鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期處理

鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期處理前言

鼻內(nèi)鏡及手術(shù)20世紀(jì)80年代，奧地利WalterMesserklinger重新引進(jìn)了鼻內(nèi)鏡技術(shù)，1985年，美國(guó)DavidKennedy創(chuàng)制了功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)一詞，經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。在臨床上普遍應(yīng)用。WalterMesserklinger

教授（1920~2001）David教授新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科圍手術(shù)期新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科圍手術(shù)期：定義什么是圍手術(shù)期（perioperativeperiod）指以手術(shù)治療為中心，包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后3個(gè)時(shí)間段。1、2007年，“全國(guó)慢性鼻-鼻竇炎診治專家論壇會(huì)議紀(jì)要”上提到的圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心，原則上應(yīng)包括手術(shù)前1周至手術(shù)后3~6個(gè)月的一系列用藥策略及處理原則。2、從廣義上講，圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從患者決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療，直至基本康復(fù)。我們提到的圍手術(shù)期處理，采納的是廣義的定義。3、具體地講，是指從患者決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間大約包括手術(shù)前5－7天至手術(shù)后7－12天。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)前期新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)前期1、手術(shù)適應(yīng)證的選擇首先強(qiáng)調(diào)一個(gè)問(wèn)題，那就是手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)只限于少數(shù)慢性鼻-鼻竇炎患者。對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎和鼻息肉而言，只有在給予最大的藥物治療之后，鼻-鼻竇炎的癥狀依然存在，并有明確的鼻腔-鼻竇病變和解剖畸形的情況下，才能考慮手術(shù)治療。即使在手術(shù)之后，對(duì)于那些仍然有慢性鼻-鼻竇炎癥狀的患者，還需要繼續(xù)給予藥物治療，因此，應(yīng)當(dāng)將手術(shù)看作是藥物治療的輔助手段。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科竇口鼻道復(fù)合體2、知情同意（Informedconsent）功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是耳鼻咽喉科醫(yī)生最常施行的手術(shù)之一，與任何手術(shù)操作一樣，鼻竇手術(shù)也可以發(fā)生許多并發(fā)癥，比如，腦脊液漏，眼眶損傷/視力喪失，死亡等，因此，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前向患者詳細(xì)解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)的好處，如果不治療的缺點(diǎn)，手術(shù)方法、手術(shù)的預(yù)期效果，以及手術(shù)的潛在危險(xiǎn)等，在患者完全“知情”的前提下，由患者簽署知情同意書(shū)。知情同意新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眶尖綜合征：并發(fā)癥新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科竇口鼻道復(fù)合體知情同意新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科知情同意是法律的需要。根據(jù)美國(guó)的調(diào)查：1、因鼻竇手術(shù)引發(fā)的法律訴訟中，高達(dá)30%的投訴人舉證未履行知情同意或在知情同意方面存在缺失；2、從1985年至2005年，鼻科索賠占整個(gè)耳鼻咽喉科因索賠而做出補(bǔ)償?shù)?0%；3、鼻科投訴最常見(jiàn)的并發(fā)證包括：顱內(nèi)并發(fā)癥（腦脊液漏，腦損傷，腦膜炎，出血）、眼眶損傷（失明、復(fù)視）、嗅覺(jué)喪失（在臨床上，只有40%的鼻科醫(yī)生向患者提及失嗅這一潛在的并發(fā)癥）、萎縮性鼻炎、死亡、癌癥漏診或延誤診斷。因此，知情同意這一程序非常重要，在患者沒(méi)有簽署知情同意之前，不得做任何手術(shù)或有損傷的治療，特別是功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。

