診斷基礎(chǔ)重點(diǎn)（末） 1.0

名解：1.癥狀：詢問主觀感覺的異常或不適。2.體征：用感官、簡單工具作客觀檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。3.被動(dòng)體位：患者不能隨意調(diào)整和變換體位，需要?jiǎng)e人的幫助才能改變體位。見于極度衰弱、昏迷、截癱的患者。4.玫瑰疹：鮮紅色的圓形斑疹，直徑2-3mm，由病灶周圍的血管擴(kuò)張所形成，壓之退色，松開時(shí)又復(fù)現(xiàn)，多見于胸腹部，見于傷寒和副傷寒。5.老年環(huán)：由于類脂質(zhì)沉積在角膜邊緣或周圍，出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)，稱老年環(huán)，見于老年人和早老癥。中青年要考慮高脂血癥。6.凱費(fèi)環(huán)（角膜色素環(huán)）：角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色環(huán)，環(huán)外緣清晰，內(nèi)緣模糊，是銅代謝障礙的體征。見于肝豆?fàn)詈俗冃浴＃╳ilson病）7.麻疹黏膜斑：第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，是麻疹的早期（發(fā)疹前的24~48小時(shí)）。8.草莓舌：舌乳頭腫脹，發(fā)紅如同草莓，見于猩紅熱或長期發(fā)熱患者9.鏡面舌：舌體小，舌面光滑，呈粉紅色或紅色，無苔，見于惡性貧血（內(nèi)因子缺乏）、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎10.頸靜脈怒張：在坐位或半臥位，明顯看見頸靜脈充盈為頸靜脈怒張。提示體循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。11.佝僂病胸：又稱雞胸。胸骨下部顯著前凸，兩側(cè)肋骨凹陷，胸廓前后徑增大而橫徑縮小，胸廓上下徑較短，形似雞胸而得名。12.庫斯莫爾呼吸：又稱酸中毒大呼吸。嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，病人可以出現(xiàn)節(jié)律勻齊，呼吸深而大，病人不感呼吸困難的呼吸。見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒13.潮式呼吸：又稱陳-施呼吸。呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，由深快逐漸變?yōu)闇\慢，直至呼吸停止片刻，再開始上述周期性呼吸，形成如潮水漲落的節(jié)律。見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及中毒、心力衰竭、缺氧、腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足。正常老年人深睡也可見。發(fā)生機(jī)制：呼吸中樞對(duì)CO2的敏感度降低。14.間停呼吸：又稱比奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的深度相等的呼吸幾次之后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始深度相同的呼吸，見于腦損傷、顱內(nèi)高壓、腦膜炎、腦炎，常為臨終前的危急征象。15.心前區(qū)隆起：胸骨下段與胸骨左緣第3~5肋軟骨及肋間隙局部隆起（各種原因引起的各種右心室肥大）。16.鐘擺律：心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，心肌收縮力明顯減弱，致使S1失去其原有特征與S2相似，S1≈S2，聽診S1.S2酷似鐘擺“滴答”聲。見于大面積急性心肌梗死，重癥心肌炎。17.胎心律：鐘擺律時(shí)心率超過120次/分，酷似胎兒心音，見于大面積急性心肌梗死，重癥心肌炎。18.奔馬律：系在S2后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時(shí)與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，見于嚴(yán)重左心衰、急性大面積心梗、重心肌炎、心肌病。19.開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音，見于二尖瓣狹窄時(shí)，左心房壓力升高，心室舒張期血液自左心房迅速流入左心室時(shí)，彈性尚好的二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動(dòng)所致的拍擊音。在心尖部和胸骨左緣第3、4肋間隙易聽見?？勺鳛槎獍攴蛛x術(shù)適應(yīng)癥的參考條件之一。20.水沖脈：脈壓差過大，脈搏驟起驟落，常見于主閉、發(fā)熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。21.交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏，見于高心病、急性心肌梗死、主閉。22.奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象，見于心包積液、縮窄性心包炎，是心包填塞的重要體征之一。23.周圍血管征(P148-150)：包括水沖脈、杜氏雙重雜音和槍擊音、頭部隨脈搏呈節(jié)律性的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。他們都是由脈壓增大引起的，常見于主閉、發(fā)熱、貧血、甲亢等。25.蛙腹：當(dāng)腹腔內(nèi)大量積液時(shí)，在仰臥位液體因重力作用下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部側(cè)膨出呈寬而扁狀，見于腹水。26.舟狀腹：嚴(yán)重者前腹壁幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合尤為顯露，全腹部呈舟狀。見于惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、神經(jīng)病厭食及甲亢。27.板狀腹：腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，常見于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎、腹肌反射性痙攣。28.腹膜刺激征（腹膜炎三聯(lián)征）：腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛，炎癥波及壁層腹膜，是急性腹膜炎的重要體征。29.匙狀甲：指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋，是匙狀，見于缺鐵性貧血、風(fēng)濕熱、甲癬。30.杵狀指：手指（或足趾）末端指（趾）節(jié)明顯增寬、增厚，指（趾）甲從根部到末端呈拱形隆起，由肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害引起的。見于支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、肝硬化、Crohn病。31.共濟(jì)失調(diào)：因小腦、本體感覺、前庭功能障礙所致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)。32.稽留熱：體溫持續(xù)在39°-40°，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1°，見于大葉性肺炎，傷寒的高熱期。33.弛張熱：體溫在39°以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)2°以上，最低時(shí)一般仍高于正常水平。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥。34.間歇熱：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，無熱期（間歇熱）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。35.代償間歇：提前收縮之后常有一段長于竇性心律心動(dòng)周期的間歇。36.核左移：周圍中出現(xiàn)不分葉核粒細(xì)胞（桿狀核、晚幼粒、中幼粒、早幼粒細(xì)胞）增多(超過5%)。37.核右移：外周血中中性粒細(xì)胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，超過3%，常伴有白細(xì)胞總數(shù)減少。38.胸骨角：胸骨體與胸骨柄的連接處所形成的微向前突起的角。39.肩胛下角：肩胛骨位于后胸壁第2~7肋骨之間。40.肩胛線:通過肩胛下角所作的垂直線。41.咳嗽：通過咳嗽反射能有效的清除呼吸道內(nèi)的分泌物和從外界進(jìn)入呼吸道內(nèi)的異物。42.咳痰：是將呼吸道內(nèi)病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的動(dòng)作，屬于病態(tài)現(xiàn)象。43.被動(dòng)體位:患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。44.強(qiáng)迫體位:患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時(shí),其體位為強(qiáng)迫右側(cè)臥位)。45.端坐呼吸：患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),加大膈肌活動(dòng)度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān),見于心肺功能不全者。46.心腰部：顯著向外隆凸的左心室段與半球形突出的主動(dòng)脈結(jié)之間的肺動(dòng)脈段和左心耳部相對(duì)凹陷。47.肝-頸靜脈反流征：患者半臥位，觀察平靜呼吸時(shí)的頸靜脈充盈程度，然后手掌以固定的壓力按壓病人的腹部，觀察頸靜脈充盈程度是否增加。（陽性體征提示肝臟淤血，右心衰）毛細(xì)血管搏動(dòng)征：手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇如見紅白交替、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象。見于脈壓增大。反射分離現(xiàn)象：當(dāng)椎體束受損時(shí)，淺反射因反射弧中斷而出現(xiàn)減弱或消失，深反射因失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制而出現(xiàn)亢進(jìn)的現(xiàn)象，稱為反射分離現(xiàn)象。第一篇常見癥狀1、癥狀(symptom)：是指患病時(shí)機(jī)體功能發(fā)生異常，患者主觀感受到的異常或不適，如頭痛、眩暈、呼吸困難、腹痛等。2、體征(sign)：是指醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)，如心臟雜音、腹部包塊、皮疹等。