寧大教學(xué)心電圖課件

心電圖學(xué)教程(

3)Electrocardiogram

teaching

course寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內(nèi)科1（五）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial

ischemia,

injury

and

infarction2絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特

征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情的主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個(gè)區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。3（五）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial

ischemia,

injury

and

infarction冠狀循環(huán)

coronary

circulation

正常與異常冠狀動(dòng)脈造影normal

and

abnormalcoronaryartery

angiography心肌缺血

myocardial

ischemia心肌損傷

myocardial

injury心肌梗死

myocardial

infarction4冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動(dòng)脈左緣支左室間隔支左冠狀動(dòng)脈前降支左室前支（前面觀）5coronary

circulationS-A

node

B.R.

coronary

A.anterior

rightventricular

B.R.

atrial

B.R.

marginate

B.L.

atrial

B.L.

circumflexA.L.

interventricular

septal

B.L.

deseending

B.

ofL.

coronary

A.L.

marginate

B.（anterior

aspect）anterior

L.

ventricula6ar

B.冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支

左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動(dòng)脈后室間支右室后支7coronary

circulationL.

circumflexB.A-V.

node

B.posterior

leftventricular

B.interventricularseptal

B.sinus

coronaryR.

coronary

A.posterior

interventricular

B.posterior

R.

ventricular

B.（posterior

aspect）8正常與異常冠狀動(dòng)脈造影normal

and

abnormal

coronary

arteryangiography9右冠狀動(dòng)脈的分布

rightcoronaryartery

distribution（LAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary

catheter）右室支（right

ventricular

branch）房室結(jié)支（A-V

nodeartery）后降支（posterior

descending

artery）

后室支（

posterior

ventricular

ar1t0tery

）右冠狀動(dòng)脈的分布

rightcoronaryartery

distribution（RAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary

catheter）右室支（right

ventricular

branch）后降支（posterior

descending

artery）11左冠狀動(dòng)脈的分布

leftcoronaryartery

distribution（LAOV）左冠狀動(dòng)脈主干（L.

mainartery）左前降支（L.

anterior

descending

A.）旋支（circumflex

A.）斜角支（diagonal

branches）左緣支（obtuse

merginal

branch）12左冠狀動(dòng)脈的分布

leftcoronaryartery

distribution（RAOV）左冠狀動(dòng)脈主干（L.

mainartery）左前降支（L.

anterior

descending

A.）間隔支（septal

branches）

旋支（circumflex

A.）左緣支（obtuse

merginal

branch）13右冠狀動(dòng)脈狹窄right

coronary

arterystenosis可引起左心室膈面、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)14右冠狀動(dòng)脈病變

rightcoronaryartery

disease（LAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary

catheter）右冠狀動(dòng)脈完全狹窄（complex

stenosis

in

the

R.C.A.）后降支（posterior

descending

artery）15右冠狀動(dòng)脈病變

rightcoronaryartery

disease（RAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary

catheter）

右冠狀動(dòng)脈完全狹窄（complex

stenosis

in

the

R.C.A.）右室支（right

ventricular

branch）后降支（posterior

descending

artery）16左冠狀動(dòng)脈主干狹窄left

main

coronary

arterystenosis可引起左心室廣泛心肌梗死17左主冠狀動(dòng)脈病變

left

maincoronaryartery

disease（RAOV）左冠狀動(dòng)脈主干狹窄（stenosis

in

the

L.

main

A.）旋支（circumflex

arterg）左前降支（L.

anterior

descending

A.）左緣支（obtuse

marginal

branch）18左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄left

anterior

descending

coronary

arterystenosis可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死19左前降支病變leftauteriordescending

coronaryartery

disease（RAOV）左前降支狹窄（stenosis

inL.

anterior

descending

A.）旋支（circumflex

arterg）左緣支（obtuse

marginal

branch）20冠狀動(dòng)脈左旋支狹窄left

circumflex

coronary

artery

stenosis可引起左心室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室結(jié)21冠狀動(dòng)脈左旋支病變desease

of

theleftcircumflexcoronary

artery（RAOV）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary

catheter）

左冠狀動(dòng)脈主干（L.

main

A.）左前降支（L.

axterior

descending

A.）冠狀動(dòng)脈左旋支狹窄（stenosis

in

circumflexA.）022冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)coronary

circulation

and

related

ECG

leads23心肌缺血

myocardial

ischemia當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的

正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類(lèi)型的心電圖改變。24心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardial

ischemia缺血區(qū)由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗衡的心

電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分

突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與

QRS主波一致的，高聳的對(duì)稱(chēng)性T波。25透壁心肌缺血transmural

myocardial

ischemia缺血區(qū)由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開(kāi)始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對(duì)稱(chēng)性的T波。26心肌缺血

myocardial

ischemiaJ①

②

?心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表

現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。心電圖特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移?，下移的ST段與R波的夾角>90o27心肌缺血

myocardial

ischemia上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復(fù)極

異常的共同表現(xiàn)