知情同意新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

醫(yī)療糾紛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

手術(shù)前CT掃描3、手術(shù)前鼻竇CT掃描對(duì)于擬行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的患者，手術(shù)前應(yīng)常規(guī)做鼻竇CT掃描。鼻竇CT是診斷鼻部疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是FESS的路線圖，對(duì)顯示病變部位，指示手術(shù)范圍，預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科10余年前，全組鼻竇炎+鼻息肉病人多見(jiàn)，現(xiàn)在，單鼻炎+鼻中隔偏曲常見(jiàn)，提示疾病譜發(fā)生了改變。鼻竇冠狀位CT掃描新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查4、手術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查最近的研究證實(shí)，鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)于鼻部疾病，特別是對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎的診斷非常重要。全面的、系統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡檢查應(yīng)當(dāng)有3次通過(guò)（passes），第一次通過(guò)是沿鼻底進(jìn)鏡，觀察鼻腔解剖的全貌，還可以檢查鼻咽部和咽鼓管開(kāi)口；第二次通過(guò)是沿中、下鼻甲之間進(jìn)鏡，可以初步檢查中鼻道，觀察嗅裂區(qū)，以及蝶篩隱窩；第三次通過(guò)時(shí)，如果有可能，內(nèi)鏡要插入中鼻道，這樣，就可以詳細(xì)檢查中鼻道的結(jié)構(gòu)和竇口鼻道復(fù)合體。鼻內(nèi)鏡檢查可以辨認(rèn)在CT上無(wú)法見(jiàn)到的炎性改變，此外，還可以觀察慢性鼻-鼻竇炎和鼻息肉對(duì)藥物治療的反應(yīng)。更重要的是，鼻內(nèi)鏡檢查可以在手術(shù)后持續(xù)性觀察無(wú)癥狀的病變情況，以及藥物治療的反應(yīng)，直到恢復(fù)到正常的，穩(wěn)定的黏膜狀態(tài)。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)前全身狀況的處理5、手術(shù)前全身狀況的判斷與處理全身麻醉和手術(shù)對(duì)患者是一種創(chuàng)傷或不良刺激，因此，手術(shù)之前，應(yīng)對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行系統(tǒng)檢查和評(píng)估，對(duì)于影響手術(shù)的疾病應(yīng)給予治療，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助診斷和治療。除手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥之外，一般來(lái)講，對(duì)于高血壓、糖尿病患者，手術(shù)前應(yīng)將血壓和血糖控制在接近正常，或者是可以接受的水平。支氣管哮喘患者近期應(yīng)無(wú)發(fā)作史，肺功能基本正常。若心腦血管疾病患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，比如阿司匹林、華法令等，手術(shù)前應(yīng)酌情停藥5-10天。對(duì)60歲以上患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用止血藥。此外，對(duì)于高齡患者的手術(shù)也應(yīng)當(dāng)慎重。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)前的藥物治療全身治療主要是應(yīng)用抗生素及激素局部治療鼻內(nèi)激素新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)前的心理準(zhǔn)備6、手術(shù)前的心理準(zhǔn)備手術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分與患者進(jìn)行溝通，解除患者的思想顧慮，消除患者的恐懼，取得患者的信任，使患者能夠積極配合。