醫(yī)院高血壓腦出血外科治療臨床路徑全套

醫(yī)院高血壓腦出血外科治療臨床路徑全套一、高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）。行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內壓增高癥狀：常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現意識障礙;（3）神經系統(tǒng)癥狀：根據不同的出血部位，可以出現一些相應部位的對應癥狀，出現不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等；①殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現對側肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷甚至死亡。②丘腦出血：一般出現對側半身感覺障礙，當內囊出血時也出現偏癱癥狀。③小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現昏迷而非先出現偏癱。④腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現對側偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現對側半身感覺障礙；枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現語言不流利和聽力障礙。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;（2）頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.開顱血腫清除術手術適應征：（1）患者出現意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現;（2）幕上血腫量＞30ml，中線結構移位＞5mm，側腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經內科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術絕對禁忌癥。2.禁忌癥：（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者;（2）腦疝晚期。3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為≤21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902高血壓腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。腦疝晚期患者不進入路徑。（六）術前準備（入院當天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。2.根據患者病情，必要時DSA、MRI進行鑒別診斷。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘（八）手術日為入院當天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：開顱血腫清除術。3.手術置入物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。5.輸血：根據手術失血情況決定。（九）術后住院恢復≤20天。1.必須復查的檢查項目：術后24小時之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質、血糖等。2.根據患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術切口換藥1次。4.術后7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。5.術后根據患者病情，行氣管切開術。（十）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，與手術相關各項化驗無明顯異常。3.手術切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續(xù)康復治療。（十一）變異及原因分析。1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2.術后切口、顱內感染，出現嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長、費用增加。3.術后繼發(fā)其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。二、高血壓腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名：

性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：

年月日出院日期：年月日標準住院日：≤21天時間住院第1日（手術當天）住院第2日（術后第1天）住院第3日（術后第2天）住院第4日（術后第3天）主要診療工作o病史采集，體格檢查o完成病歷書寫、相關檢查o制定治療方案o術前準備o向患者和/或家屬交代病情，簽手術知情同意書o準備急診手術o臨床觀察神經系統(tǒng)功能情況o臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o復查頭CT，評價結果并行相應措施o復查血生化及血常規(guī)o根據病情考慮是否需要氣管切開o觀察切口敷料情況，傷口換藥o完成病程記錄o臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o觀察切口敷料情況，手術切口換藥o如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應予以拔除o完成病程記錄o臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o觀察切口敷料情況o完成病程記錄o根據患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據藥敏試驗結果調整藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o一級護理o術前禁食水o監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑：o血常規(guī)、血型，尿常規(guī)o凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查o胸部X線平片，心電圖o頭顱CTo心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)囑：o一級護理o術后流食或鼻飼腸道內營養(yǎng)o監(jiān)測生命體征o脫水等對癥支持治療臨時醫(yī)囑：o頭顱CTo血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：o一級護理o術后流食或鼻飼腸道內營養(yǎng)o監(jiān)測生命體征o脫水等對癥支持治療長期醫(yī)囑：o一級護理o根據病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)o監(jiān)測生命體征o脫水等對癥支持治療主要護理工作o入院宣教o觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)狀況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o完成術前準備o觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)狀況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o觀察引流液性狀及記量o觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o觀察引流液性狀及記量o觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5日（術后第4天）住院第6日（術后第5天）住院第7日（術后第6天）住院第8日（術后第7天）主要診療工作o臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o觀察切口敷料情況，手術切口換藥o完成病程記錄o臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o觀察切口敷料情況o完成病程記錄o臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o觀察切口敷料情況o完成病程記錄o根據切口情況予以拆線o臨床觀察神經功能恢復情況o復查頭部CTo完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o一級護理o根據病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)o監(jiān)測生命體征o脫水對癥支持治療長期醫(yī)囑：o一級護理o根據病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)o監(jiān)測生命體征o脫水對癥支持治療長期醫(yī)囑：o一級護理o根據病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)o監(jiān)測生命體征o脫水對癥支持治療長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)臨時醫(yī)囑：o血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能o頭顱CT主要護理工作o觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9日（術后第8天）住院第10日（術后第9天）住院第11日（術后第10天）住院第12日（術后第11天）主要診療工作o臨床觀察神經功能恢復情況o完成病程記錄o查看化驗結果o臨床觀察神經功能恢復情況o觀察切口情況o完成病程記錄o臨床觀察神經功能恢復情況o完成病程記錄o臨床觀察神經功能恢復情況o完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)主要護理工作o觀察患者一般狀況o觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o如果病情允許患者可下床活動o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o如果病情允許患者可下床活動o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o如果病情允許患者可下床活動o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o如果病情允許患者可下床活動病情變異記錄o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第13日（術后第12天）住院第14日（術后第13天）住院第15日（術后第14天）住院第16日（術后第15天）主要診療工作o臨床觀察神經功能恢復情況o完成病程記錄o臨床觀察神經功能恢復情況o完成病程記錄o臨床觀察神經功能恢復情況o復查頭顱CTo復查實驗室檢查，如血常規(guī)、血生化、肝腎功能o完成病程記錄o臨床觀察神經功能恢復情況o評估頭顱CT結果o查看實驗室檢查結果o完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)短期醫(yī)囑：o頭顱CTo血常規(guī)o血生化、肝腎功能長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)主要護理工作o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o如果病情允許患者可下床活動o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o如果病情允許患者可下床活動o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o如果病情允許患者可下床活動o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o如果病情允許患者可下床活動病情變異記錄o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第17日（術后第16天）住院第18日（術后第17天）住院第19日（術后第18天）住院第20日（術后第19天）住院第21日（術后第20天）主要診療工作o臨床觀察神經功能恢復情況o完成病程記錄o臨床觀察神經功能恢復情況o完成病程記錄o臨床觀察神經功能恢復情況o完成病程記錄o臨床觀察神經功能恢復情況o完成病程記錄o確定患者能否出院o向患者交代出院注意事項、復查日期o通知出院處o開出院診斷書o完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o一級或二級護理o術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)o