Harev五指理論：①問診（拇指）②體格檢查（食指）③就診疾病密切的輔助檢查（中指）④排除就診疾病的輔助檢查（無名指）⑤常規(guī)檢查（小拇指）發(fā)熱★發(fā)熱(fever)：是指機(jī)體在致熱原作用下或各種原因使體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。一、發(fā)熱的三個(gè)基本機(jī)制：①體溫調(diào)定點(diǎn)上移（細(xì)菌病毒感染等）②體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損（顱腦外傷、出血、炎癥、中暑、中毒、腫瘤等）③產(chǎn)熱過多（甲狀腺功能亢進(jìn)癥、癲癇持續(xù)狀態(tài)）或散熱減少（心力衰竭、廣泛性皮膚?。┒?、發(fā)熱的病因：1、感染性發(fā)熱（由細(xì)菌.真菌.病毒.立克次體.螺旋體.支原體.寄生蟲引起）非感染性發(fā)熱①無菌性壞死物質(zhì)的吸收（1）術(shù)后、燒傷、出血等；臟器、肢體壞死；組織細(xì)胞壞死與細(xì)胞破壞。②抗原-抗體反應(yīng)（風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病等）③內(nèi)分泌與代謝障礙（甲亢、重度脫水等）④皮膚散熱減少（廣泛性皮炎、魚鱗癬等）⑤體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂：物理性——中暑；化學(xué)性——重度安眠藥中毒；機(jī)械性——腦出血⑥自主神經(jīng)功能紊亂（表現(xiàn)為低熱）不明原因發(fā)熱（FUO）常見病因：感染、腫瘤性疾病、結(jié)締組織-血液性疾病。兒童＞成人，青壯年＞老年人，下午＞早晨；劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食或勞動(dòng)后稍高；婦女在月經(jīng)前、妊娠期，體溫可升高0.5℃。發(fā)熱時(shí)，體溫每升高1℃，脈搏增加10~20次/分發(fā)熱的分度①低熱：37.5℃-38℃②中等度熱：38.1℃-39℃③高熱：39.1℃-41℃④超高熱：41℃以上六、發(fā)熱過程中的三個(gè)時(shí)相（熱代謝特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、常見疾?。┐穑海?）體溫上升期熱代謝特點(diǎn)：機(jī)體減少散熱，另一方面增加產(chǎn)熱，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高；臨床表現(xiàn)：疲乏無力、肌肉酸痛、畏寒或寒戰(zhàn)、皮膚蒼白出現(xiàn)“雞皮”并干燥無汗等癥狀；分為①驟升型（伴寒戰(zhàn)，小兒驚厥，見于肺炎鏈球菌性肺炎、瘧疾、敗血癥、急性腎盂腎炎）②緩升型（不伴寒戰(zhàn)，見于傷寒、結(jié)核等）。高溫持續(xù)期（高峰期、稽留期）熱代謝特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在高水平保持相對(duì)穩(wěn)定。臨床表現(xiàn)：患者有酷熱感，皮溫高于正常，雞皮疙瘩消失，皮干，口渴。體溫下降期（退熱期）熱代謝特點(diǎn)：散熱增強(qiáng)，產(chǎn)熱減少，體溫開始下降，恢復(fù)到與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上。臨床表現(xiàn)：出汗多、皮膚潮濕，嚴(yán)重者可脫水。分為①驟降型：數(shù)小時(shí)，如瘧疾②漸降型：數(shù)日，如炎癥七、發(fā)熱的熱型1、稽留熱(continuedfever)：是指體溫持續(xù)于39℃-40℃以上的高溫。達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒等的發(fā)熱極期。2、馳張熱(remittentfever)：又稱敗血癥熱型。體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍在2℃以上，最低時(shí)一般仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性肺炎。3、間歇熱：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，無熱期（間歇期）可持續(xù)一天至數(shù)天，反復(fù)發(fā)作。常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎。4、回歸熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后即有規(guī)律地交替一次。見于：回歸熱、霍奇金病、周期熱。5、波狀熱：體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。6、不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。八、伴隨癥狀（1）伴寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。（2）伴意識(shí)障礙：常提示有中樞性疾患；（3）伴咳嗽、咳痰：多考慮肺、支氣管炎；（4）伴腹瀉：考慮腸道感染，如腸炎、痢疾等；（5）伴尿頻、尿急、尿痛：?？紤]尿道感染；（6）伴皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。（7）伴口唇單純皰疹：常見于肺炎將球菌性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等；（8）伴眼結(jié)膜充血：多見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等；（9）伴淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌等；（10）伴肝脾腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。（11）★伴昏迷：先發(fā)熱后昏迷——流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑；先昏迷后發(fā)熱——腦出血、巴比妥類藥物中毒。疼痛頭痛病因：顱腦病變（感染、占位性病變、顱腦外傷、血管病變等）、顱外病變、全身性疾病分類：急性頭痛（2周內(nèi)）、亞急性頭痛（3個(gè)月內(nèi)）、慢性頭痛（3個(gè)月以上）伴隨癥狀：發(fā)熱、劇烈嘔吐、眩暈、意識(shí)障礙、癲癇、視力障礙胸痛病因：1.胸壁疾病：①皮膚及皮下組織病變②肌肉病變③肋骨病變④肋間神經(jīng)病變2.心血管疾?。孩俟谛牟、谛陌⑿募〔∽儮垩懿∽儮苄呐K神經(jīng)癥3.呼吸系統(tǒng)疾?。孩僦夤芗胺尾坎∽?②胸膜病變4.其他：①食管疾?。菏彻苎装Y、食管腫瘤、食管裂孔疝②縱隔疾?。嚎v膈炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤③腹部疾病問診要點(diǎn)：1..發(fā)病年齡與病史：青壯年——應(yīng)考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、肺炎、血液病等； 老年人——40歲以上者應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死與肺癌； 女性患者還應(yīng)考慮更年期綜合征。2.胸痛的部位：①胸壁的病變常有局部體征（紅、腫、熱、壓痛）②心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)，且可放射至左肩和左上臂內(nèi)側(cè)③膈肌病變常在肋緣處④神經(jīng)官能癥的胸痛部位不固定，可隨時(shí)變化3.胸痛的性質(zhì)：帶狀皰疹呈陣發(fā)性刀割樣疼痛、灼痛或觸電樣疼痛；心絞痛有壓榨，緊縮及窒息感；心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；肺癌早期為隱痛或悶痛，后期疼痛難忍。4.胸痛的時(shí)間和誘因①疼痛發(fā)生于咳嗽及深呼吸時(shí)，停止咳嗽、呼吸時(shí)疼痛減輕或消失—呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ啬ぱ?、氣胸）②疼痛發(fā)生于勞累后或興奮過度——心血管系統(tǒng)（心絞痛、心肌梗死）③餐后出現(xiàn)疼痛——食道病變（食管炎、食管裂孔疝）④體位改變時(shí)疼痛——脊神經(jīng)根炎癥5.伴隨癥狀①伴咳嗽、咳痰：氣管、支氣管病變；②伴咯血③伴呼吸困難：肺栓塞、氣胸、心肌梗死④伴吞咽困難或食物返流：提示食管疾?、莅榘l(fā)熱：見于炎癥⑥伴循環(huán)障礙：見于肺栓塞、心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤破裂⑦伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克⑧縱隔疾病所致胸痛常伴上腔靜脈阻塞綜合征胸痛常見病因的鑒別:特點(diǎn)胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向,不越過正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時(shí)更劇烈食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時(shí)間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫(<15分鐘)心肌梗死時(shí)長縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇咳嗽,呼吸時(shí)加劇心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重（一）★心絞痛特點(diǎn)：1.多見于老年人，一般持續(xù)3-5min2.部位多位于心前區(qū)3.發(fā)作與用力和情緒有關(guān)4.休息和含服硝酸甘油可緩解（二）★心梗特點(diǎn)：1.表現(xiàn)為劇烈的心前區(qū)絞痛，持續(xù)時(shí)間長可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長2.伴有呼吸困難、心力衰竭、休克、出汗、恐懼感3.含服硝酸甘油癥狀不緩解（三）帶狀皰疹1.出疹前，表現(xiàn)為陣發(fā)性燒灼、刀割樣疼痛2.咳嗽或身體動(dòng)作可引起發(fā)作3.沿發(fā)炎的肋間神經(jīng)有壓痛4.出疹后疼痛減輕或消失（四）胸主動(dòng)脈瘤（主動(dòng)脈一處或多處向外膨出）1.發(fā)生突然2.極度痛苦的持續(xù)性劇烈疼痛3.伴有煩躁不安4.可反射至頸部和肩胛間區(qū)腹痛概念：是臨床上常見的癥狀，常是患者就診的主要原因。多數(shù)由腹部臟器的疾病引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起。發(fā)生機(jī)制：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：①疼痛部位含混，接近腹中線②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適，鈍灼痛③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經(jīng)興奮癥狀軀體性腹痛的特點(diǎn)①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)②痛的程度劇烈而持續(xù)③可有局部腹肌強(qiáng)直④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重牽涉痛（腹部臟器引起）：當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過敏或痛覺。疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等病因：急腹癥：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期處理和緊急處理的腹部疾病。其特點(diǎn)為發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，如延誤診斷或診治不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來嚴(yán)重的危害。急性腹痛①腹膜炎：胃腸穿孔引起②腹腔臟器炎癥：急性、慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎、盆腔炎、急性膽囊炎等③空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲癥、泌尿道結(jié)石梗阻等④臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性內(nèi)臟破裂等⑤胸腔疾病的牽涉痛：肺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝⑥全身性疾病：尿毒癥、鉛中毒⑦其他：腹腔內(nèi)血管阻塞（缺血性腸病、夾層動(dòng)脈瘤）、和腹壁疾?。ǜ贡诖靷⒛撃[及腹壁帶狀皰疹）慢性腹痛①腹腔臟器炎癥：急性、慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎、盆腔炎、急性膽囊炎等②腹腔或臟器包膜牽張：病變腫脹（肝炎、肝淤血、肝癌等）③全身性疾病：尿毒癥、鉛中毒④其他：胃腸神經(jīng)功能紊亂（如胃腸神經(jīng)癥）、空腔臟器的張力變化（如胃腸痙攣或胃腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙）、胃、十二指腸潰瘍、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻（如急性胃扭轉(zhuǎn)）問診要點(diǎn)：一、腹痛部位胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等多在右上腹急性闌尾炎右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)小腸疾病臍部或臍周結(jié)腸疾病多在左下腹膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂多在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血樸啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定二、腹痛的性質(zhì)突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、灼燒樣痛胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇急性胃炎、急性胰腺炎陣發(fā)性絞痛胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛膽道蛔蟲癥脹痛實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致隱痛或鈍痛（多為內(nèi)臟性疼痛）胃腸張力變化或輕度炎癥引起持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直急性彌漫性腹膜炎誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素P20膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)

食油膩食物史。急性胰腺炎發(fā)作前則常有暴飲暴食、酗酒史。服堿性藥緩解者，見于十二指腸潰瘍。腸炎引起的腹痛常于排便后減輕，而腸梗阻腹痛于嘔吐或排氣后緩解。伴隨癥狀①伴寒戰(zhàn)、高熱②伴黃疸：肝、膽、胰腺疾病，急性溶血③伴血尿：泌尿系統(tǒng)疾病④伴休克：同時(shí)有貧血——腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）無貧血——胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎⑤伴嘔吐：食管、胃腸病變，量大者為胃腸道梗阻⑥伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或瘤⑦伴血便：菌?、喟榉此?、噯氣：胃、十二指腸潰瘍或胃炎咳嗽病因(咳嗽是由于延髓咳嗽中樞刺激引起)1、呼吸道疾?。阂院粑栏腥咀顬槌Ｒ?；咽喉炎、喉癌、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等；2、胸膜疾?。盒啬ぱ谆蛐啬な艽碳ぃㄗ园l(fā)性氣胸、胸腔穿刺）；3、心血管疾?。耗承┰颍ㄈ缍獍戟M窄）引起左心衰竭導(dǎo)致肺水腫與肺淤血、右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞；4、中樞神經(jīng)因素：大腦皮質(zhì)及延髓中樞炎癥、出血；5、胃食管反流病問診要點(diǎn)：一、咳嗽的性質(zhì)（臨床意義）1、干性咳嗽：為咳嗽無痰或痰量甚少>急慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、二尖瓣狹窄；2、濕性咳嗽：為咳嗽有痰液>慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。二、咳嗽的時(shí)間與規(guī)律：①突然發(fā)生的咳嗽——見于吸入刺激性氣體所致的急性咽喉炎、氣管與支氣管異物②陣發(fā)性咳嗽——見于支氣管異物、支氣管哮喘、支氣管肺癌、百日咳等；③夜間咳嗽——多見于肺結(jié)核、左心衰竭、肺癌；④晨咳或夜間平臥時(shí)（即改變體位時(shí)）加劇并伴咳痰——慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；⑤長期的慢性咳嗽——多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等。三、咳嗽的音色①聲音嘶啞>>>喉炎、聲帶炎、喉癌、肺癌、主動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張的左心房壓迫喉返神經(jīng)；②犬吠樣咳嗽>>>喉頭水腫、氣管受壓；③雞鳴樣咳嗽>>>百日咳；④金屬音咳嗽>>>縱膈腫瘤、支氣管腫瘤等壓迫氣管；⑤無聲(無力)咳嗽>>>聲帶麻痹、極度衰弱痰的性質(zhì)：①黏液性：急性氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎初期②漿液性：肺水腫③膿性：化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染④血性：毛細(xì)血管損傷、血液滲出肺泡五、痰的性狀及臨床意義①急性呼吸道炎癥時(shí)痰液量不多②膿痰伴惡臭：厭氧菌感染③黃膿色或翠綠色痰：綠膿桿菌(銅綠假單胞菌)感染④粉紅色漿液性痰：肺淤血或肺水腫★粉紅色泡沫樣痰：左心衰竭致急性肺水腫⑤大量稀薄漿液性痰含粉皮樣物質(zhì)：肺包蟲病(棘球蚴病)⑥★鐵銹色痰：大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血⑦磚紅色膠凍樣痰：克雷伯格桿菌肺炎⑧★痰白粘稠、牽拉成絲、難以咳出，提示白色念珠菌感染、毛舌⑨★分層現(xiàn)象——上層泡沫、中層為漿液性或漿液膿性；下層為壞死物質(zhì))見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺每晝夜大于300-500ml⑩紅褐色或巧克力色痰見于阿米巴肺膿腫六、問診要點(diǎn)1.伴隨癥狀①伴發(fā)熱，多見于呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張并感染、胸膜炎、肺結(jié)核等。②伴胸痛，多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。③伴哮鳴音，見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎。④伴呼吸困難，見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸及肺淤血、肺水腫等。⑤伴體重減輕，考慮肺結(jié)核、支氣管肺癌；⑥伴咯血，常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。⑦伴杵狀指，主要見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。⑧伴大量膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫2.發(fā)病年齡與性別①兒童嗆咳：異物吸入或支氣管淋巴結(jié)腫大②青壯年長期咳嗽：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張③男+40歲以上+吸煙者：慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌④青年女性：支氣管結(jié)合、支氣管腺瘤第四節(jié)咯血★咯血(hemoptysis)：是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出?？┭俺Ｓ泻聿孔靼W，血液隨咳嗽而咯出。需要記憶的幾點(diǎn)：1、大量咯血見于：空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫。2、★我國最常見的咯血原因：肺結(jié)核。3、小量咯血<100ml；中等量咯血100-500ml；大量咯血>500ml★咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因（史）肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺癌、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、膽道出血、急性胃粘膜病變、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀出血顏色鮮紅暗紅色、棕黑色、有時(shí)為鮮紅色血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無，若咽下血液可有有，可為柏油樣便，嘔血后可持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血的病因支氣管疾?。撼Ｒ娪谥夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎；出血機(jī)制：因炎癥或腫瘤損害支氣管黏膜或病灶毛細(xì)血管，使其通透性增高或破裂所致。2.