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科結(jié)語(yǔ)手術(shù)中期新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)技術(shù)分類(lèi)自1985年DavidKennedy提出了FESS的概念以來(lái)，經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，在手術(shù)技術(shù)方面，可以分為以下5大類(lèi)：1、功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）：屬于非標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)，手術(shù)范圍取決于患者的病情和醫(yī)生的判斷，偶有并發(fā)癥的發(fā)生。2、微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)（Theminimallyinvasivesinustechnique，MIST）：手術(shù)目的在于擴(kuò)大竇口周?chē)囊菩虚g隙（transitionspace），而不是處理鼻竇的自然開(kāi)口。手術(shù)過(guò)程有明確的起點(diǎn)和終點(diǎn)，無(wú)論病變的嚴(yán)重程度，每一例手術(shù)都是標(biāo)準(zhǔn)化的。3、最大的鼻竇手術(shù)技術(shù)（maximalsurgicaltechnique）：主要用于既往手術(shù)失敗者，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)最大化地?cái)U(kuò)大自然開(kāi)口，盡可能切除所有的骨性間隔。4、氣囊鼻竇手術(shù)：應(yīng)用氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張移行間隙和自然開(kāi)口，不做組織切除。5、開(kāi)放技術(shù)（opentechniques）：主要用于有并發(fā)癥的炎性疾病，以及鼻腔－鼻竇囊腫、腫瘤等。手術(shù)方法包括外部篩竇切除術(shù)，柯-陸手術(shù)，骨成形額竇手術(shù)等，通過(guò)外部的，面部，唇下，或冠狀切口，以到達(dá)鼻竇，手術(shù)中可能應(yīng)用內(nèi)鏡。以上5種手術(shù)方法各有獨(dú)立的適應(yīng)證和禁忌癥，各有優(yōu)點(diǎn)和不足之處，在臨床上可以根據(jù)具體情況，選擇應(yīng)用。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)技術(shù)分類(lèi)隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，內(nèi)窺鏡下手術(shù)范圍在逐漸擴(kuò)展：1.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正或整形2.鼻內(nèi)鏡下鼻竇囊腫或腫瘤切除術(shù)3.鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺術(shù)、視神經(jīng)減壓、眶內(nèi)異物取出4.鼻內(nèi)鏡下垂體瘤摘除、腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)等顱底手術(shù)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科難治性鼻竇炎額竇氣囊擴(kuò)張：10個(gè)（8~12個(gè)）大氣壓新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)（Theminimallyinvasivesinustechnique，MIST）：手術(shù)目的在于擴(kuò)大竇口周?chē)囊菩虚g隙（transitionspace），而不是處理鼻竇的自然開(kāi)口。這一技術(shù)的理論基礎(chǔ)在于移行間隙的黏膜接觸可以損傷黏液纖毛傳輸功能，從而導(dǎo)致了隨后的鼻竇病變。微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)依據(jù)4個(gè)解剖標(biāo)志（鉤突、篩泡內(nèi)壁、鼻丘氣房的后內(nèi)壁和中鼻甲基板），需要處理4個(gè)移行間隙（篩漏斗、上半月裂、額隱窩和篩泡后間隙），但是，不處理蝶竇病變。手術(shù)中絕大部分操作是應(yīng)用電動(dòng)切削器械完成的，手術(shù)過(guò)程有明確的起點(diǎn)和終點(diǎn)，因此，無(wú)論病變的嚴(yán)重程度，每一例手術(shù)都是標(biāo)準(zhǔn)化的。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)MISTtechnologiesareextremelypatient-friendly,avoidexternalincisionsandcanoftenbedonein45to50minutes,withnobandagesorpackinginthenose.Thereisnoexternalevidencethatsurgerywasperformed.

