四級工傷賠償協(xié)議書

第頁共頁四級工傷賠償協(xié)議書【工傷賠償協(xié)議書】甲方：___________（單位名稱）地址：___________法定代表人（負(fù)責(zé)人）：___________聯(lián)系電話：___________乙方：___________（工傷職工姓名）身份證號碼：___________聯(lián)系電話：___________經(jīng)雙方協(xié)商，就乙方因工作意外造成的傷害事故，以及相應(yīng)的工傷賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過1.1乙方于___________年___________月___________日在甲方工作期間，因___________（事故原因）造成___________（事故結(jié)果）。1.2事故發(fā)生后，乙方立即由甲方安排送往醫(yī)院就診，并接受相應(yīng)的治療和護理。二、傷情鑒定2.1乙方在工傷發(fā)生后，依法進行了傷情鑒定，鑒定結(jié)果為___________（鑒定結(jié)果）。2.2乙方提供的相關(guān)病歷資料、傷情證明等所有與工傷事故相關(guān)的文件真實有效。三、工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)3.1根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》和相關(guān)法律法規(guī)，甲方承擔(dān)對乙方的工傷賠償責(zé)任，依以下標(biāo)準(zhǔn)進行賠償：（1）醫(yī)療費用：根據(jù)醫(yī)療費用發(fā)票和明細(xì)清單結(jié)算，以實際發(fā)生的費用為準(zhǔn)；（2）護理費：根據(jù)乙方醫(yī)院或護理機構(gòu)提供的護理費用清單，按照相關(guān)規(guī)定進行結(jié)算；（3）傷殘補助金：根據(jù)乙方傷殘等級和工資水平確定傷殘補助金標(biāo)準(zhǔn)，按月發(fā)放，共計發(fā)放___________個月；（4）一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方傷殘等級確定一次性傷殘補助金標(biāo)準(zhǔn)，一次性發(fā)放；（5）生活費補助金：根據(jù)乙方工資水平和傷殘等級確定生活費補助金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)放___________個月；（6）死亡賠償金：根據(jù)乙方工資水平和死亡賠償金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)放給乙方的合法繼承人。四、賠償金額甲方同意向乙方支付的賠償總金額為人民幣___________元整（￥___________），具體分配如下：（1）醫(yī)療費用：人民幣___________元整（￥___________）；（2）護理費：人民幣___________元整（￥___________）；（3）傷殘補助金：人民幣___________元整（￥___________）；（4）一次性傷殘補助金：人民幣___________元整（￥___________）；（5）生活費補助金：人民幣___________元整（￥___________）；（6）死亡賠償金：人民幣___________元整（￥___________）。五、賠償支付方式5.1甲方同意將賠償款支付至乙方指定的銀行賬戶（賬戶名：___________，開戶行：___________，賬號：___________）。5.2甲方將在協(xié)議簽署之日起______個工作日內(nèi)完成首次賠償款的支付，后續(xù)的賠償款將按照約定的方式和時間進行支付。六、賠償責(zé)任清零6.1甲方在向乙方支付賠償款項后，不再承擔(dān)與工傷事故、傷殘等級相關(guān)的法律責(zé)任。6.2乙方同意，在接受賠償款支付后，不再追究甲方與工傷事故相關(guān)的法律責(zé)任。七、其他約定7.1協(xié)議一經(jīng)簽署，具有法律效力，任何一方不得擅自破壞、變更或解除本協(xié)議。7.2協(xié)議涉及的未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。如雙方無法協(xié)商一致，則可依法向人民法院提起訴訟。7.3本協(xié)議一