小兒反復(fù)呼吸道感染

小兒反復(fù)呼吸道感染小兒反復(fù)呼吸道感染(repeatedlyrespiratoryinfectionofchildren，RRI)是一種常見病，病因復(fù)雜，其臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的上下呼吸道感染，病程較長(zhǎng)，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，且缺乏特殊的治療方法，本文將有關(guān)小兒RRI的相關(guān)因素與治療綜述如下，供同行參考。小兒反復(fù)呼吸道感染，簡(jiǎn)稱“復(fù)感兒”，是指小兒平均每年6次以上呼吸道感染或2次以上下呼吸道感染，統(tǒng)計(jì)資料表明，呼吸道感染占兒科門診患兒的80%，其中30%為反復(fù)呼吸道感染。0~6歲兒童復(fù)感兒發(fā)病率為9．0%~13．2%，并且正在不斷上升。積極防治本病具有重要意義，并越來越引起醫(yī)學(xué)工作者的重視，無論是祖國(guó)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，都出現(xiàn)了很多不同的治療方法，現(xiàn)概述如下。1RRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前RRI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為全國(guó)第一屆小兒呼吸道疾病學(xué)術(shù)會(huì)議(1987年，成都)制定的反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①年齡:0~2歲，每年上呼吸道感染7次，下呼吸道感染3次;②3~5歲，每年上呼吸道感染6次，下呼吸道感染2次;③6~12歲，每年上呼吸道感染5次，下呼吸道感染2次。2RRI的相關(guān)因素2．1年齡、營(yíng)養(yǎng)因素與發(fā)病的關(guān)系基于小兒呼吸道存在其特殊的解剖特點(diǎn)和各項(xiàng)生理功能發(fā)育不成熟，免疫功能較差，感染后易導(dǎo)致感染擴(kuò)散及反復(fù)感染。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，偏食或長(zhǎng)期食欲不振，未母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)，造成營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏病、貧血等，患兒機(jī)體抵抗力下降，易反復(fù)多次發(fā)生呼吸道感染。2．2維生素、微量元素及鈣的缺乏維生素缺乏特別是維生素A缺乏癥與RRI的發(fā)生密切相關(guān)。據(jù)研究證實(shí)反復(fù)呼吸道感染時(shí)血清維生素A的水平降低，且降低水平與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)，回升與疾病的恢復(fù)水平平行[2]。補(bǔ)充維生素A可降低呼吸道感染的發(fā)生率，因維生素A對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞的分化及其完善具有重要的生理功能，否則使呼吸道上皮細(xì)胞分化及其完整性受損，局部防御功能降低，易致病原體感染。維生素A缺乏還可損傷T、B淋巴細(xì)胞功能[3]，使患兒抵抗力下降。微量元素的缺乏也是RRI的重要原因之一，據(jù)報(bào)道RRI患兒急性期血清鐵、鋅明顯降低，且感染發(fā)作頻率與下降程度有關(guān)。鋅缺乏使兒童胸腺、脾功能降低或萎縮，T細(xì)胞功能降低;缺鐵可使小兒呼吸道上皮細(xì)胞發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性萎縮性改變，導(dǎo)致呼吸道免疫球蛋白合成受阻[4]。因體內(nèi)微量元素間的相互作用極其復(fù)雜，多種微量元素的相互作用在RRI發(fā)病中有重要意義。缺鈣患兒易發(fā)生呼吸道感染，并使病情加重，早已為臨床所重視。鈣劑能增強(qiáng)氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使呼吸道清除功能增強(qiáng)，同時(shí)又可提高肺巨噬細(xì)胞的吞噬能力。因此，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，預(yù)防維生素D缺乏病，對(duì)降低RRI發(fā)病率有重要意義。2．3免疫功能低下RRI的發(fā)生與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。嬰幼兒時(shí)期特異性免疫功能不成熟，原發(fā)性或繼發(fā)性免疫功能缺陷是RRI的重要原因。