目前，這項(xiàng)技術(shù)還不普及，隨著疾病譜的改變，今后，也許有應(yīng)用的空間。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

Coblation-輔助的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)在鼻內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中，特別是有鼻息肉時(shí)，應(yīng)當(dāng)設(shè)法減少出血，因?yàn)樾×康某鲅涂梢阅：?jīng)內(nèi)鏡傳輸?shù)囊曇埃绊懯中g(shù)操作。與電動(dòng)切削器械（microdebrider）相比較，應(yīng)用Coblation低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)施行鼻息肉切除術(shù)（Coblation-輔助的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，coblation-assistedendoscopicsinussurgery，CAESS）可以減少出血，在手術(shù)時(shí)間方面則無(wú)明顯不同。此外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Coblation低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)還可以用于鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科美國(guó)杰西Coblator射頻發(fā)生器新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

手術(shù)中CT的臨床應(yīng)用除手術(shù)中CT之外，手術(shù)中導(dǎo)航，機(jī)器人輔助的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（RobotAssistedEndoscopicSinusSurgery，RASS）也在臨床試用過(guò)程中。機(jī)器人手術(shù)有可能實(shí)現(xiàn)雙手、無(wú)顫動(dòng)操作，以提高手術(shù)的精細(xì)性，減少并發(fā)癥（頸動(dòng)脈和視神經(jīng)）。但是，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，距離臨床應(yīng)用，道路還很遙遠(yuǎn)。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

手術(shù)體位的選擇1、仰臥位2、仰臥軀干及頭高15度3、坐位新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

麻醉的選擇1、表麻加局麻2、全麻新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻腔填塞材料的選擇鼻腔填塞是功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)結(jié)束后最后一個(gè)步驟，其目的是為了控制手術(shù)后出血，促進(jìn)愈合和預(yù)防粘連?？梢杂糜诒乔惶钊牟牧洗笾驴梢苑譃橐韵聝纱箢?lèi)：不可吸收的支撐物：如凡士林紗條，膨脹海綿等，缺點(diǎn)是可以引起疼痛，48小時(shí)后取出時(shí)還可以出血，還有粘連形成的危險(xiǎn)，因此，有些患者認(rèn)為，取出鼻腔填塞物是手術(shù)后的痛苦事件?？晌招蕴钊铮喝缤该髻|(zhì)酸（MeroGelR），羧甲基纖維素（carboxymethylcellulose，CMC）等，經(jīng)臨床觀察，這些生物相容性、可吸收性填塞物可以減輕疼痛，促進(jìn)愈合，預(yù)防手術(shù)后粘連形成，與不可吸收性支撐物相比，有明顯的優(yōu)越性。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科國(guó)內(nèi)外常用的不可吸收性鼻腔填塞材料新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科國(guó)內(nèi)外常用的可吸收性鼻腔填塞材料新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻腔填塞材料新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻腔填塞材料的選擇除可吸收性填塞物之外，藥物涂層支撐物（drug-elutingstent）在臨床上正在處于試驗(yàn)階段。這種可吸收性填塞物（支撐物）隨時(shí)間推移（比如在15天內(nèi)），可以緩慢釋放藥物，比如地塞米松，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，這種藥物涂層支撐物顯示了令人滿意的息肉縮小以及減少粘連形成，其他優(yōu)點(diǎn)還有改善鼻竇通暢性，減少中鼻甲外移。5位患者接受了安全性評(píng)估，這些患者接受了雙側(cè)類(lèi)固醇涂層支撐物（steroid-eluting

stent），沒(méi)有出現(xiàn)腎上腺抑制。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)用絲裂霉素-C預(yù)防粘連形成功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）后粘連形成是手術(shù)失敗潛在的原因之一。最近的研究證實(shí)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，在鼻腔填塞物上浸潤(rùn)絲裂霉素-C（Mitomycin-C）可以減少瘢痕形成，有助于防止鼻腔粘連。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后期新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后期功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后處理非常重要，可以使可以避免的并發(fā)癥達(dá)到最小化，可以使長(zhǎng)期的治療效果達(dá)到最大化。但是，直到目前為止，關(guān)于手術(shù)后處理應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容，還沒(méi)有一致的見(jiàn)解，每一位鼻科醫(yī)生采取的處理方法都不相同，從根本不處理，到鹽水盥洗或沖洗，鼻腔應(yīng)用類(lèi)固醇藥物，中鼻道放置支撐物，還有一些醫(yī)生則主張頻繁的在門(mén)診做內(nèi)鏡下清理，或以上各種方法的聯(lián)合應(yīng)用。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后處理1、系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧：2011年，Rudmik