肺部疾病：肺結(jié)核、肺膿腫、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、小動(dòng)脈瘤破裂、小動(dòng)靜脈瘺破裂；3.心血管疾?。猴L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；4.其他：血液系統(tǒng)疾病(血小板減少性紫癜、白血病、血友病)、流行性出血熱、風(fēng)濕性疾病(白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡又稱SLE)、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥。（一）支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)：1.90%童年發(fā)病，反復(fù)支氣管感染、咳嗽、少量咯血大量膿痰；2.少數(shù)病人小量膿痰大量咯血達(dá)，每次300-500ml；3.大量咯血的病人可出現(xiàn)咯血可驟然停止。機(jī)制：支氣管下血管破裂支氣管小動(dòng)脈破裂（動(dòng)脈壓力大，彈力收縮好止血快）（二）肺結(jié)核臨床特點(diǎn)：為最常見的咯血原因，咯血量可可為血絲、血點(diǎn)咯血量可很大大于500ml/次，出血急難止機(jī)制：毛細(xì)血管滲透性增高（小量咯血）病變侵蝕小血管破裂（中量）空洞壁肺動(dòng)脈分支形成小動(dòng)脈瘤或繼發(fā)性結(jié)核支擴(kuò)小動(dòng)靜脈瘺破裂（大咯血）（三）肺炎鏈球菌性肺炎臨床特點(diǎn)：鐵銹色痰、痰血（痰中含有含鐵血黃素，大葉性肺炎3-4天）機(jī)制：肺充血、小血管通透性增高（四）肺膿腫急性：寒顫高熱、大量膿血臭痰、膿痰分層急性：大量膿痰、大量咯血、杵狀指（五）二尖瓣狹窄臨床特點(diǎn)：可有少量咯血也可有大咯血機(jī)制：肺淤血①毛細(xì)血管破裂：小咯血②支氣管靜脈破裂：大咯血咯血的顏色：鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭（五）鐵銹色：肺炎鏈球菌性肺炎下列疾病可出現(xiàn)干性咳嗽的是（B）肺炎B.胸膜炎C.支氣管擴(kuò)張D.慢性支氣管炎E.肺膿腫引起發(fā)作性咳嗽的疾病是（B）肺結(jié)核B.百日咳C.支氣管擴(kuò)張D.肺膿腫E.慢性支氣管炎下列疾病能引起咯血的是（C）A.高血壓B.慢性支氣管炎C.二尖瓣狹窄D.支氣管哮喘E.氣管異物第五節(jié)呼吸困難★呼吸困難(dyspnea)：是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸以及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。呼吸困難根據(jù)發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難、血源性呼吸困難。一、★肺源性呼吸困難（分型、特點(diǎn)、機(jī)制、常見疾病、伴隨癥狀）類型特點(diǎn)機(jī)制常見疾病伴隨癥狀吸氣性呼吸困難吸氣費(fèi)力、時(shí)間延長吸氣性哮鳴呈三凹征上氣道梗阻①氣管疾?。簹夤墚愇?、支氣管腫瘤②喉部疾患：喉頭水腫、白喉、喉癌常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力、緩慢、時(shí)間延長呼氣性哮鳴音下呼吸道阻塞支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎伴有廣泛哮鳴音混合性呼吸困難吸氣呼氣均困難、頻率加快、深度變淺病理性呼吸音換氣功能障礙重癥肺炎、大面積肺不張、左心衰、大量胸腔積液、重癥肺結(jié)核、廣泛性胸膜增厚常伴有呼吸音異常(減弱或消失)三凹征(threedepressionsign)：吸氣顯著困難，氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷稱三凹征。心源性呼吸困難主要由★左心衰竭引起，原因是肺淤血和肺泡彈性降低機(jī)制：①肺淤血使氣體彌散功能降低②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，反射興奮呼吸中樞③肺泡彈性減弱，擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活量減少④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)：1.有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病（風(fēng)心、高心）2.活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕（回心血量減少、膈肌位置降低）——強(qiáng)迫體位3.兩肺底或全肺出現(xiàn)濕性啰音4.應(yīng)用強(qiáng)心藥物呼吸困難癥狀改善5.夜間陣發(fā)性呼吸困難三種表現(xiàn)形式：①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③★夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰竭時(shí)，因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難。表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)患者被迫坐起喘氣和咳嗽，輕者數(shù)十分鐘后癥狀消失，重者表現(xiàn)為面色青紫、大汗、呼吸有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。表現(xiàn)為雙肺滿布濕啰音、哮鳴音、心律增高、奔馬律。發(fā)生機(jī)制：①患者平臥時(shí)靜脈血回流增多，使肺淤血、肺水腫加重。②臥位膈肌上移，肺活量減少。③入睡后迷走神經(jīng)興奮性相對(duì)升高，冠狀動(dòng)脈痙攣，支氣管收縮，氣道阻力增大。④入睡后中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，神經(jīng)反射的敏感性降低。⑤小支氣管收縮導(dǎo)致肺泡通氣量下降。中毒性呼吸困難：①代謝性酸中毒——庫斯莫爾呼吸②呼吸抑制藥物——潮式呼吸③急性感染④氣體或毒物中樞性呼吸困難：呼吸中樞功能障礙（受增高的顱內(nèi)壓和血供減少的刺激）癔癥性呼吸困難：獵犬樣呼吸，特點(diǎn)：呼吸非常頻速（可達(dá)60-100次/分鐘）和表淺血源性呼吸困難：重度貧血、急性大出血、休克惡心與嘔吐嘔吐的發(fā)生機(jī)制？答：嘔吐由延髓的兩個(gè)中樞控制，分別是嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶。★按照發(fā)生機(jī)制將嘔吐分為①反射性嘔吐②中樞性嘔吐③前庭障礙性嘔吐④神經(jīng)性嘔吐一、反射性嘔吐特點(diǎn)：1.胃腸源性的：與進(jìn)食有關(guān)吐前惡心，吐后舒適2.刺激反射性的：先有惡心，吐后不舒適，干嘔不止病因：1.消化系統(tǒng)疾?。孩倏谘蚀碳あ诟?、膽、胰疾病：如急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎③胃腸疾病：急性胃腸炎、幽門梗阻、腸梗阻、藥物④腹膜及腸系膜疾病：急性腹膜炎2.其他系統(tǒng)疾?、俸粑到y(tǒng)疾?、谛难芗膊。喝缂毙孕募」Ｈ?、休克③泌尿生殖系統(tǒng)疾?。好谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、腎絞痛④急性傳染?、菅鄄考膊。喝缜喙庋邰奁渌杭毙灾卸?、急慢性咽炎二、中樞性嘔吐：特點(diǎn)：1.無惡心先兆，呈噴射狀，吐后不緩解(顱內(nèi)高壓)，頑固性2.精神源性的：無惡心先兆，嘔吐不費(fèi)力，或進(jìn)食后便吐。病因：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。孩倌X血管疾?、谥袠猩窠?jīng)感染③各種病因引起的顱內(nèi)高壓④其他：癲癇、偏頭痛2.全身疾?。孩俑腥劲趦?nèi)分泌與代謝紊亂③其他：休克、缺氧、急性溶血3.藥物反應(yīng)與中毒三、前庭障礙性嘔吐：凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考慮此類型。四、神經(jīng)性嘔吐臨床表現(xiàn)：⑴嘔吐的時(shí)間：①晨起嘔吐妊娠、尿毒癥、鼻竇炎②晚上嘔吐幽門梗阻⑵嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：①餐后即吐精神性厭食、食物中毒②餐后較久嘔吐幽門梗阻⑶嘔吐的特點(diǎn)：①顱內(nèi)高壓噴射性嘔吐②精神性嘔吐不費(fèi)勁⑷嘔吐物的性質(zhì)：①幽門梗阻發(fā)醇.腐敗氣味②小腸梗阻糞臭味③十二指腸潰瘍、胃泌素瘤含有大量酸性液體④上消化道出血呈咖啡色總結(jié)：（1）顱內(nèi)高壓嘔吐的特征：呈噴射狀，常無惡心先兆，吐后不感輕松（2）前庭障礙：迷路炎、梅尼埃病、暈動(dòng)?。ò檠灒?）幽門梗阻：餐后較久嘔吐、嘔吐隔餐或隔日食物并含腐酵氣味（4）嘔吐物糞臭味：腸梗阻伴隨癥狀：①伴腹痛、腹瀉者——急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒等②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者——膽囊炎、膽石癥③伴頭痛及噴射性嘔吐者——顱內(nèi)高壓、青光眼④伴眩暈、眼球震顫者——前庭疾?、輵?yīng)用某些藥物者——抗癌、抗生素⑥已婚育齡婦女晨吐——早孕第十一節(jié)嘔血與黑便嘔血：是上消化道出血的主要臨床癥狀，指屈式韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二直腸及肝膽胰等病變出血經(jīng)口排出。病因：1.食管疾病2.胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ姴∫颉詽儭?.肝、膽、胰的疾病：肝硬化、門靜脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂是引起上消化道出血的常見病因。4.全身性疾?、傺杭膊、诩毙詡魅静『诒悖河拈T以下的出血常無嘔血，血液經(jīng)腸道時(shí)，血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成硫化鐵時(shí)而表現(xiàn)為黑便，更由于附有黏液而發(fā)亮，呈柏油樣，故又稱柏油樣便。臨床表現(xiàn)：（一）出血量的判斷1.出血量大于5ml（5-10ml）/d——大便隱血（OB+）2.出血量大于50-70ml/d——出現(xiàn)黑便3.胃內(nèi)儲(chǔ)血大于250-300ml/d——嘔血4.出血量與變形：黑便成形（量少）——不成形5.糊狀——柏油樣6.出血量少/停留時(shí)間長——①胃酸作用：咖啡色②腸道硫化物作用——黑便7.出血量大，停留時(shí)間短——嘔血、便均為鮮紅或暗紅（二）全身狀況判斷1.出血量大于500ml——畏冷、乏力、不安，但P、BP正常(體位性低血壓10－15mmHg)；大于1000ml——肢冷、冷汗，P加快（代償）；大于1500ml——微循環(huán)障礙，P加快BP下降（臥位低血壓）；同時(shí)腸鳴音活躍。2.發(fā)熱：中等熱，發(fā)熱發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)（為壞死紅細(xì)胞吸收白細(xì)胞被激活）3.