近年來兒科學(xué)者進(jìn)行了大量研究，證實(shí)RRI患者均有不同程度的免疫缺陷或免疫功能不成熟，RRI患兒血清IgA、IgG降低，IgG亞類缺陷，IL-2活性降低，外周血淋巴細(xì)胞凋亡率明顯增高[5]。曾有報(bào)道該類患兒免疫狀態(tài)均呈低水平，其中免疫球蛋白降低占54．8%[6]。因此提高機(jī)體免疫功能是防治RRI的關(guān)鍵措施之一。2．4呼吸道病變和先天性疾病先天性肺囊腫、先天性膈疝、食管-氣管瘺、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺發(fā)育不良、氣管異物等疾病使呼吸道上皮細(xì)胞纖毛防御功能發(fā)生障礙，或因呼吸道器官本身發(fā)育障礙、功能不全易導(dǎo)致RRI;另外，先天性心臟病致肺循環(huán)不暢、淤血也可引起RRI，胃食管反流、腎病綜合征等其他原因引起的低蛋白血癥，先天性α1胰蛋白酶缺乏癥等均可使RRI發(fā)生率增高。2．5感染與治療不當(dāng)感染是RRI的主要病因，90%的小兒呼吸道感染由病毒引起，常見病毒有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等;細(xì)菌則以乙型鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等多見。小兒急性下呼吸道感染常有2種或2種以上病毒、細(xì)菌混合感染。另外，巨細(xì)胞病毒、肺炎支原體感染在患兒病原體中的地位也不可忽視[7]。臨床抗生素的濫用，可導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，給治療帶來困難，而療程不充分特別是體溫恢復(fù)正常后馬上停藥，這些情況常使致病菌暫時(shí)受抑制，一旦受涼、過勞或抵抗力下降就會(huì)再次發(fā)病。2．6環(huán)境和其他因素兒童被動(dòng)吸煙、室內(nèi)裝修、汽車尾氣、居住環(huán)境的大氣污染等，使有害氣體吸入呼吸道，可直接影響肺的換氣功能，降低呼吸道的抵抗力，無疑也是RRI的誘因之一。有報(bào)道礦區(qū)環(huán)境生活的兒童發(fā)生RRI的機(jī)會(huì)明顯增加[8]。此外，早產(chǎn)、人工喂養(yǎng)、缺乏鍛煉、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等也使RRI的發(fā)病率明顯升高。另?yè)?jù)報(bào)道RRI的發(fā)病還與胃食管反流、遺傳等有關(guān)[9]。3正確看待和處理RRI了解了造成小兒反復(fù)呼吸道感染的相關(guān)因素，臨床就應(yīng)從宿主的機(jī)體、病原微生物和抗菌藥物三方面來分析與考慮，其中最主要的是機(jī)體本身的因素，包括全身因素造成的機(jī)體免疫功能低下、致病菌對(duì)不斷開發(fā)的新型抗菌藥物的耐藥及不合理使用抗菌藥物等[9]。處理時(shí)還應(yīng)顧及使用抗菌藥物抑制或殺死病原微生物的問題，應(yīng)把上述三者更好的結(jié)合起來，調(diào)動(dòng)一切有利因素，方不會(huì)顧此失彼。3．1調(diào)節(jié)免疫功能提高免疫力胸腺素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、卡介苗均屬于免疫增強(qiáng)劑，有較強(qiáng)的非特異性免疫調(diào)節(jié)功能，能有效激活巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能和調(diào)節(jié)體液免疫水平，從而明顯提高小兒反復(fù)呼吸道感染的治療效果，臨床可選擇性應(yīng)用。3．2補(bǔ)充微量元素和各種維生素如鐵、鋅、維生素A、維生素C、維生素B等，可促進(jìn)體內(nèi)各種酶及蛋白的合成，促進(jìn)淋巴組織發(fā)育，維持體內(nèi)正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生理功能，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力。3．3合理使用抗病毒藥以及抗菌藥物兒童期反復(fù)呼吸道感染使支氣管壁結(jié)構(gòu)遭受破壞，氣道廓清率下降，纖毛凈化功能和局部防御功能嚴(yán)重減退，使細(xì)菌難以被清除而形成慢性感染灶[10]。因此合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、應(yīng)用劑量和方法尤為重要，否則不但起不到治療作用還可導(dǎo)致病原菌產(chǎn)生耐藥性或菌群交替和多種病原微生物的混合感染。臨床實(shí)踐表明長(zhǎng)期大量使用一種或某種抗菌藥物也容易造成耐藥，而抗菌藥物輪換使用則能較好避免耐藥性的產(chǎn)生?？共《局委煟蛇x擇利巴韋林、干擾素、聚肌胞等，人α-干擾素對(duì)病毒性感染有效，霧化吸入局部治療比肌內(nèi)推注療效好，應(yīng)早期使用[11]?？