等為了規(guī)范功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的處理，采用系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧的方法，對(duì)7項(xiàng)手術(shù)后早期處理進(jìn)行了評(píng)估，包括鹽水沖洗、竇腔清理、全身類(lèi)固醇藥物、局部類(lèi)固醇藥物、口服抗生素、局部減充血藥和藥物涂層墊片/支撐物（drug-elutingspacers/stents）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鹽水沖洗、竇腔清理和標(biāo)準(zhǔn)的鼻腔局部類(lèi)固醇藥物是值得推薦的手術(shù)后早期的處理方法。手術(shù)后抗生素、全身應(yīng)用類(lèi)固醇藥物、非標(biāo)準(zhǔn)的鼻腔局部類(lèi)固醇藥物和/或藥物涂層墊片/支撐物也是手術(shù)后處理的選項(xiàng)。以上循證醫(yī)學(xué)推薦的方法不一定要用于所有手術(shù)后患者，除循證證據(jù)之外，臨床判斷才是決定最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)后處理的關(guān)鍵。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后處理2、在線調(diào)查（Theonline-basedsurvey）：2012年，Portela

等根據(jù)美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)（AAO-HNS）網(wǎng)站人名錄的記載，查出了859位對(duì)鼻科學(xué)感興趣的醫(yī)生和他們的網(wǎng)址，然后，通過(guò)E-mail給這些耳鼻咽喉科醫(yī)生發(fā)送調(diào)查表，再對(duì)這些回復(fù)進(jìn)行總結(jié)。859位耳鼻咽喉科醫(yī)生的回復(fù)率為32%。對(duì)于功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后處理的答復(fù)如下：93.2%的應(yīng)答者手術(shù)后應(yīng)用鹽水沖洗；86.8%的耳鼻咽喉科醫(yī)生在手術(shù)后早期應(yīng)用抗生素；87.9%的醫(yī)生在門(mén)診，在內(nèi)鏡下做鼻腔清理術(shù)。這一調(diào)查結(jié)果提示，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)之后，鼻科醫(yī)生采用的主要的處理方法是鹽水沖洗，抗生素和內(nèi)鏡下鼻腔清理。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后處理3、鼻用糖皮質(zhì)激素：以前的研究證實(shí)，對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉，或慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的患者，以及鼻息肉手術(shù)后，鼻內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的。2009年，Stjarne

等通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的臨床研究證實(shí)，對(duì)于雙側(cè)鼻息肉患者，接受功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)2周之后，每天應(yīng)用糠酸莫米他松（mometasone

furoate）200微克，與應(yīng)用安慰劑的患者相比，可以明顯延長(zhǎng)鼻息肉復(fù)發(fā)的時(shí)間。因此，對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的患者，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)之后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑是值得推薦的。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后處理4、圍手術(shù)期全身應(yīng)用類(lèi)固醇激素對(duì)慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的治療效果：為了評(píng)價(jià)慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者圍手術(shù)期全身應(yīng)用類(lèi)固醇激素的有效性，2007年，Wright等對(duì)26位慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者做了臨床觀察，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組每天口服強(qiáng)的松30mg，手術(shù)前5天，手術(shù)后9天；對(duì)照組則口服安慰劑，手術(shù)前5天，手術(shù)后9天。手術(shù)中資料顯示，手術(shù)前沒(méi)有全身應(yīng)用類(lèi)固醇激素的患者，鼻腔鼻竇黏膜病變嚴(yán)重的百分比高，而且，手術(shù)難度大；在癥狀方面，手術(shù)后4周之內(nèi)，兩組均有明顯的改善。手術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)的松治療的患者，內(nèi)鏡檢查顯示出明顯的治療效果（P<.05），表現(xiàn)為臨床上相對(duì)健康的竇腔，手術(shù)后可以維持6個(gè)月，最好的手術(shù)效果在2周的時(shí)間點(diǎn)。以上結(jié)果顯示，對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者，支持內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)前、后應(yīng)用類(lèi)固醇激素。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后處理5、圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用：內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)前、后抗生素的應(yīng)用非常廣泛。許多醫(yī)生主張手術(shù)后給予口服7~14天預(yù)防性抗生素，為了總結(jié)和評(píng)價(jià)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的療效，2012年，Saleh等針對(duì)這一問(wèn)題做了系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和薈萃分析（meta-analysis）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，到目前為止，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能明顯地減少感染的發(fā)生率。因此，不支持內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后處理對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎而言，許多作者傾向于給予長(zhǎng)期的，小劑量的大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素治療，甚至2007年歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見(jiàn)書(shū)（EPOS-2007）也推薦了這一治療方案。為了驗(yàn)證大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素治療慢性鼻-鼻竇炎的有效性，2011年，Videler

