方式，既然如此，那好像PCV一樣，在BIPAP方式下患者得到的實踐潮氣量與氣道壓力、肺順應(yīng)性、氣道阻力等有關(guān)。另一方面，由于BIPAP方式下實踐潮氣量由壓力轉(zhuǎn)換和患者自主呼吸兩部分共同組成，患者自主呼吸努力的改動，也將明顯影響實踐得到的潮氣量我們經(jīng)常強調(diào)ARDS機械通氣時要控制平臺壓，那是由于在鎮(zhèn)靜肌松的條件下，平臺壓可以近似等于跨肺壓，而跨肺壓才是真正肺損傷的決議要素。在BIPAP方式下，由于有自主呼吸的存在，胸腔負壓添加，同樣的平臺壓，自主呼吸越強，跨肺壓就越高，呵斥肺損傷的能夠性就越大，這同樣是需求特別留意的方面。BIPAP之缺陷二對于自主呼吸作用的矛盾性不知道有沒有朋友給病人用過10--15cmH2O以上的CPAP？在這樣的氣道正壓下，患者的呼吸功耗費會是怎樣一種情形？想象中應(yīng)該是更加費力的，假設(shè)這種假設(shè)成立，那就帶來一個矛盾性的后果：高壓相自主呼吸要真正做到這一點，患者能夠要耗費更多的呼吸功患者必需求有足夠強的自主呼吸才干，才可以真正實現(xiàn)“理想〞中的BIPAP通氣，可假設(shè)可以到達這樣的要求，為什么不直接用PSV呢？BIPAP之缺陷三對于病例選擇的限制性任何一種方式，都只能讓一部分的病人受害，BIPAP也不例外。目前比較公認合順運用BIPAP的對象包括創(chuàng)傷病人、術(shù)后恢復(fù)期的病人、ALI/ARDS以及部分過渡脫機的病人，但也有一些病例能夠并不太合順運用BIPAP，COPD就是其中之一。對于COPD病人，保證足夠的呼氣時間排除CO2，減輕動態(tài)充氣是至關(guān)重要的，因此BIPAP方式下就必需延伸低壓時間，而低壓時間延伸，高壓時間必然縮短，再加上本來COPD病人就習(xí)慣于比較偏慢的呼吸頻率，使得高壓相的自主呼吸成為空談，到不如直接用SIMV+PSV來的直爽。BIPAP實際上如此誘人但卻一直沒有成為主流方式總結(jié)：通氣方式的優(yōu)勢發(fā)揚，建立在正確的認識和合理的運用根底上，唯有深化地了解方式的機制和適用范圍，才干發(fā)揚出它最大的效果來，否那么，再“先進〞的方式，也只能是一堆冷冰冰的機器。所以，輕信“萬能〞的結(jié)果，估計就是“無能〞。附：脫機時要延伸吸氣時間的相關(guān)知識點看來這個問題還真是讓很多人困擾不知道小云有沒有用過drager的呼吸機？其實T1和T2都是可以單獨設(shè)置的參數(shù)，可以根據(jù)我們的需求進展隨意調(diào)理。T1并不一定代表吸氣時間，當(dāng)然，假設(shè)T1設(shè)置的足夠短，而患者的自主呼吸努力不強，在高壓相沒有自主呼吸發(fā)生，那么此時的T1就相當(dāng)于吸氣時間，但與偉康的BiPAP還是有所不同的，區(qū)別在于此時的BIPAP可以了解為PCV+PEEP〔假設(shè)低壓相患者也沒有自主呼吸出現(xiàn)的話，也就是圖中最上方的情況〕，而偉康的BiPAP那么相當(dāng)于PSV+PEEP。當(dāng)T1設(shè)置延伸，患者的自主呼吸才干較強，可以在高壓相完成自主呼吸，那么就成為真正的BIPAP了〔相當(dāng)于圖中第三條的情況〕，此時更是與BiPAP完全不同附設(shè)置面板不是說Drager沒有雙程度正壓通氣，Drager的雙程度用一種特殊方式的雙程度來表示——APRV，還是看圖，以下圖大家看參數(shù)就知道了，高壓低壓，高壓時間低壓時間，這才是雙程度。附drager就是喜歡搞些“另類〞的東西，VC非要叫IPPV，PC又用BIPAP這個名字，有點誤導(dǎo)之嫌，APRV和BIPAP本身在歐洲就可以通用，在名字上搞花樣真實沒啥意思附BiPAP的定義，BiPAP起初是美國偉康公司〔RespironicsLtd.Co〕在20世紀(jì)90年代初率先運用于無創(chuàng)正壓通氣的一種通氣方式，英文全稱為：Bi-LevelPositiveAirwayPressure，中文應(yīng)為雙程度氣道內(nèi)正壓，實踐上就是壓力支持通氣＋呼氣末正壓〔PSV＋PEEP〕或吸氣相氣道正壓＋呼氣相氣道正壓〔IPAP＋EPAP〕〔見圖1〕，在每次潮氣呼吸情況下根據(jù)設(shè)定的參數(shù)呼吸機都給予患者吸氣相和呼氣相不同程度的氣道正壓，以確保有效的吸氣支持和維持呼氣相肺的有效氧合。