耳鼻喉頭頸外科聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)第一節(jié)顱中窩進(jìn)路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除第二節(jié)迷路進(jìn)路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除第三節(jié)經(jīng)乙狀竇后進(jìn)路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除第一節(jié)顱中窩進(jìn)路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除【適應(yīng)證】聽(tīng)神經(jīng)痛局限于內(nèi)聽(tīng)道，或者突入腦橋小腦角池不超過(guò)0.5cm，尚有實(shí)用的聽(tīng)力者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位全身麻醉。患者仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.切口耳前切口向上至耳輪腳水平向前上約7cm，切口向下略低于顧弓起點(diǎn)。切開(kāi)額肌，以顧弓根為中點(diǎn)，在額鱗部做3cmX4cm的骨窗，取出骨片置于生理鹽水中。磨平磨低骨窗，至平或稍低于顱中窩底。3.手術(shù)方法（1）將硬腦膜自顱中窩底分離，用自動(dòng)拉鉤固定。分離時(shí)可以看到3個(gè)解剖標(biāo)志：①腦膜中動(dòng)脈，該動(dòng)脈穿棘孔入顱，此處常有來(lái)自圍繞該動(dòng)脈的靜脈叢出血，尤其在棘孔處，可用明膠海綿填塞止血；②偏后的弓狀隆起；③巖淺大神經(jīng)。（2）暴露內(nèi)耳道：循巖淺大神經(jīng)用金剛電鉆頭磨去骨質(zhì)，暴露膝狀神經(jīng)節(jié)；磨去弓狀隆起的松質(zhì)骨，露出骨性上半規(guī)管的藍(lán)線及其壺腹部。以上半規(guī)管藍(lán)線前端為尖向后內(nèi)60°做一虛線，即為內(nèi)耳道長(zhǎng)軸。由此磨除內(nèi)耳道頂壁的骨板，向內(nèi)后方向去除骨板直到內(nèi)耳道，暴露全長(zhǎng)的內(nèi)耳道內(nèi)硬腦膜，切開(kāi)硬腦膜，做一基部在內(nèi)耳道前骨緣的全長(zhǎng)硬腦膜瓣，以便于在切除腫瘤時(shí)保護(hù)面神經(jīng)。（3）切除腫瘤：翻開(kāi)內(nèi)耳道內(nèi)硬腦膜，從上半規(guī)管壺腹確定前庭上神經(jīng)，沿此神經(jīng)找到腫瘤，腫瘤有包膜，表面多光滑，其內(nèi)容物可有堅(jiān)實(shí)、軟性或囊性3種。仔細(xì)將腫瘤自周?chē)蛛x。當(dāng)腫瘤下極已游離后，即可見(jiàn)蝸神經(jīng)，注意保護(hù)。有向顱后窩擴(kuò)展的腫瘤亦須切除。痛體切除后應(yīng)妥善止血，閉合創(chuàng)口，內(nèi)耳道腦膜裂開(kāi)處可用游離顳肌填充。不置引流條?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在腦膜中動(dòng)脈和弓狀隆起間分離硬腦膜時(shí)要注意：8%?15%的病例其膝狀神節(jié)上方有骨縫，勿損傷膝狀神經(jīng)節(jié)。2.分離瘤體時(shí)要注意保護(hù)面神經(jīng)和迷路動(dòng)脈。3.偶有小腦前下動(dòng)脈外側(cè)支接觸腫瘤，或成環(huán)狀突入內(nèi)耳道，應(yīng)仔細(xì)將其于瘤體分離，勿損傷該動(dòng)脈。第二節(jié)迷路進(jìn)路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除【適應(yīng)證】患耳已無(wú)實(shí)用聽(tīng)力的聽(tīng)神經(jīng)瘤。【操作方法及程序】1.麻醉和體位全身麻醉?；颊哐雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.切口耳后切口，距耳后溝2?4cm，從耳廓附著處上緣至乳突尖部做一弧形切口。3.手術(shù)方法（1）乳突輪廓化：確定面神經(jīng)水平段和垂直段，乙狀竇板。在顱后窩與顱中窩骨板交界處為巖上竇的重要標(biāo)記。向下開(kāi)放乳突前下氣房。確定頸靜脈球的水平高度和二腹肌幡。（2）迷路切開(kāi)：磨開(kāi)外半規(guī)管，再磨開(kāi)后半規(guī)管，找到總腳和壺腹。磨薄面神經(jīng)表面的骨質(zhì)，充分暴露前庭。磨開(kāi)前庭的后上部，去除內(nèi)耳道上方的骨質(zhì)及內(nèi)耳道口的后唇，去除竇腦膜角骨板。至此，已到達(dá)顱后窩的硬腦膜及其與內(nèi)耳道硬腦膜的交界處。向前可以分離至耳蝸導(dǎo)水管，直至腦脊液從耳蝸導(dǎo)水管處出現(xiàn)為止。（3）確定面神經(jīng)：當(dāng)打開(kāi)迷路前庭的內(nèi)側(cè)時(shí)，即可見(jiàn)內(nèi)耳道后壁骨膜，沿此向外略偏前便可暴露橫靖后端。橫幡為確定前庭上與前庭下神經(jīng)的重要標(biāo)志，沿前庭上神經(jīng)上方偏前為垂直靖，由此可確定面神經(jīng)的位置。