刮⑸镏委熯x擇不良反應(yīng)較少的β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，使用原則：依據(jù)病原微生物選用敏感藥物，早期治療，聯(lián)合用藥，選用滲入下呼吸道濃度高的藥物，足量足療程。避免濫用激素，激素雖能迅速減輕癥狀達(dá)到立竿見影的效果，卻導(dǎo)致患兒的免疫功能進(jìn)一步下降，不斷導(dǎo)致新的感染，使感染與免疫功能低下形成惡性循環(huán)。3．4傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面3．4．1以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方加味治療中醫(yī)認(rèn)為，復(fù)感兒主要是患兒正氣不足，衛(wèi)表不固所致。玉屏風(fēng)散源自危亦林《世醫(yī)得效方》，是益氣固表的代表方。實(shí)驗(yàn)表明，玉屏風(fēng)散能提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，改善全身狀態(tài)，增加體質(zhì)量，提高耐寒和適應(yīng)能力，緩解細(xì)菌感染和對(duì)支氣管黏膜的損害，有明顯直接的抗病毒作用，在提高免疫功能的同時(shí)，減輕炎性因子的產(chǎn)生。采用玉屏風(fēng)散(黃芪90ｇ、防風(fēng)30ｇ、白術(shù)30ｇ，水煮60ｍl)治療，≤2歲，5ｍl/次，＞2歲，10ｍl/次，2次/ｄ口服，2個(gè)月為1個(gè)療程，總有效率達(dá)90．8%。（三）導(dǎo)師制的作用大眾化教育背景下本科生導(dǎo)師制的實(shí)施是否有必要？調(diào)查結(jié)果顯示，在被調(diào)查的我院04、05級(jí)93人中，有79%的學(xué)生認(rèn)為實(shí)行本科生導(dǎo)師制對(duì)于本科生培養(yǎng)教育具有重要的意義，82%的教師認(rèn)為有利于因材施教和學(xué)生的個(gè)性發(fā)展；有利于教學(xué)與科研相結(jié)合；有利于充分發(fā)揮教師教書育人的主體作用；有利于密切師生關(guān)系，增進(jìn)師生友誼?？梢?，絕大多數(shù)師生對(duì)大眾化教育背景下實(shí)施本科生導(dǎo)師制的認(rèn)識(shí)具有高度的一致性。（四）結(jié)論通過調(diào)查和比較分析，我院本科生導(dǎo)師制在實(shí)行過程中仍存在不少有待解決的問題，歸納為以下幾點(diǎn)：一是本科生導(dǎo)師制形式化程度較濃厚，活動(dòng)方式比較單一，師生比例不協(xié)調(diào)，師生間溝通交流較少，本科生導(dǎo)師制難于真正發(fā)揮作用。二是導(dǎo)師制指導(dǎo)內(nèi)容不夠規(guī)范。導(dǎo)師對(duì)自身職責(zé)和工作目標(biāo)不夠明確，部分導(dǎo)師難于做到盡職盡責(zé)。三是導(dǎo)師制考評(píng)機(jī)制缺乏科學(xué)性，且與之配套的制度不健全和不完善，這在很大程度上影響了本科生導(dǎo)師制的實(shí)施效果及導(dǎo)師的工作積極性。三、完善本科生導(dǎo)師制的對(duì)策和建議（一）結(jié)合實(shí)際，加強(qiáng)針對(duì)性指導(dǎo)指導(dǎo)方式應(yīng)結(jié)合我院師資條件、教學(xué)科研狀況、學(xué)生素質(zhì)、班主任和輔導(dǎo)員制度等實(shí)際，選擇不同類型。目前，本科生導(dǎo)師制基本上分為綜合導(dǎo)師制、年級(jí)導(dǎo)師制、英才導(dǎo)師制等不同類型。由于我院班主任和輔導(dǎo)員制度的存在，與綜合導(dǎo)師制必然產(chǎn)生職能上的重復(fù)，難于協(xié)調(diào)兩種制度的職能，加之生師比問題突出，因而不適宜采用。而英才導(dǎo)師制由于其覆蓋面過小，閑置和浪費(fèi)了導(dǎo)師資源，因而也不適宜采用。相對(duì)而言，年級(jí)導(dǎo)師制由于主要是針對(duì)低年級(jí)學(xué)生的大學(xué)生活適應(yīng)、學(xué)習(xí)方法、專業(yè)發(fā)展和職業(yè)規(guī)劃的指導(dǎo)，可以有效地克服供需不平衡的問題，加之高年級(jí)的學(xué)生已經(jīng)具備了較強(qiáng)的獨(dú)立自主能力，就不再需要配備導(dǎo)師了，因而比較適宜。同時(shí)，為求得導(dǎo)師制的良好效果，應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)的針對(duì)性和多樣性，如利用電話相互聯(lián)系或網(wǎng)上交流、導(dǎo)師經(jīng)常下寢室、學(xué)生經(jīng)常登門請(qǐng)教等加強(qiáng)學(xué)生與導(dǎo)師間的交流與了解，為導(dǎo)師制的順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)；導(dǎo)師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的專業(yè)特長(zhǎng)、學(xué)習(xí)興趣和個(gè)性特征，制訂并實(shí)施具體計(jì)劃，通過導(dǎo)師論壇、專題講座、談心交流、學(xué)業(yè)輔導(dǎo)等形式，采取集中和個(gè)別相結(jié)合的方式，開展經(jīng)常性的、有針對(duì)性的教育活動(dòng)；此外，在指導(dǎo)要求上，既要倡導(dǎo)導(dǎo)師找學(xué)生，也要要求學(xué)生主動(dòng)找導(dǎo)師，發(fā)揮兩方面的積極性，形成良性互動(dòng)，以增強(qiáng)指導(dǎo)實(shí)效。