國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2022）要點(diǎn)

國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2022）要點(diǎn)

糖尿病基本知識(shí)

一、糖尿病定義

糖尿病是一組由多病因引起以高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素

分泌和/或利用缺陷引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引

起多系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官發(fā)生進(jìn)行性病

變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖

尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等。

二、流行病學(xué)

我國(guó)是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家，近年來(lái)，雖然我國(guó)糖尿病防治工作

取得了較顯著的進(jìn)展，但知曉率、治療率和控制率低的現(xiàn)狀仍然十分嚴(yán)峻。

三、糖尿病流行的重要影響因素

糖尿病的危險(xiǎn)因素可以分為不可干預(yù)和可干預(yù)兩類(lèi)。

不可干預(yù)的因素主要包括年齡、家族史或遺傳傾向、種族；

可干預(yù)的因素主要包括糖尿病前期（最重要的危險(xiǎn)因素）、代謝綜合征（超

重/肥胖、高血壓、血脂異常X不健康飲食、身體活動(dòng)不足、吸煙、可增

加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物、致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境。我們要重點(diǎn)關(guān)注

可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，通過(guò)控制這些危險(xiǎn)因素，預(yù)防或延緩糖尿病及其并發(fā)

癥的發(fā)生。

四、高血糖的健康危害及降糖獲益

糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等多個(gè)靶器官的

損傷，是我國(guó)失明、終末期腎病、心腦血管事件和截肢的主要病因，疾病

負(fù)擔(dān)沉重。同時(shí)，在病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖

高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

血糖控制在糖尿病管理中具有重要意義，嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病

相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病診斷、分型與評(píng)估

一、高血糖狀態(tài)分類(lèi)

表1高血糖狀態(tài)分類(lèi)（WHO1999）（靜脈血漿葡萄糖，mmol/L）

IFG（空腹血糖受損）空腹6.1~<7.0//OGTT2h<7.8

IGT（糖耐量減低）空腹<7.0//OGTT2h7.8~<11.1

糖尿病空腹27.0〃OGTT2h>11.1

二、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前我國(guó)糖尿病的診斷以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血糖值僅作為

參考。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型糖尿病癥狀：加上隨機(jī)血糖〃或加上空腹血糖2

7.0mmol/L〃或加上OGTT2血糖211.1mmol/L〃或加上HbA1c>

6.5%

無(wú)糖尿病典型癥狀者，須改日復(fù)查確認(rèn)

三、糖尿病的分型

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年糖尿病的分型體系，將糖尿病分為4

種類(lèi)型，即1型糖尿?。ǚ置庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性X2型糖尿病、特殊類(lèi)型

糖尿病和妊娠期糖尿病。

四、評(píng)估

糖尿病評(píng)估的目的是進(jìn)一步明確糖尿病病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是確定糖

尿病治療策略的基礎(chǔ)。建議初診時(shí)及以后每年評(píng)估1次。評(píng)估內(nèi)容主要包

括病史、體格檢查及輔助檢杳。

糖尿病篩查

一、糖尿病高危人群定義

具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者，可視為2型糖尿病高危人

群：（1）有糖尿病前期史；（2）年齡240歲；（3）BMI>24kg/m2和/

或向心性（中心型）肥胖（男性腰圍290cm,女性腰圍285cm）;（4）-

級(jí)親屬（父母、同胞、子女）有糖尿病史；（5）缺乏體力活動(dòng)者；（6）有

巨大兒分娩史或有GDM病史的女性;（7）有多囊卵巢綜合征病史的女性；

（8）有黑棘皮病者;（9）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（10）

HDL-C<0.90mmol/L和/或TG>2.22mmol/L,或正在接受調(diào)脂治療者；

（11）有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）史；（12）有類(lèi)固醇類(lèi)藥

物使用史；（13）長(zhǎng)期接受抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療。

二、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

OGTT可用于糖尿病診斷及篩查，具體方法如下：

三、篩查指導(dǎo)

血糖檢測(cè)

一、毛細(xì)血管血糖檢測(cè)

（-）測(cè)試前的準(zhǔn)備

（二）測(cè)試步驟

二、自我血糖監(jiān)測(cè)方案

（-）血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間點(diǎn)

（二）血糖監(jiān)測(cè)的原則

三、糖化血紅蛋白（HbA1c）

HbA1c可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖

控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，也是

評(píng)估慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù)。

四、糖化白蛋白（GA）

GA能反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為

11%~17%0

糖尿病治療

糖尿病治療的關(guān)鍵點(diǎn)：行教育、勤監(jiān)測(cè)、管住嘴、邁開(kāi)腿、藥莫忘。"五

駕馬車(chē)"駕馭好。

一、糖尿病治療原則及控制目標(biāo)

糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異

常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)

上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。

同時(shí)也要遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或

合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。中國(guó)2型糖尿病綜合控制

目標(biāo)和HbA1c分層目標(biāo)值建議見(jiàn)表5及表60

表5中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

血糖（mmol/L）:空腹4.4~7.0，非空腹＜10.0〃糖化血紅蛋白Alc（%）

＜7.0〃血壓（mmHg）＜130/80〃總膽固醇（mmol/L）＜45〃高密度脂

蛋白膽固醇（mmol/L）:男性＞1.0女性＞1.3〃甘油三釀mmol/L）＜1.7//

低密度脂蛋白膽固酉段mmol/L）未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6,

合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8〃體重指數(shù)（kg/m2）<24.0

表6糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）分層目標(biāo)值建議（HbA1c水平〃適

用人群）

<6.5%//年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血

管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)

<7.0%//大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者

<8.0%//年齡較大、病程較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯

著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者

二、降糖治療策略與路徑

2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定個(gè)體化方案。生活方式

干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單

純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始單藥治療，2型糖尿病藥物

治療的首選是二甲雙服。若無(wú)禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙服應(yīng)一直保

留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙服禁忌或不耐受二甲雙服的患者可根

據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、a-糖甘酶抑制劑、口塞嗖烷二酮類(lèi)（TZDs）、-

肽基肽酶抑制劑（DPP-4i、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）

或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA、如單獨(dú)使用二甲雙肌治療

血糖未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類(lèi)降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。

二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上

加用一種不同機(jī)制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達(dá)標(biāo),

可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治

療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素注射或每日多次

預(yù)混胰島素注射X基層2型糖尿病患者降糖治療的主要治療路徑見(jiàn)圖1。

對(duì)于有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦以下原則，即當(dāng)患者合并ASCVD或有高

危因素（指年齡255歲并伴有冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄250%或

左心室肥厚\心力衰竭或慢性腎臟病，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)

有禁忌，可考慮在二甲雙肌的基礎(chǔ)上加用SGLT-2i或GLP-1RA,具體治

療路徑可參見(jiàn)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）1

三、糖尿病飲食計(jì)劃的制定和估算

（-）飲食原則

（1）合理飲食，吃動(dòng)平衡，有助于血糖的良好控制。（2）主食定量，粗

細(xì)搭配，提倡低血糖指數(shù)的主食。（3）多吃蔬菜，水果適配，種類(lèi)和顏色

要豐富多樣。（4）常吃魚(yú)禽，蛋肉適量，限制加工肉類(lèi)制品攝入。（5）奶

類(lèi)豆類(lèi)，天天要有，零食加餐按需合理選擇。（6）清淡飲食，少油低鹽，

應(yīng)當(dāng)足量飲水且不飲酒。（7）定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽，根據(jù)實(shí)際情況少食多

餐。

（二）計(jì)算理想體重

（三）計(jì)算總熱量

（四）三大營(yíng)養(yǎng)素的分配

（五）糖尿病飲食估算

（六）血糖生成指數(shù)（GI）

四、運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控

制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感，而且對(duì)糖尿病高

危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。

（-）運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循的原則

（二）運(yùn)動(dòng)治療的禁忌

（三）運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)

五、降糖治療（未包括胰島素）

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥

物。

（-）二甲雙肌

二甲雙肌是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無(wú)禁忌且能耐受藥物者，二甲

雙服應(yīng)貫穿藥物治療的全程。

（二）胰島素促泌劑

包括磺版類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物。

（三）出糖吉酶抑制劑

（四）TZDs

（五）DPP-4i

（六）SGLT-2i

(-t)GLP-1RA

六、胰島素治療

（-）胰島素分類(lèi)

根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島

素類(lèi)似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類(lèi)似物、

常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物、預(yù)

混胰島素、預(yù)混胰島素類(lèi)似物以及雙胰島素類(lèi)似物。

（二）胰島素的起始治療

2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未

達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。

1.基礎(chǔ)胰島素的使用：

2.預(yù)混胰島素的使用：

3.雙胰島素類(lèi)似物的使用：

（三）胰島素的多次皮下注射

1.餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素:

2.每日2~3次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類(lèi)似物

每日2~3次）：

（四）胰島素注射規(guī)范

七、降壓治療

高血壓是糖尿病的常見(jiàn)伴發(fā)病之一。一般糖尿病合并高血壓患者，在安全

達(dá)標(biāo)的前提下降壓目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg;糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在

65~80歲的老年患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，控制在

140/90mmHg以下;80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾?。ㄈ缧枰L(zhǎng)期護(hù)理、