血象：開始正常（血液濃縮），24－72小時(shí)后血紅蛋白下降。（三）出血部位消化道不同的出血是否發(fā)生嘔血與黑便取決于出血量：1.幽門以上出血（量?。┎灰饑I吐反射——黑便2.幽門以下出血（量小）不反流入胃——黑便3.幽門以上出血（量大）嘔吐反射——嘔血、黑便均有4.幽門以下出血（量大）反流入胃——嘔血、黑便均有（四）總結(jié)1.凡消化道出血大于60ml均有黑便2.凡嘔血必有黑便，但黑便不一定有嘔血3.凡嘔血者出血量都大4.出血量大且猛可嘔鮮血、有暗紅或鮮紅血便常見消化道出血的特點(diǎn)：1.消化性潰瘍：黑便較嘔血多見，出血后疼痛緩解（血紅蛋白保護(hù)膜）2.胃癌：失去原有疼痛規(guī)律，黑便早于嘔血3.膽道出血：寒顫、高熱，絞痛、腹痛緩解后出血4.應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激時(shí)非重要器官血管收縮，器官缺血缺氧見于腦血管意外、敗血癥、休克、大面積燒傷5.門脈高壓：以嘔血為主，色紅量大出血猛，繼而黑便是否有黑便取決于：出現(xiàn)血量（大于60ml），在胃中停留的時(shí)間，出血部位窒息：病人往往有恐懼感或?yàn)l死感，精神高度緊張，表現(xiàn)為坐臥不安、煩躁，（這不僅會(huì)使血壓升高而加重出血，而且可以引起喉頭痙攣），病人一側(cè)或雙側(cè)肺部呼吸音消失，往往伴有大小便失禁。★總結(jié)：1.上消化道出血主要表現(xiàn)：嘔血和便血；出血量決定的全身癥狀。2.上消化道出血的病因:消化道潰瘍、食管和胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。3.估計(jì)出血量：出血量達(dá)5ml以上出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽性。達(dá)60ml以上出現(xiàn)黑便、達(dá)300ml出現(xiàn)嘔血。咯血與嘔血的鑒別：咯血嘔血病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，肺炎，肺癌，心臟病消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血，急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶、咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰嘔血與便血的相互關(guān)系:(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便)嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀，一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血。但上消化道出血，若出血量達(dá)，速度快，可出現(xiàn)紅色大便；下消化道出血，若位置高，停留時(shí)間長，也可出現(xiàn)黑便。第七節(jié)腹瀉腹瀉：排便次數(shù)增多（＞3次/日）、糞便量增加（＞200g/d）伴有糞質(zhì)稀薄，甚至帶有黏液、膿血或未消化的食物，每日3次以上，稱為腹瀉。臨床上分急性腹瀉、慢性腹瀉兩大類，病程在4周以內(nèi)為急性腹瀉，4周以上為慢性腹瀉。分類、發(fā)病機(jī)制(括號(hào)里的)以及常見病1.分泌性腹瀉（胃腸粘膜分泌亢進(jìn)）：①霍亂弧菌引起的大量水樣腹瀉②VIP瘤（血管活性腸肽）：胰性霍亂③胃泌素瘤特點(diǎn)：①黏膜組織基本正常②大便水樣、量多無膿血③禁食對(duì)腹瀉無影響2.滲透性腹瀉(腸內(nèi)容物滲透性增高)：口服甘露醇、鹽類、乳糖類瀉劑，乳糖酶缺乏癥特點(diǎn)：①禁食或停藥后腹瀉停止②糞便中含大量未消化或吸收的食物或藥物3.滲出性腹瀉(腸道炎癥導(dǎo)致腸粘膜滲出增加)：細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、cronh病特點(diǎn)：①糞便常含膿血②腹瀉和全身癥狀、體征的程度取決于炎癥的程度4.動(dòng)力性腹瀉(腸蠕動(dòng)加快)：急性腸炎、甲亢、腸易激綜合癥、類癌綜合征特點(diǎn)：①糞便呈糊樣或水樣，無滲出物②腹瀉伴腸鳴音活躍、腹痛5.吸收不良性腹瀉(腸黏膜吸收面積減少吸收障礙)：短腸綜合癥、吸收不良綜合癥、術(shù)后切除特點(diǎn)：①禁食可減輕②糞便中含未消化和吸收的食物最常見病因：急性腹瀉——1.消化系統(tǒng)疾?。毙阅c道感染、細(xì)菌性食物中毒）①胃部疾?、谀c道感染③腸道非感染性疾?、苣c道腫瘤⑤胰腺疾?、薷巍⒛懠膊?.全身性疾?、賰?nèi)分泌代謝疾病②藥物副作用③神經(jīng)功能紊亂④其他：尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腹瀉——腸道感染、腸道腫瘤臨床表現(xiàn)：1.起病及病程：急性多驟然，病程短，慢性病程長多見于慢性感染、吸收不良、腸道腫瘤2.腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性腹瀉次數(shù)多達(dá)10以上每天，量多而稀薄；慢性腹瀉每天次數(shù)可為數(shù)次，可為稀薄也可帶粘液、膿液或血液如慢性細(xì)菌性痢疾或阿米巴痢疾。米泔樣便——霍亂，果醬樣便——阿米巴痢疾。3.腹瀉與腹痛關(guān)系：①小腸病變——腹痛在臍周附近，便后多不緩解；②結(jié)腸病變——疼痛多在下腹，便后緩解；③急性感染——腹瀉常伴腹痛；④分泌性腹瀉——僅有腹瀉而無明顯腹痛。4.發(fā)病年齡、性別、籍貫、職業(yè)①青壯年——腸結(jié)核；老年人——腫瘤；②腸易激綜合征（IBS）和甲亢多見于女性；③有無不潔飲食、疫水接觸史；有無服藥、放射史或手術(shù)史。問診要點(diǎn)：1.腹瀉的起?。菏欠裼胁粷嶏嬍场⒙眯?、聚餐、脂肪餐等病史，是否與緊張、焦慮等有關(guān)。還包括腹瀉的次數(shù)及大便量。分泌性腹瀉——超過每日1升滲出性腹瀉量不及分泌性次數(shù)多而量少——直腸激惹有關(guān)2.大便的形狀及臭味消化吸收障礙——奇臭嚴(yán)重感染性腸病——無臭多為分泌性水瀉3.伴隨癥狀：①腹瀉伴發(fā)熱：急性菌痢、傷寒、副傷寒②伴里急后重：急性痢疾、直腸癌③伴明顯消瘦：腸道腫瘤、吸收不良綜合癥④伴皮下出血或皮疹：敗血癥、傷寒、副傷寒⑤伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹：克羅恩（Crohn）病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎⑥伴腹部包塊：胃腸腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩（Crohn）病⑦伴嚴(yán)重失水：分泌性腹瀉4.同食者群集發(fā)病的歷史5.腹瀉加重、緩解的因素6.病后一般情況變化下列可出現(xiàn)呼氣性呼吸困難的是(D)A.急性喉炎B.氣管異物C.急性會(huì)厭炎D.支氣管哮喘E.喉水腫2、男性，46歲。中上腹陣發(fā)性絞痛2月，伴嘔吐大量膽汁，提示梗阻平面位于（D）A.幽門以上B.幽門以下C.十二指腸乳頭以上D.十二指腸乳頭以下E.賁門以上闌尾炎的疼痛特點(diǎn)（E）A.下腹痛B.左下腹痛C.轉(zhuǎn)移性左下腹痛D.右下腹痛E.轉(zhuǎn)移性右下腹痛4、嘔吐物可呈咖啡色，是因?yàn)楹校˙）A.硫化亞鐵B.酸化正鐵血紅蛋白C.硫化鐵D.酸化亞鐵血紅蛋白E.酸化結(jié)合珠蛋白5、慢性腹瀉是指病程超過（D）A.1周B.2周C.3周D.4周E.5周6、女性，65歲。嘔血黑便1天，冠心病10年，近期服用華法林和阿司匹林，既往無消化系統(tǒng)疾病。首先考慮（C）A.慢性胃炎B.消化性潰瘍C.急性胃黏膜病變D.胃癌E.食管癌7、男性，36歲。多食，易饑，消瘦，伴腹瀉，黃色稀便，每天5次，考慮（C）A.克羅恩病B.潰瘍性結(jié)腸炎C.甲狀腺功能亢進(jìn)D.慢性細(xì)菌性痢疾E.肝硬化黃疸（很重要）★黃疸（jaundice）：血清總膽紅素濃度升高致使皮膚、黏膜、鞏膜黃染的癥狀和體征稱黃疸。隱性黃疸：總膽紅素在17.1-34.2μmol/L，常無黃疸出現(xiàn)。顯性黃疸：血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L，則可出現(xiàn)皮膚、黏膜、鞏膜黃染。★分型：①溶血性黃疸（檸檬黃）②肝細(xì)胞性黃疸（橘黃色）③膽汁淤積性黃疸/阻塞性黃疸（黃綠色）④先天性非溶血性黃疸(少見，簡答題可以寫，具體機(jī)制沒有要求掌握)★總膽紅素：間接膽紅素（不溶于水）、直接膽紅素（溶于水）膽紅素的正常代謝：生成膽紅素的原料主要是血紅蛋白的血紅素非結(jié)合膽紅素的來源與形成膽紅素的運(yùn)輸肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的腸肝循環(huán)及排泄正常膽紅素：1.71-17.1μmol/L（1.0mg/dl）結(jié)合膽紅素（CB）：3.42μmol/L（水溶性）非結(jié)合膽紅素（UCB）：13.68μmol/L（脂溶性）分型及其發(fā)生機(jī)制（熟悉）、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)溶血性黃疸1.發(fā)生機(jī)制：紅細(xì)胞破壞增多，非結(jié)合膽紅素形成增多，超出肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄能力，血中非結(jié)合膽紅素潴留，結(jié)合膽紅素一般不增多；肝細(xì)胞內(nèi)結(jié)合膽紅素代償性增多，排泄到腸道的結(jié)合膽紅素相應(yīng)增多使尿膽原生成增多2.臨床表現(xiàn)：一般黃疸較輕，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢。①急性溶血時(shí)，起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐等，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭，貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色）；②慢性溶血，常有家族史，有貧血、黃疸、脾腫大三大特征；③長期溶血，可并發(fā)膽道結(jié)石及肝功能損害。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：①TB增多，以UCB為主，CB正常②尿膽原增多，尿膽紅素陰性③糞膽素增加，大便顏色變深④血紅蛋白尿、尿隱血試驗(yàn)陽性肝細(xì)胞性黃疸1.發(fā)生機(jī)制：肝細(xì)胞廣泛損害對(duì)膽紅素的攝取結(jié)合排泄能力下降，血中非結(jié)合膽紅素潴留，未損傷的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素。一部分結(jié)合膽紅素由于肝內(nèi)膽小管阻塞因而反流入血液循環(huán)，血中膽紅素也增加。腸道中的尿膽原因肝臟受損，大部分為轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素從尿中排出，故尿膽原也增加。2.臨床表現(xiàn)：①急性黃疸呈淺黃至深黃，甚至橙黃色，可伴有皮膚瘙癢。有疲乏無力，食欲減退，惡心嘔吐，2-3周可消退，甚至出血等肝功能受損的癥狀及肝脾腫大等體征；②慢性黃疸為肝硬化出現(xiàn)的黃疸，多伴有腹水。