由于偉康公司較好地處理了無創(chuàng)通氣條件下人機同步和漏氣補償?shù)膯栴}，BiPAP運用于臨床治療COPD等疾病獲得了明顯的療效。為了維護本人的知識產(chǎn)權(quán)，偉康公司將BiPAP作為注冊商標(biāo)向有關(guān)部門懇求并獲準(zhǔn)，因此BiPAP不僅僅是一種通氣方式的簡稱，也是美國偉康公司的注冊商標(biāo)。附需求闡明的是，單純以為BiPAP是一種通氣方式是錯誤的，由于實施BiPAP需求調(diào)理IPAP、EPAP、呼吸頻率〔T方式〕、吸氣時間〔Ti，T方式〕等，呼吸機上沒有一個單獨旋鈕或按鍵標(biāo)示為BiPAP，臨床運用時需求調(diào)理幾個旋鈕或按鍵方能實施BiPAP。隨著BiPAP技術(shù)的不斷改良和更多呼吸機廠家的對該技術(shù)的運用，人們多傾向于將擁有BiPAP功能的無創(chuàng)呼吸機稱之為BiPAP呼吸機附BIPAP(Biphasicpositiveairwaypressure)的中文稱號為雙相氣道正壓，這是由德國Dragger公司于1988年提出的一種機械通氣概念，是一種時間切換一壓力控制的機械通氣方式，目前有多款呼吸機如Evita4、PB840等呼吸機均有該功能設(shè)置。可以從兩個方面了解BIPAP：一方面它可以提供經(jīng)過設(shè)置高程度壓力或吸氣相壓力〔Phigh/Pinsp〕和低程度壓力或呼氣相壓力〔Plow/Pexp〕，并按設(shè)定的吸呼時間(Ti,Te)進展切換；另一方面它可被看作是兩個不同CPAP程度(Pinsp和CPAP)之間時間周期切換的混合CPAP系統(tǒng)，呼吸機經(jīng)過對一個CPAP閥施加兩個不同層次的阻力或兩個CPAP閥產(chǎn)生兩個CPAP程度，而這兩個壓力程度的各自的任務(wù)時間由設(shè)定的吸呼時間決議。附按病人有無自主呼吸，BIPAP可表現(xiàn)為以下幾種方式：完全無自主呼吸時，表現(xiàn)為Pinsp程度的壓力控制通氣，僅在呼氣相有自主呼吸時那么表現(xiàn)為壓力控制的間隙指令通氣，在吸氣相、呼氣相均存在自主呼吸時，表現(xiàn)為雙程度的CPAP(即真正意義上的BIPAP，見圖2)。由于BIPAP先進的設(shè)計理念，運用于臨床可以貫穿有創(chuàng)機械通氣的整個治療過程，故而有學(xué)者將BIPAP稱為“全能型〞機械通氣方式。附參數(shù)設(shè)置根據(jù)測算的順應(yīng)性,BIPAP通氣起始型式的設(shè)置如下：BIPAP通氣呼吸機的起始調(diào)理：*較低壓力程度〔PEEP〕:6—8mbar*較高壓力程度〔Phigh〕:在PEEP以上的12—15mbar〔約20—22mbar〕*高壓繼續(xù)時間〔TI〕：2秒*低壓繼續(xù)時間〔TE〕：4秒*FIO2高至使PaO2在正常范圍以內(nèi)?？刂普龎和獾钠脚_壓即為高壓程度,而低壓程度相當(dāng)于PEEP值。在起始呼吸頻率10次/min(指呼吸機提供的頻率)和I:E之比為1:2，高壓繼續(xù)時間為2秒，低壓繼續(xù)時間為4秒。從IPPV轉(zhuǎn)換到BIPAP平臺壓力→→高壓PEEP→→低壓參數(shù)設(shè)置根據(jù)血氣分析修正通氣類型假設(shè)PaO2是低，用以下方法改良氧協(xié)作用：*同等地添加低壓力〔PEEP〕和高壓力的程度〔使ΔP不變，因此在通氣方面是無改動〕。*在時間相作相反改動化〔如TI=3秒,TE=3秒〕逐漸開展至反比的BIPAP〔見下〕，根據(jù)進一步肺部氣體交換而定。*添加功能殘氣量〔FRC〕.這會導(dǎo)致添加氣道平均壓。*添加FIO2

假設(shè)PaCO2是太高或太