慢性疾病終末期）者，血壓可控制在150/90mmHg以下。對(duì)于伴有缺血

性心臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒

張壓不宜低于60mmHg。

降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮降壓療效、對(duì)心腦腎的保護(hù)作用、安全性和

依從性以及對(duì)代謝的影響等因素。

八、調(diào)脂治療

進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，LDL-C目標(biāo)值：有明確ASCVD病史患者

LDL-C<1.8mmol/L,無(wú)ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L。

臨床首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效

和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若LDL-C水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物

聯(lián)合使用（如依折麥布），針對(duì)極高?；颊呷羲÷?lián)合依折麥布4~6周后

仍不達(dá)標(biāo)，可加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK-9抑制劑，

能獲得安全有效的調(diào)脂效果，可進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

九、抗血小板治療

糖尿病合并ASCVD者，建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。在應(yīng)用過(guò)

程中應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過(guò)敏者禁用。阿

司匹林過(guò)敏的ASCVD患者，可使用氯叱格雷。

十、老年糖尿病的治療

綜合評(píng)估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和治療

策略的基礎(chǔ)。對(duì)相對(duì)健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的

口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對(duì)健康中

度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標(biāo)，

但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。老年糖尿病患者的

降糖治療應(yīng)該是在安全前

提下的有效治療。

糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別和處理

一、低血糖

（-）低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.1級(jí)低血糖：血糖＜3.9mmol/L且23.0mmol/L。

2.2級(jí)低血糖：血糖＜3.0mmol/L。

3.3級(jí)低血糖：沒(méi)有特定血糖界限，伴有意識(shí)和/或軀體改變的嚴(yán)重事

件，需要他人幫助的低血糖。

（二）診治流程

低血糖診治流程見(jiàn)圖30

二、同）血糖危象

高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）,

臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休

克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味（爛蘋(píng)果味\血壓低而尿量多

者，且血糖216.70101。1兒，應(yīng)考慮高血糖危象，盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

（—）DKA

1.臨床表現(xiàn)：DKA分為輕度、中度和重度。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

3.診斷：如血清酮體升高（血酮體23mmol/L）或尿糖和酮體陽(yáng)性（++

以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），血pH（pH<7.3）和/或二氧

化碳結(jié)合力降低（HCO3-<18mmol/L）,無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷

為DKA。

4.治療：DKA的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，

降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因”方治

并發(fā)癥，降低病死率。

（二）HHS

1.臨床表現(xiàn)：

2.診斷：HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：（1）血糖N33.3mmol/L;

(2)有效血漿滲透壓2320mmol/L;(3)血清HCO3->18mmol/L或

動(dòng)脈血pH>7.30;(4)尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而血清酮體及尿酮體陰性或?yàn)槿?/p>

陽(yáng)性；(5)陰離子間隙<12mmol/L。

3.治療：治療原則主要包括積極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸

注控制血糖；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥。

糖尿病慢性并發(fā)癥管理

一、糖尿病腎臟病

(一)定義

慢性腎臟病(CKD)包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。

(二)篩查

(三)診斷與分期

糖尿病腎臟病通常是根據(jù)UACR增高或eGFR下降，同時(shí)排除其他CKD

而做出的臨床診斷。

推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR0

推薦每年檢測(cè)血肌酊(SCr)水平，并采用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組

(CKD-EPI)公式計(jì)算eGFR0

(四)治療

1.生活方式干預(yù)：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

2.營(yíng)養(yǎng)治療：推薦蛋白攝入量約0.8g-kg-1-d-10蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)以?xún)?yōu)質(zhì)

蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方氏酮酸制劑。

3.控制血糖：SGLT-2i和GLP-1RA有降糖之外的腎臟保護(hù)作用。

4.控制血壓：推薦＞18歲非妊娠糖尿病患者血壓應(yīng)控制在

130/80mmHg以下。

5.糾正血脂異常：

6.透析治療和移植：

二、糖尿病視網(wǎng)膜病變

(一)定義

（二）篩查

（三）診斷與分期

（四）治療

1.良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。

2.突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；應(yīng)轉(zhuǎn)診到對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病

變?cè)\治有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。

三、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

（一）篩查

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

（三）臨床診斷流程

（四）治療

1.針對(duì)病因治療：

2.針對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療：

3.疼痛管理：

四、糖尿病下肢動(dòng)脈病變與足病

（一）定義

（二）篩查

（三）糖尿病足病患者日常生活注意事項(xiàng)

（四）診斷

1.糖尿病合并LEAD的診斷依據(jù)包括：

2.糖尿病足診斷包括：

（五）防治

1.糖尿病性LEAD的一級(jí)預(yù)防：

2.糖尿病性LEAD的二級(jí)預(yù)防：

3.糖尿病性LEAD的三級(jí)