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：①UCB和CB均增加②尿中尿膽原增加，尿膽紅素陽性③血液檢查有不同程度的肝功能損害④黃疸型肝炎時(shí)，CB增加幅度多高于UCB膽汁淤積性黃疸1.發(fā)生機(jī)制：膽道梗阻，阻塞上方膽管壓力升高使膽小管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中膽紅素回流入血。由于膽紅素的腸肝循環(huán)被阻斷，尿膽原減少甚至消失。2.臨床表現(xiàn)：黃疸深而色澤暗，甚至呈黃綠色或褐綠色，伴皮膚瘙癢以及心律失常（心動(dòng)過緩），尿色深，大便顏色變淺或呈白陶土色。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：CB明顯增加，尿膽原及糞膽素減少或消失，尿膽紅素呈強(qiáng)陽性。反映膽道梗阻的指標(biāo)改變，如血清堿性磷酸、脂蛋白-X及總膽固醇增高?！锶N黃疸的區(qū)別：項(xiàng)目血液尿液糞便結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素膽紅素尿膽原尿液顏色顏色正常人淡黃淡黃溶血性增多增多醬油色淡黃肝細(xì)胞性增多增多增多增多深黃不定阻塞性增多增多減少深黃陶土樣實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別：鑒別溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血，血紅蛋白尿，脾腫大肝區(qū)腫脹或不適，消化道癥狀明顯，肝脾腫大黃疸波動(dòng)或進(jìn)行性加深，膽囊腫大，皮膚搔癢膽紅素測定UCB↑UCB↑,CB↑CB↑CB/STB<20%>35%>35%尿膽紅素-+++尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT,AST正常明顯增高可增高ALP正?？稍龈呙黠@增高其他溶血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多肝功能試驗(yàn)檢查結(jié)果有異影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;第二十節(jié)尿頻尿急尿痛尿頻：單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯增多。（正常成人每天排尿4-5次，夜間0-1次）尿急：指患者一有尿意即急迫感、迫不及待、尿意一來，不易控制。尿痛：指患者排尿時(shí)感覺到恥骨上區(qū)、會(huì)陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感?！镎Ｈ四蛄?000-2000ml/天，小于400ml/天稱少尿，小于100ml/天稱無尿。大于2500ml/天稱為多尿，大于5000ml/天為尿崩癥。★膀胱刺激征：尿頻伴尿急、尿痛。膀胱刺激征的病因和臨床表現(xiàn)：⑴尿頻：1.多尿性尿頻：次數(shù)增多而每次尿量不少，全日總尿量增多，見于糖尿病、尿崩癥、腎功能衰竭多尿期、原發(fā)性甲亢2.炎癥性尿頻：次數(shù)增多，每次尿量少，伴尿急尿痛，見于膀胱炎、尿道炎3.神經(jīng)性尿頻：次數(shù)增多，每次尿量少，不伴尿急尿痛，非炎癥，癔病、神經(jīng)源性膀胱4.膀胱容量減少性尿頻：每次尿量少，持續(xù)性。見于膀胱占位性病變、妊娠5.尿道口周圍病變：尿道口受刺激引起。尿道口息肉尿崩癥與神經(jīng)性尿頻：均表現(xiàn)為多飲多尿⑵尿急：1.炎癥：急性膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎2.結(jié)石和異物：刺激黏膜產(chǎn)生尿頻3.腫瘤：膀胱癌和前列腺癌4.神經(jīng)源性：精神因素和神經(jīng)源性膀胱5.高溫環(huán)境：尿液濃縮，酸性尿刺激膀胱、尿道黏膜⑶尿痛：引起尿急的病因幾乎都可以引起尿痛。疼痛部位－－恥骨上區(qū)、會(huì)陰部、尿道內(nèi)疼痛性質(zhì)－－灼痛、刺痛 尿痛機(jī)制：1.尿液成分改變：血尿、膿尿2.尿液酸堿度改變：過酸、過堿小結(jié)：（病因、臨床表現(xiàn)）膀胱刺激征1.急性尿路感染2.腎、膀胱結(jié)核3.輸尿管下段、膀胱結(jié)石尿頻、尿急不伴尿痛1.膀胱癌：間歇性全程無痛性血尿2.前列腺增生：大于50歲，尿流變細(xì)、滴瀝不盡、排尿困難3.泌尿系統(tǒng)周圍鄰近器官的病變：闌尾炎、直腸、附件、妊娠子宮壓迫4.神經(jīng)、精神性：緊張、癔病、截癱5.★結(jié)核病的特征：低熱、盜汗、乏力、貧血、消瘦第九節(jié)抽搐、意識(shí)障礙意識(shí)：是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)體內(nèi)、外刺激的應(yīng)答力，包括覺醒狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容兩個(gè)方面。意識(shí)障礙：顱腦及全身的嚴(yán)重疾病損傷大腦皮質(zhì)及上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，出現(xiàn)覺醒狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容異常，稱為意識(shí)障礙。特點(diǎn)：移行性、波動(dòng)性。★臨床表現(xiàn)（一）嗜睡：持續(xù)睡眠，能喚醒，醒后能做回答停簡單的問題或做一些簡單點(diǎn)的活動(dòng)，但反應(yīng)遲鈍。停止刺激又迅速入睡。是最輕的意識(shí)障礙。（二）昏睡：持續(xù)睡眠，不易喚醒，強(qiáng)刺激下可被喚醒，但不能回答問題或答非所問。（三）昏迷：（是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙）1.淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，強(qiáng)刺激無法喚醒，對(duì)聲光刺激無反應(yīng)，疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射存在。2.中度昏迷：絕大部分刺激無反應(yīng)，強(qiáng)刺激有回避反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射減弱，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。3.深昏迷：意識(shí)完全喪失，深淺反射均消失。（四）意識(shí)模糊：表現(xiàn)為定向力障礙（五）譫妄（六）醒狀昏迷伴隨癥狀1.伴發(fā)熱：先熱后意識(shí)障礙——感染性疾病;先意識(shí)障礙后熱——腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、藥物中毒2.伴呼吸減慢：巴比妥類、嗎啡等藥物中毒3.瞳孔散大：酒精、顛茄中毒4.瞳孔縮小：巴比妥類、嗎啡等藥物中毒5.心率減慢：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓6.伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外7.伴皮膚粘膜改變：出血——嚴(yán)重感染出血性疾病——口唇櫻桃紅見于CO中毒8.腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血1.發(fā)熱、驚厥多見于(C)A.腦轉(zhuǎn)移瘤B.腦外傷C.小二急性感染D.高血壓E.癲癇2.先發(fā)熱，后有意識(shí)障礙見于（D）A.腦出血B.蛛網(wǎng)膜下腔出血C.巴比妥類藥物中毒D.重癥感染E.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3.先昏迷，后有發(fā)熱見于（A）A.腦出血B.蛛網(wǎng)膜下腔出血C.巴比妥類藥物中毒D.重癥感染E.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒其他：1、發(fā)紺的基本病因是由于血液中脫氧血紅蛋白絕對(duì)含量增多引起的。2、膀胱刺激征是指：尿頻尿急伴尿痛。3、腎源性水腫和心源性水腫的區(qū)別腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始延及全身從足部開始向上延及全身發(fā)展快慢迅速緩慢性質(zhì)質(zhì)軟，移動(dòng)性大較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小伴隨癥狀高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿心臟雜音、肝大、肝頸靜脈反流征陽性超聲檢查腎臟大小改變，腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變心臟擴(kuò)大，心包病變，下腔靜脈增寬第二篇體格檢查第一章基本方法★體格檢查的五種方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診★觸診方法分類和應(yīng)用范圍1.淺部觸診→適用于體表淺在病變，關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)，陰囊和精索；檢查有無壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器；2.深部觸診①深部滑行觸診→腹腔深部包塊、胃腸病變②雙手觸診→肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物③深壓觸診→壓痛點(diǎn)，反跳痛時(shí)④沖擊觸診→又稱浮沉觸診法。適用于大量腹水而肝脾難以觸及時(shí)，腫大的肝、脾、腹腔包塊。叩診音及其特點(diǎn)叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正?？沙霈F(xiàn)的部位★臨床意義清音強(qiáng)低長正常肺部正常肺部濁音較強(qiáng)較高較短心、肝被肺緣覆蓋的部分肺組織含氣量減少，如肺炎鼓音強(qiáng)高較長胃泡區(qū)和腹部肺空洞、氣胸或氣腹實(shí)音弱高短實(shí)質(zhì)臟器部分大量胸腔積液或肺實(shí)變過清音更強(qiáng)更低更長正常成人不出現(xiàn)肺氣腫肺含氣量多到少：鼓音—過清音—清音—濁音—實(shí)音三、聽診器組成：耳件、體件、軟管體件分為①鐘型體件——低調(diào)聲音——二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音②膜型體件——高調(diào)聲音——主動(dòng)脈關(guān)閉不全舒張期嘆氣樣/潑水樣雜音★嗅診方法：汗液味：酸性汗味——風(fēng)濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物;★狐臭味——臭汗癥；腳臭味——多汗者或腳蘚合并感染。痰液味：血腥味——大咯血患者；惡臭味——支氣管擴(kuò)張或肺膿腫?！?.膿液味：惡臭味——?dú)庑詨木?.嘔吐物味：糞臭味——腸梗阻；★雜有膿液+爛蘋果味——胃壞疽；酒味——飲酒和醉酒濃烈的酸味——幽門梗阻或狹窄?！锛S便味：腐敗性臭味——消化不良或胰腺功能不良；腥臭味——細(xì)菌性痢疾；★肝臭味——阿米巴痢疾。★6.尿液味：濃烈氨味——膀胱炎。7.