等對(duì)一組伴或不伴鼻息肉的難治性慢性鼻-鼻竇炎患者做了臨床觀察（前瞻的，雙盲，隨機(jī)，安慰劑對(duì)照，國(guó)際性，多中心的研究）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小劑量的阿奇霉素，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月，阿奇霉素組與安慰劑組在患者反應(yīng)等級(jí)量表（PatientResponseRatingScale）,視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分和SF-36方面沒(méi)有明顯的差別。而且，鼻內(nèi)鏡檢查、最大鼻吸氣流量（Peaknasalinspiratoryflow，PNIF)結(jié)果，嗅覺(jué)試驗(yàn)，以及微生物學(xué)方面也沒(méi)有顯示明顯不同。

Videler等認(rèn)為，長(zhǎng)期的，小劑量應(yīng)用阿奇霉素治療慢性鼻-鼻竇炎的有效性還有待于證實(shí)，還需要進(jìn)一步研究。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后處理6、鼻腔沖洗：鼻腔沖洗是治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段，也是功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后常用的輔助治療方法。鼻腔盥洗大致有3種方法，一是鼻腔噴霧，二是鼻腔滴液，三是鼻腔沖洗。目前普遍認(rèn)為，鼻腔沖洗的效果優(yōu)于鼻腔噴霧，原因在于沖洗液的容量大，給藥壓力大，以及機(jī)械清理的范圍大。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后處理鼻腔沖洗液中可以不含藥物，比如鹽水溶液，也可以含有下列藥物，如抗生素，抗真菌藥物，糖皮質(zhì)激素，表面活性劑，白介素-5調(diào)節(jié)劑等。目前認(rèn)為，對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎的治療，生理鹽水鼻腔沖洗是有益的，在改善鼻腔通暢方面，高滲鹽水的作用不如生理鹽水。以前認(rèn)為，高滲鹽水（2%~3.5%）鼻腔沖洗可以改善慢性鼻竇炎患者鼻腔黏膜纖毛清除功能以及鼻腔通暢性，效果優(yōu)于等滲的生理鹽水，但是，最近的研究指出，高滲鹽水有可能誘發(fā)神經(jīng)反應(yīng)，引起局部血管改變，最終導(dǎo)致黏膜腫脹和鼻阻塞。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)后處理對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎，應(yīng)用抗生素鼻腔沖洗也有一定效果（低級(jí)別證據(jù)），絕大多數(shù)研究不支持應(yīng)用抗真菌藥物作鼻腔沖洗。對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的患者，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素沖洗也是有益的，但是，沒(méi)有足夠的證據(jù)顯示鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素沖洗對(duì)于鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉的患者有益。木糖醇（Xylitol）可以改變呼吸道表面液體（airwaysurfaceliquid，ASL）的離子濃度，增強(qiáng)對(duì)細(xì)菌的殺傷力（體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果），應(yīng)用木糖醇鹽水溶液做鼻腔沖洗，對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎有改善作用，推薦等級(jí)為A；次氯酸鈉（sodiumhypochlorite,NaOCL）是一種漂白和消毒劑，對(duì)許多微生物有抑制作用，包括金黃葡萄球菌和綠膿桿菌。應(yīng)用0.05%次氯酸鈉/鹽水溶液做鼻腔沖洗，對(duì)于金黃色葡萄球菌陽(yáng)性的慢性鼻-鼻竇炎患者的治療效果比單純應(yīng)用鹽水的效果好，推