護理文件書寫規(guī)范課件

護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)〔新〕

吳媛媛什么是護理文書？是護士對患者的病情變化、治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄。護理文書的意義●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)?！袷轻t(yī)療文件的重要組成局部。●是護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證?！袷亲o理質(zhì)量的重要內(nèi)容?！袷墙虒W(xué)、科研的重要資料。提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院公布的?醫(yī)療事故處理條例?及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?中，進(jìn)一步明確了臨床護理文書的法律地位。護理文書的作用護理文書的作用1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證護理文書的作用護理文書的作用評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情開展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程護理文書的作用國外護理界盛行一句話Ifsomethingisrecordedthenisnothappen。就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護理文書的重要性。根本原那么明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)掌握“做什么寫什么〞的原那么！客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整怎樣書寫護理文書護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)的根本要求4、記錄者的合法身份實習(xí)生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名〞;5、規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)的根本要求護理記錄書寫的原那么：1.2.5.3.4.6.護理查體的客觀性7.專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等書寫時間的及時性書寫內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀察的動態(tài)性護護、醫(yī)護書寫的一致性護理措施的專科性8.

體溫單

體溫單工程分為:楣欄一般工程欄生命體征繪制欄特殊工程欄楣欄和一般工程欄體溫繪制原那么1、體溫符號：口溫以藍(lán)“●〞表示，腋溫以藍(lán)“×〞表示，肛溫以藍(lán)“○〞表示；2、每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置；3、物理降溫或藥物降溫0.5h后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格里，以紅“○〞表示，并用紅虛線相連，下次體溫與降溫前體溫相連；降溫后假設(shè)體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，但須在護理記錄中相應(yīng)記錄；4、體溫不升、低于35℃者，在34—35℃之間用藍(lán)筆寫“不升〞；5、患者外出或拒測時，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“外出〞“拒測〞等，前后2次體溫斷開不相連，每天最多寫2次外出〔7:00,15:00〕。體溫的繪制脈搏、心率繪制1、脈搏短絀患者脈搏符號“●〞，心率符號“○〞，相鄰脈搏或心率之間用紅線連接，在心率和脈搏曲線之間用紅斜線填滿；2、脈搏與體溫重疊，先畫體溫，在將脈搏用紅圈畫于其外；3、使用心臟起搏器患者，心率應(yīng)以“〞，相鄰心率用紅線相連。H○脈搏、心率繪制脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。呼吸繪制1、呼吸用藍(lán)“○〞表示，2次呼吸之間用藍(lán)直線相連；2、使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“〞表示，相鄰2次呼吸用藍(lán)線相連；3、如呼吸與體溫重疊，那么先畫體溫，再將體溫用藍(lán)圈畫于其外；R

疼痛的繪制特殊工程欄大便次數(shù)〔次〕血壓〔mmHg)總?cè)肓俊瞞l)尿量〔ml)體重(kg)過敏藥物空白項1、用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)；記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測體溫時詢問，并計入當(dāng)日的大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。2、無大便“0〞，灌腸后大便“/E〞，分子記錄大便次數(shù),灌腸后大便1次“1∕E〞,正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；3、大便失禁或人造肛門用“﹡〞；4、導(dǎo)尿以“C〞表示。大便次數(shù)血壓1、單位:毫米汞柱〔mmHg〕，工程欄已注明計量單位的只需要填寫數(shù)字；2、記錄方式：收縮壓/舒張壓〔例如：130/80〕新入院患者常規(guī)測量，記錄一次，〔12點住院患者記錄于前一格，12點以后入院記錄于后一格〕，QD血壓記錄于前半格中，BID血壓那么上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格，屢次測量血壓者其余記錄在一般護理記錄單中。尿量、總?cè)肓俊⒖瞻坠こ?、單位：毫升〔ml〕；2、記錄：記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量/引流量，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24小時總結(jié)、填寫一次，缺乏24小時總結(jié)、填寫。如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h：800〞；3、總?cè)肓浚哼M(jìn)食、飲水量、輸液量和輸血量等；4、總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量；5、引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量;6、無總出量和引流量可在空白項手工填寫。體重及藥物過敏空白工程1、多種藥物過敏時，縱向進(jìn)行書寫；2、醫(yī)囑下達(dá)接觸隔離的患者，根據(jù)化驗單進(jìn)行填寫〔例如乙肝患者，于化驗報告當(dāng)日書寫HBsAg〕;3、醫(yī)囑要求記錄負(fù)壓量，藥物過敏下填寫負(fù)壓引流量，同時在相應(yīng)的日期內(nèi)記錄。醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容及要求1、醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護士必須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后在執(zhí)行。2、醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時“時間〞要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名〞欄簽名。護士須簽執(zhí)行時間和全名，同一時間開具的醫(yī)囑頭尾簽名和時間，中間可以用“、，〞；3、臨時醫(yī)囑：急查工程每格簽字，注射用藥按實際時間簽字，輸血、皮試雙人簽字護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求護理記錄分為：一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號〔或病案號〕、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。一般患者護理記錄“一般護理記錄單〞是對患者病情觀察和護理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反響護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。一般患者護理記錄書寫要求：1、眉欄各項填寫要自己清楚、內(nèi)容真實、不空項。2、“日期〞第一格應(yīng)記錄年月日，以下只寫月日，跨年的應(yīng)加記年份〔正確：2021、7、5〕。3、“時間〞應(yīng)填寫記錄時間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容〞記錄患者病情、重要的治療