呼氣味：濃烈的酒味——酒后或醉酒；刺激性蒜味——有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;★爛蘋果味——糖尿病酮癥酸中毒；★氨味——尿毒癥；★腥臭味，肝性腦病?！锟谇粴馕兜诙乱话銠z查★一般檢查包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及發(fā)育與體型、營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。即（1）全身狀態(tài)檢查（2）皮膚檢查（3）淋巴結(jié)檢查生命體征：是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，為體格檢查時(shí)必須檢查的項(xiàng)目之一。體溫：36°-37包脈搏：60-100次/分加快：心力衰竭減慢：服用強(qiáng)心苷括呼吸：12-22次/分胸式呼吸：成年女性腹式呼吸：成年男子、小孩血壓：90-140/60-90mmHg第一節(jié)全身狀態(tài)檢查一、體溫★①口腔溫度：36.3℃-37.2℃，測量5分鐘后讀數(shù)；可靠，但不適于嬰幼兒及意識(shí)障礙者。②肛門溫度：36.5℃-37.7℃，測量5分鐘后讀數(shù)；適用于小兒及神志不清者。③腋下溫度：36℃-37℃，測量10分鐘后讀數(shù)（先甩到35℃以下）；較安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。體溫每升高1度，脈搏增加10-20次/分，呼吸增加4次/分發(fā)熱：致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，導(dǎo)致體溫高于正常，稱為發(fā)熱。臨床分度：低熱為37.5℃-38℃；中度發(fā)熱為38.1℃-39℃；高熱為39.1℃-40℃；超高熱為41℃以上。二、脈搏★（正常成人在安靜狀態(tài)下脈率60-100次/分）檢查方法：以三個(gè)手指（示指、中指、環(huán)指）的指端來觸診橈動(dòng)脈的搏動(dòng)。脈率（1）脈率加快見于→發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、休克、心肌炎等；脈率減慢見于→顱內(nèi)高壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，服用強(qiáng)心苷、鈣拮抗劑、β受體阻滯藥等。脈搏短絀：心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)、頻發(fā)早搏，脈率小于同時(shí)計(jì)數(shù)的心率稱脈搏短絀。節(jié)律脈搏短絀：心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)、頻發(fā)早搏，脈率小于同時(shí)計(jì)數(shù)的心率稱脈搏短絀。（2）呼吸性竇性心律不齊：某些正常兒童、青少年和成年人，表現(xiàn)為吸氣時(shí)脈搏增快，呼氣時(shí)減慢，屏住呼吸時(shí)則變整齊。（3）奇脈（吸停脈）：吸氣時(shí)脈搏停止，見于心包積液。3.緊張度4.動(dòng)脈壁的彈性5.強(qiáng)弱（1）洪脈：見于高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。（2）細(xì)脈或絲脈：見于心功能不全、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄。呼吸★（正常為12-22次/分鐘）成人呼吸頻率超過22次/分鐘，稱為呼吸過速；低于12次/分鐘，稱為呼吸頻率過緩。血壓★（正常范圍：90-140/60-90mmHg）1.當(dāng)聽到第一個(gè)聲音時(shí)所示的壓力值是收縮壓（第1期）；第5期聲音消失時(shí)血壓計(jì)上所示的壓力值是舒張壓。2.正常人兩上肢血壓可有5-10mmHg的差別，下肢血壓較上肢高20-40mmHg。3.測量方法：（1）直接測量法（2）間接測量法：間接在上臂肱動(dòng)脈部位測取血壓值。常用的血壓計(jì)：汞柱式（最常用）、彈簧式和電子血壓計(jì)4.★血壓變異的臨床意義：每搏輸出量增加，收縮壓增加；外周阻力增加，舒張壓增加。Korotkoff的五期法：第一聲是收縮壓（第一期），第五聲消失時(shí)是舒張壓①高血壓：≥140/90mmHg②低血壓：低于90/60mmHg③脈壓>40mmHg為脈壓增大，見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺，老年主動(dòng)脈硬化、高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)。④脈壓<30mmHg為脈壓減小，見于主動(dòng)脈狹窄，心包積液，縮窄性心包炎，心力衰竭、低血壓休克發(fā)育與體型★一般判斷成人體格發(fā)育正常的指標(biāo)：①胸圍等于身高的一半②兩上肢展開的長度(指距)約等于身高③身體上部長度(頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的距離)與下部長度(恥骨聯(lián)合上緣至足底的距離)也大致相等?！镎Ｈ梭w型分為①均稱型，又稱正力型，腹上角約90°；②矮胖型，又稱超力型，腹上角大于90°；③瘦長型，又稱無力型，腹上角小于90°。體重指數(shù)（BMI）=體重(kg)÷身高2(m2)≥24為超重；≥28為肥胖臨床上病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切。巨人癥：在發(fā)育成熟前，如出現(xiàn)垂體前葉功能亢進(jìn)，可致體格異常高大侏儒癥：發(fā)生垂體功能減退，可致體格異常矮小呆小病：發(fā)生甲狀腺功能減退，可導(dǎo)致體格矮小和智力低下。佝僂?。壕S生素D缺乏營養(yǎng)狀態(tài)★最適宜檢查皮下脂肪充實(shí)程度的部位是：前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3皮膚彈性檢查：手背、上臂內(nèi)側(cè)判斷指標(biāo)：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉★營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)：①良好：黏膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤澤。②不良：皮膚黏膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。③中等：介于兩者之間。2.常見的營養(yǎng)異常：（1）營養(yǎng)不良。原因：①攝食障礙：多見于食管、胃腸道疾病，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內(nèi)臟疾病引起的嚴(yán)重惡心、嘔吐等。②消化障礙：多見于胃、腸、胰腺、肝臟及膽道疾病引起消化液或酶的合成和分泌減少③消耗增多：慢性消耗性疾病和嚴(yán)重神經(jīng)精神因素的影響，如代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病等?！锵荩洪L期消耗增多，體重減輕超過理想體重的10%或體重指數(shù)＜18.5時(shí)，稱為消瘦。★極度消瘦者稱惡質(zhì)病。（2）肥胖：是指體內(nèi)脂肪堆積過多和（或分布異常，體重增加，導(dǎo)致實(shí)際體重超過理想體重的20%的病理狀態(tài)。分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖（內(nèi)分泌疾病引起）。★體重指數(shù)=體重（kg）/身高2（m2）★如體重指數(shù)≥24，稱為超重；體重指數(shù)≥28，作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。營養(yǎng)過度原因：①單純性肥胖：為攝入熱量過多所致，帶有一定的遺傳傾向。②繼發(fā)性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致。意識(shí)狀態(tài)★分度：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷面容與表情急性（熱）病容：★常見于急性感染性疾病，如肺炎鏈球菌性肺炎、瘧疾等。慢性病容貧血面容肝病面容腎病面容甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球凸出，目光閃爍，呈驚恐貌，興奮不安，煩躁易怒，★見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。（7）黏液性水腫面容：面色蒼白，瞼厚面寬，顏面浮腫，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌淡胖，★見于甲狀腺功能減退癥。（8）二尖瓣面容：★面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。（9）傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀，見于傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰弱患者。（10）苦笑面容：★見于破傷風(fēng)。（11）滿月面容：★面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須，見于庫欣綜合征和長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。（12）肢端肥大癥面容：★見于肢端肥大癥。（13）病危面容（14）面具面容：★見于震顫麻痹，也可見于腦炎。★體位自動(dòng)體位被動(dòng)體位：見于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。強(qiáng)迫體位①強(qiáng)迫側(cè)臥位(患側(cè))——一—側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液②強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）——心肺功能不全③輾轉(zhuǎn)體位——————膽石癥、膽道蛔蟲癥(劍突下突發(fā)性鉆頂樣疼痛)/膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛④強(qiáng)迫仰臥位———————急性腹膜炎⑤強(qiáng)迫俯臥位———————脊柱疾?、迯?qiáng)迫蹲位————————發(fā)紺型先天性心臟?、邚?qiáng)迫停立位———————心絞痛⑧角弓反張位———————破傷風(fēng)(兼有苦笑面容→痙攣毒素)、小兒腦膜炎十、★步態(tài)（主要記憶常見病，書本78頁）（1）痙攣性偏癱步態(tài)（劃圈樣步態(tài)）——急性腦血管疾病后遺癥（2）剪刀步態(tài)————————————雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓（3）醉酒步態(tài)————————————酒精中毒或巴比妥中毒（4）小腦性步態(tài)———————————多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾?。?）