（4）切除腫瘤：盡量去除內(nèi)耳道骨質(zhì)，暴露其內(nèi)的硬腦膜和腫瘤，充分去除乙狀竇前的顱后窩骨板，在乙狀竇之前的腦膜做十字形切口，即可暴露其下的瘤體。先將前庭上下神經(jīng)于內(nèi)聽(tīng)道底部切除，隨同腫瘤一起翻向后方，暴露前上的面神經(jīng)，順其走向分離直到腦干。對(duì)于較大的腫瘤可先切除腫瘤內(nèi)容物，然后再分塊切除腫瘤包膜，也可用超聲切割器先縮小其體積，再行切除。妥善止血，閉合創(chuàng)面?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在顱后窩，面神經(jīng)較為扁薄并貼附于腫瘤前面囊膜的表面，分離比較難，但只要耐心細(xì)致，也是可以分離的。2.對(duì)腫瘤的內(nèi)側(cè)面與腦干和小腦相接觸的囊膜進(jìn)行分離是整個(gè)手術(shù)最為危險(xiǎn)的一步，又因貼近椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的分支，故操作要倍加小心。手術(shù)至此時(shí)有脈搏呼吸血壓的改變，應(yīng)暫停手術(shù)，待生命體征恢復(fù)正常以后再繼續(xù)手術(shù)。如不恢復(fù)正常，則應(yīng)停止手術(shù)。3.術(shù)中如有巖靜脈損傷出血，則應(yīng)以雙極電凝器止血，防止灼傷鄰近組織。4.術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者，手術(shù)顯微鏡及消毒好的手術(shù)器械應(yīng)存放在手術(shù)室，以備急用。第三節(jié)經(jīng)乙狀竇后進(jìn)路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除【適應(yīng)證】腫瘤起源于內(nèi)聽(tīng)道的內(nèi)半段，突入橋小腦角池〉1?2cm，尚有實(shí)用聽(tīng)力者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位全身麻醉?；颊哐雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.切口耳后切口，自耳廓上緣后1?2橫指，弧形向下逐漸遠(yuǎn)離耳后溝，至于乳突尖平面的下后方。切口長(zhǎng)約6cm。3.手術(shù)方法（1）暴露乳突及乙狀竇后開(kāi)顱區(qū)：做蒂在顳部的長(zhǎng)方形肌骨膜瓣，其下部末端通過(guò)胸鎖乳突肌乳突尖附著處。分離骨膜，暴露乳突區(qū)及上項(xiàng)線至下項(xiàng)線間的骨質(zhì)。結(jié)扎并切斷枕動(dòng)脈。切斷乳突導(dǎo)血管并電凝或用涂有骨蠟的止血紗布?jí)浩戎寡＃?）經(jīng)乙狀竇后區(qū)開(kāi)顱：在乙狀竇投影線后方與橫突投影線下方之間用骨鉆切開(kāi)4cmX4cm大小的顱骨，暴露乙狀竇后區(qū)硬腦膜。（3）降低顱壓：快速輸入20%甘露醇250ml，注意觀察排出尿液＞5000ml，必要時(shí)可加用吠塞米（速尿）。（4）切開(kāi)硬腦膜：做一蒂在后的四方形硬腦膜瓣，其上緣及前緣分別距離橫竇和乙狀竇0.5cm，下緣平顱骨開(kāi)窗口下緣。通過(guò)乙狀竇后的兩個(gè)牽引線使之與小腦分開(kāi)。如果腦脊液已充分減壓，且僅有少量腦脊液流出，可以不用分開(kāi)器，僅在乙狀竇和小腦之間伸入一片腦棉保護(hù)小腦，稍向后壓小腦，即可看到巖骨后面。然后越過(guò)后組腦神經(jīng)挑起蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液。顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低，小腦下塌，即可見(jiàn)突出于內(nèi)耳道的聽(tīng)神經(jīng)瘤內(nèi)極部。（5）切除腫瘤：在橋小腦角區(qū)分離聽(tīng)神經(jīng)瘤和小腦絨球之間的粘連后，用雙極電凝器電凝腫瘤表面的血管，將腫瘤分塊取出并辨別出腦干和腫瘤間的聽(tīng)神經(jīng)根部。面神經(jīng)被腫瘤和聽(tīng)神經(jīng)根部所遮擋。分離腫瘤內(nèi)側(cè)根部時(shí)，將腫瘤向內(nèi)聽(tīng)道方向推，聽(tīng)-面神經(jīng)可能緊密伴行向前，然后達(dá)內(nèi)耳道口的前上方?；蚩蓪⑽挥谇吧戏降拿嫔窠?jīng)和位于前下方并與迷路動(dòng)脈相伴行的耳蝸神經(jīng)分開(kāi)。（6）內(nèi)聽(tīng)道腫瘤的切除：磨開(kāi)內(nèi)耳道口后壁達(dá)內(nèi)耳道的2/3段，切開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道硬腦膜，在分次或整塊切除聽(tīng)神經(jīng)瘤同時(shí)鑒別出面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。（7）關(guān)閉術(shù)腔：縫合硬腦膜，用脂肪組織及骨蠟填塞已開(kāi)放的乳突氣房，將顱骨片復(fù)位，分層縫合皮膚、皮下組織?！咀⒁馐马?xiàng)】1.只有當(dāng)腫瘤起源于內(nèi)聽(tīng)道的內(nèi)半段時(shí)才能全部切除腫瘤，又保存了面神經(jīng)的功能，而得到滿意的效果。在分離腫瘤的過(guò)程中，可能發(fā)現(xiàn)