，

亦可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。28運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)exercise

electrocardiographic

stress

testing運(yùn)動(dòng)前各導(dǎo)聯(lián)ST段及T波基本正常V1V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4V5V629運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)exercise

electrocardiographic

stress

testing不足。V2ⅠⅡⅢaVLaVR

V1

V4V5aVF

V3

V6運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性就是在運(yùn)動(dòng)后，心電圖出現(xiàn)ST波和T波的缺血性改變，提示冠狀動(dòng)脈血供30心肌損傷

myocardial

injury隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步

加重，而出現(xiàn)心肌損傷，ST段向量從正常心肌指向損傷心肌。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。①②31心肌梗死

myocardial

infarction更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過(guò)程。壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。32心肌梗死

myocardial

infarction心電圖特征在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥

1/4)。Q≥1/4

RQ≥0.04sec33心肌梗死

myocardial

infarction心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程in

process

of

myocardial

ischemia,

injury

andinfarction心肌梗死的演變過(guò)程in

process

of

myocardial

infarctionQ波型心肌梗死

Q-wave

infarction非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarction心肌梗死的定位

localization

of

myocardial

infarction34心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程in

process

of

myocardial

ischemia,

injury

and

infarction心肌損傷心肌梗死急性 急性 近期 陳舊心肌缺血單

擊左圖請(qǐng)結(jié)合下列心電圖觀察演變過(guò)

程心肌梗死35心肌梗死的演變過(guò)程in

process

of

myocardial

infarction變化曲線(xiàn)R波S－T段急性期(數(shù)開(kāi)至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)T波Q波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))36ECG波形心肌梗死

myocardial

infarction在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，

缺血性T波改變常見(jiàn)，而損傷性ST改變少見(jiàn)，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時(shí)存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。37心肌梗死

myocardial

infarction心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，部分患者可結(jié)合臨床表現(xiàn)確診。而部分患者必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室

檢查結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察心電圖后明確。3839心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q

波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類(lèi)。40Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程Qr型A.

梗死前B.

梗死發(fā)生（min-h）QS型C.

梗死發(fā)生（h-1day）D.

梗死發(fā)生（1week）41Q波型心肌梗死

Q-wave

infarction急性廣泛前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarction急性后下壁心肌梗死acute

post-inferior

wallinfarction急性下壁心肌梗死acute

inferior

wall

infarction急性前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarction42急性廣泛前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarctionV1V2V4V6V1－V6均可見(jiàn)病理性Q波，以及ST段和

T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。43急性后下壁心肌梗死acute

post-inferior

wallinfarctionA.

急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V544急性后下壁心肌梗死acute

post-inferior

wallinfarctionB.

心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V545急性后下壁心肌梗死acute

post-inferior

wallinfarctionC.

心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V546急性下壁心肌梗死acute

inferior

wall

infarctionA.

急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V547急性下壁心肌梗死acute

inferior

wall

infarctionB.

心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V548急性下壁心肌梗死acute

inferior

wall

infarctionC.

心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V549急性前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarctionⅠⅡⅢV1V2V3V5A.

急性心肌梗死發(fā)生后1h50急性前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarctionB.

心肌梗死發(fā)生后24hV1V2V3V5ⅠⅡⅢ51急性前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarctionC.

心肌梗死發(fā)生后10dV1V2V3V5ⅠⅡⅢ52非Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程V4V4V4正常 心肌梗死 心電圖改變ST段壓低

STsegmentdepression出現(xiàn)深而對(duì)稱(chēng)的負(fù)向的T波appearance

of

deepsymmetricalnegative

TwavesR波降低（和T波倒置）reduction

of

Rwave

voltage

(

andT

wave

inversion

)

53非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionA.

急性心肌梗死發(fā)生后1hV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ54非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionB.

心肌梗死發(fā)生后24hV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ55非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionC.

心肌梗死發(fā)生后1wV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ56非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionA.

急性心肌梗死發(fā)生前V1V2V4V6ⅠⅡⅢ57非Q波型心肌梗死non-Q-wave

infarctionB.

心肌梗死發(fā)生后1hV1V2V4V6ⅠⅡⅢ58非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionC.

心肌梗死發(fā)生后3wV1V2V4V6ⅠⅡⅢ59ST段抬高的心梗和非ST段抬高的心梗60心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。61心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1V2V362心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction前側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出現(xiàn)壞死型Q波ⅠⅡV5V663心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波ⅠaVL64心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction廣泛前壁梗死：I、aVL

、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波V1V3V565心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波ⅡⅢaVF66心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarctionⅡⅢaVF后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高67心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高V1V2V368（六）電解質(zhì)與心電圖electrolytes

and

the

ECG69高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia

and

hypokalaemia4.0~5.5mmol/L5.5mmol/L<

3.5mmol/L7.5mmol/L70高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia

and

hypokalaemia體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對(duì)心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、

心室顫動(dòng)以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度

過(guò)低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動(dòng)

過(guò)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，以至心搏驟停于收縮期。71高鉀血癥

hyperkalaemia血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高

聳而尖，基底較窄。V5V64V4V2ⅠⅡⅢaVR

V1

V3aVLaVF72高鉀血癥

hyperkalaemia血鉀>7.5－8.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波

變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)，QRS波增寬。室性心動(dòng)過(guò)速

ventricular