慌張步態(tài)————————————★震顫麻痹（兼有面具面容）（6）跨閾步態(tài)————————————腓總神經(jīng)麻痹出現(xiàn)的足下垂患者（7）蹣跚步態(tài)（鴨步）—————佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位（8）間歇性跛行———————————閉塞性動(dòng)脈硬化、高血壓動(dòng)脈硬化（9）共濟(jì)失調(diào)步態(tài)——————————小腦或脊髓后索病變，如脊髓癆第二節(jié)皮膚檢查皮膚彈性：檢查時(shí)，常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位彈性減弱時(shí)皺褶平復(fù)緩慢，見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的患者；發(fā)熱時(shí)血液循環(huán)加速，周圍血管充盈，皮膚彈性可增加。皮膚顏色1.發(fā)紅2.蒼白：肢端蒼白者——雷諾病3.★黃染：皮膚黏膜呈不正常的黃色稱黃染。皮膚黃染主要見于因膽紅素濃度增高引起的黃疸。特點(diǎn)：（1）但發(fā)黃的部位多在手掌、足底皮膚；（2）一般不發(fā)生于鞏膜和口腔黏膜；（3）血中膽紅素不高（4）停止食用導(dǎo)致黃染的食物或藥物后黃染減退與黃疸鑒別（1）黃疸早期或輕微時(shí)見于鞏膜及軟腭黏膜，較明顯時(shí)才見于皮膚；（2）嚴(yán)重者可表現(xiàn)鞏膜黃染是連續(xù)的，但這種鞏膜黃染以角膜周圍最明顯，離角膜緣越遠(yuǎn)，黃染越淺，這是與黃疸鑒別的重要特征。4.★發(fā)紺1)觀察：舌、唇、耳廓、面頰、指端2)意義：脫氧血紅蛋白增多（>50g/L）3)正常：Hb（血紅蛋白）女110-150g/L男120-160g/L4)貧血：輕：90-110g/L中：60-90g/L（無紫紺）重：<60g/L（無紫紺）5.色素沉著：妊娠斑、老年斑全身色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。6.色素脫失：缺乏絡(luò)氨酸酶（1）白癜風(fēng)（2）★黏膜白斑：是一種發(fā)生于口腔黏膜或女性外陰黏膜的增生性白色角化性損害，呈圓形、橢圓形色素脫失斑片，面積一般不大。因可繼發(fā)鱗癌，通常認(rèn)為是一種癌前病變。（3）白化癥三、濕度與出汗★盜汗（夜間睡后出汗）見于肺結(jié)核活動(dòng)期；★冷汗（手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓）見于休克與虛脫。四、皮疹1.斑疹2.★玫瑰疹(roseola)：是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2-3mm，為病灶周圍的血管擴(kuò)張所致，壓之退色，松開時(shí)又復(fù)現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。提示傷寒、副傷寒。3.★丘疹：直徑小于1cm，除局部顏色改變外還隆起皮面，為局限、充實(shí)的淺表損害，見于藥物疹、麻疹、猩紅熱及濕疹等。4.★斑丘疹：在丘疹周圍合并皮膚發(fā)紅的底盤，稱為斑丘疹。見于風(fēng)疹、猩紅熱、濕疹及藥物疹等。5.★蕁麻疹(urticaria)：又稱風(fēng)團(tuán)塊，是由于皮膚、黏膜的小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種局限性暫時(shí)性水腫。主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或蒼白色瘙癢性皮膚損害，出現(xiàn)得快，消退也快，消退后不留痕跡。見于各種異性蛋白性過敏或藥物過敏。五、★皮下出血皮膚或黏膜下出血，出血面的直徑小于2mm者，稱為瘀點(diǎn)；皮下出血直徑在3-5mm者，稱為紫癜；皮下出血直徑＞5mm者，稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者，稱為血腫。意義：皮膚黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以及某些毒物或藥物中毒等。脫屑：米糠樣脫屑見于麻疹；片狀脫屑常見于猩紅熱；銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病?！锍鲅c(diǎn)、皮疹和小紅痣的區(qū)別：皮疹壓之褪色；出血點(diǎn)壓之不褪色；小紅痣加壓不褪色，但觸診時(shí)可稍高出平面，表面發(fā)亮。六、★蜘蛛痣：是皮膚小動(dòng)脈（選擇題可能會(huì)寫小靜脈）末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。特點(diǎn)：①多出現(xiàn)在上腔靜脈分布區(qū)②大小不一，直徑可由針頭大到數(shù)厘米不等③檢查時(shí)可用筆尖或火柴桿壓迫蜘蛛痣中心，其周圍輻射狀小血管網(wǎng)消失，去除壓力后又出現(xiàn)。部位：多出現(xiàn)在上腔靜脈分布區(qū)（如頸部、面部、上臂、前胸腹部）機(jī)理：與雌激素滅活功能障礙有關(guān)。意義：多見于慢性肝炎、肝硬化等，健康婦女在妊娠期間、月經(jīng)前或月經(jīng)期偶爾也可出現(xiàn)蜘蛛痣?！锔握疲郝愿尾』颊呤终拼蟆⑿◆~際處常發(fā)紅，加壓后退色，稱為肝掌。（發(fā)生機(jī)制與蜘蛛痣相同）★皮下結(jié)節(jié)風(fēng)濕小結(jié)：位于關(guān)節(jié)附近或長骨骺端的圓形硬質(zhì)小結(jié)，無壓痛，多為風(fēng)濕小結(jié)。Osler小結(jié)：在指尖、足趾、大小魚際處出現(xiàn)的豌豆大小的紅色或紫色痛性結(jié)節(jié)，稱Osler小結(jié)，見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎?！锼[類型：凹陷性水腫、非凹陷性水腫；全身性水腫、局限性水腫分度：(1)輕度>5%體重，僅見于眼眶、眶下軟組織、脛骨前等處，指壓輕度凹陷，可迅速恢復(fù)；(2)中度>10%體重，全身組織均可見，指壓凹陷較深，恢復(fù)緩慢；(3)重度>15%體重，全身水腫，皮膚緊而發(fā)亮，外陰腫脹，漿膜腔積液，重則皮膚滲液。檢查方法：手指按壓后凹陷不能很快恢復(fù)者，稱為凹陷性水腫。粘液性水腫及象皮腫（絲蟲病所致）指壓后無組織凹陷，稱非凹陷性水腫。臨床表現(xiàn)：①全身性水腫常見于腎炎和腎病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代償期肝硬變和營養(yǎng)不良等；②局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、過敏、血栓形成所致的毛細(xì)血管通透性增加、靜脈或淋巴回流受阻。皮下氣腫（1）按壓時(shí)引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，有一種柔軟帶彈性的振動(dòng)感，稱為捻發(fā)感或握雪感★。（2）用聽診器體件按壓皮下氣腫部位時(shí)，可聽到多個(gè)微小的“喳喳”樣聲音，類似于用手指搓捻頭發(fā)的聲音，稱為皮下氣腫捻發(fā)音★。皮下氣腫與氣腫的鑒別：皮下氣腫時(shí)，外觀腫脹如同水腫，指壓可凹陷，但去掉壓力后則迅速恢復(fù)原形。按壓時(shí)引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，有捻發(fā)感或握雪感。第三節(jié)淋巴結(jié)檢查1.檢查方法：發(fā)現(xiàn)有腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)記錄其數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度、表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動(dòng)，是否有疤痕、潰瘍和瘺管等。2.★淋巴結(jié)檢查部位以及順序？耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。3.★淋巴結(jié)腫大的臨床意義（1）局限性淋巴結(jié)腫大：是指局限于某一組的淋巴結(jié)腫大。①非特異性淋巴結(jié)腫大：有觸痛，表面光滑，無粘連，質(zhì)不硬，②淋巴結(jié)結(jié)核：常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性、質(zhì)地硬、大小不等、有粘連，觸及波動(dòng)感（組織發(fā)生干酪樣壞死），晚期有瘺管破潰等；③轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬或有橡皮樣感，一般無壓痛，表面光滑或有突起，與周圍組織粘連而不易推動(dòng)。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大——腹腔臟器轉(zhuǎn)移癌（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌）右鎖骨上淋巴結(jié)腫大——胸腔臟器轉(zhuǎn)移癌（肺癌、食管癌）頸部淋巴結(jié)腫大————鼻咽癌、肺癌（2）全身淋巴結(jié)腫大——是頸部、腋窩、腹股溝等多數(shù)區(qū)域中，有兩組以上的淋巴結(jié)同時(shí)腫大。見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅白狼瘡等。Virchow淋巴結(jié)：胃癌多向左鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結(jié)稱Virchow淋巴結(jié)，常為胃癌和食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。頭部檢查一、頭顱新生兒頭圍約34cm1.★各種病理頭顱外形及臨床意義：（1）小顱：前囟過早閉合可引起小頭畸形，同時(shí)伴有智力發(fā)育障礙（癡呆癥）。前囟：菱形，直徑2.5-3cm，稍有張力，搏動(dòng)與脈搏同步，6個(gè)月縮小，12-18個(gè)月閉合。（2）方顱：前額左右突出，頭頂平坦呈方顱畸形。見于小兒佝僂病、先天性梅毒。（3）巨顱：落日現(xiàn)象（由于顱內(nèi)高壓，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊面容），見于腦積水。前囟隆起是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，見于腦膜炎、顱內(nèi)出血等；前囟凹陷見于脫水和極度消瘦；前囟遲閉、過大，見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減退。（4）長顱:見于Manfan綜合征及肢端肥大癥。（5）尖顱（塔顱）：頭頂部尖突高起與顏面部比例失調(diào)，見于先天性尖顱。（6）變形顱：發(fā)生于中年人，顱骨增大變形，同時(shí)伴有長骨的骨質(zhì)增厚和彎曲，見于變形性骨炎（paget?。?。2.★頭顱運(yùn)動(dòng)頭部活動(dòng)受限——頸椎病頭部不隨意顫動(dòng)——帕金森病與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)DeMusset征——嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3.顏面二、★頭部器官Ⅰ.眼（一）眉毛：外?過于稀疏或脫