（二）強(qiáng)化導(dǎo)師隊(duì)伍，明確導(dǎo)師職責(zé)在進(jìn)行導(dǎo)師篩選的過程中，挑選專業(yè)業(yè)務(wù)好、政治素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)的老師擔(dān)當(dāng)本科生的導(dǎo)師是本科生導(dǎo)師制在實(shí)施過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。近幾年，隨著我校擴(kuò)大招生，學(xué)生數(shù)量急劇增加，但與此相對(duì)應(yīng)的師資隊(duì)伍建設(shè)卻嚴(yán)重滯后，最突出的問題就是本科生導(dǎo)師的數(shù)量不能適應(yīng)本科生導(dǎo)師制發(fā)展的要求。為此，我們認(rèn)為一方面應(yīng)嚴(yán)格控制學(xué)生規(guī)模，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提高教師工資福利待遇，以穩(wěn)定導(dǎo)師隊(duì)伍，激發(fā)導(dǎo)師工作的積極性；另一方面可適當(dāng)招收部分在讀研究生來充實(shí)導(dǎo)師隊(duì)伍，使師生比保持在理想狀態(tài)。此外，應(yīng)明確導(dǎo)師職責(zé)，這既是加強(qiáng)導(dǎo)師工作管理的必要手段。也是衡量和考評(píng)導(dǎo)師工作的客觀依據(jù)。具體而言，本科生導(dǎo)師的職責(zé)大概分為以下幾項(xiàng)：一是根據(jù)人才培養(yǎng)目標(biāo)和專業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)、選課過程給予指導(dǎo)。二是定期組織學(xué)習(xí)討論，讓學(xué)生參與科學(xué)研究，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力和創(chuàng)新思維能力，引導(dǎo)學(xué)生了解學(xué)科前沿情況，對(duì)學(xué)生的發(fā)展方向提出建議。三是及時(shí)了解學(xué)生的思想動(dòng)態(tài)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行思想品德教育，讓學(xué)生樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，促進(jìn)學(xué)生個(gè)性健康、充分地發(fā)展。（三）加強(qiáng)制度建設(shè)，完善考評(píng)體系一是學(xué)院應(yīng)建立導(dǎo)師培訓(xùn)制度，提供有關(guān)信息，使導(dǎo)師懂得如何去導(dǎo)。如為保證導(dǎo)師能有效地指導(dǎo)學(xué)生選課，教學(xué)管理部門可利用課余時(shí)間讓導(dǎo)師集中學(xué)習(xí)學(xué)分制的有關(guān)管理規(guī)定，使導(dǎo)師了解學(xué)分制的管理模式、選課過程的操作；學(xué)院和各系可組織導(dǎo)師學(xué)習(xí)，使其了解本專業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃，熟悉公共基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課與選修課等課程的安排情況；學(xué)院可為導(dǎo)師提供所指導(dǎo)學(xué)生的有關(guān)信息，如學(xué)習(xí)、獎(jiǎng)懲、家庭情況，以便于導(dǎo)師因材施教；學(xué)工部門應(yīng)向?qū)煱l(fā)布畢業(yè)生就業(yè)行情及市場(chǎng)信息，以方便導(dǎo)師為學(xué)生就業(yè)出謀劃策。二是完善導(dǎo)師崗位目標(biāo)責(zé)任制和具體考評(píng)辦法，對(duì)導(dǎo)師在任期內(nèi)的德、能、勤、績(jī)定期進(jìn)行考核并記入檔案，對(duì)導(dǎo)師的考核要充分聽取學(xué)生的意見，要把考核結(jié)果與教師年度考核、專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù)晉升、崗位聘任和獎(jiǎng)酬金結(jié)合