2013年連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策

2013年連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策待遇保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照“以收定支，收支平衡、略有結余”的原則，建立“保障住院和大病，兼顧門診”的全方位醫(yī)療保障體系。普通門診參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的門急診費用（不含門診慢性病、門診大病、門診意外傷害費用），按照累加支付的原則，符合醫(yī)保范圍的200元以內費用，統(tǒng)籌基金支付50%，200元以上的費用由個人自理。門診慢性病門診慢性病共分兩類，分別是：=1\*ROMANI類—高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿?。?2\*ROMANII類—腦血管意外后遺癥、活動性肺結核、肺源性心臟病、重癥肝炎、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神分裂癥、癲癇、帕金森病。門診慢性病患者所發(fā)生的對應用藥、對應診療項目之門診醫(yī)療費用，一個待遇年度內實行個人年度累加支付。門診慢性病起付線為700元，起付線至最高支付標準之間統(tǒng)籌基金報銷75%。根據疾病種類確定不同最高支付標準，其中=1\*ROMANI類疾病為3000元，=2\*ROMANII類疾病為5000元；經審批享受兩種及以上門診慢性病待遇的，在單病種醫(yī)療費最高支付標準的基礎上，每增加一個病種最高支付標準增加500元，最多增加1000元。門診大病門診大病共有四種，分別是：惡性腫瘤放化療、血友病、慢性腎功能不全透析和器官移植術后抗排斥藥物治療。門診大病患者所發(fā)生的對應用藥、對應診療項目之門診醫(yī)療費用，一個待遇年度內實行個人年度累加支付。門診大病起付線為700元，最高支付標準為60000元，起付線至最高支付標準之間統(tǒng)籌基金報銷80%。門診意外傷害參保學生（指參保年度由學?；蛴捉虣C構統(tǒng)一組織參保繳費的學生和幼兒，下同）待遇享受期內，在校內遭遇到意外傷害（無明確侵權人），如跌傷、燙傷、燒傷、電擊、中毒搶救所發(fā)生的門、急診費用中，符合醫(yī)保的部分按以下比例由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予報銷：在一、二、三級定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用分別報銷80%、70%、60%，年度最高報銷限額為2400元。參保學生因病或因無第三方責任的意外傷害死亡，給予每人50000元的補償。住院（1）參保成年居民（指參保年度由社區(qū)、醫(yī)保經辦機構、醫(yī)保定點機構組織參保繳費，并且年滿18周歲的居民，下同）在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構（或一級定點醫(yī)療機構）住院發(fā)生的符合醫(yī)保的醫(yī)療費，起付線為100元，并按以下標準報銷：①起付線100元（含100元）以下由個人自負；②100元以上至10000元(含10000元)，報銷75%；③10000元以上，報銷80%。（2）參保成年居民在二級定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合醫(yī)保的醫(yī)療費，起付線為200元，并按以下標準報銷：①起付線200元（含200元）以下由個人自負；②200元以上至10000元(含10000元)，報銷70%；③10000元以上，報銷75%。（3）參保成年居民在三級定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合醫(yī)保的醫(yī)療費，起付線為500元，并按以下標準報銷：①起付線500元（含500元）以下由個人自負；②500元以上至10000元(含10000元)，報銷65%；③10000元以上，報銷70%。（4）參保成年居民經批準轉外（市外轉診）、長期居外住院發(fā)生的符合醫(yī)保的醫(yī)療費，起付線為500元，并按以下標準報銷：①起付線500元（含500元）以下由個人自負；②500元以上至10000元(含10000元)，報銷60%；③10000元以上，報銷65%。在校學生和未成年人（指參保年度由社區(qū)、醫(yī)保經辦機構、醫(yī)保定點機構組織參保繳費，并且不滿18周歲的居民，下同）住院醫(yī)療費用報銷不封頂，（同等級醫(yī)院）報銷比例比成年居民提高15個百分點，100000元以上部分，統(tǒng)籌基金報銷90%。家庭病床符合申辦家庭病床的參保人員，可以在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構（或一級定點醫(yī)療機構）申請享受家庭病床待遇，家庭病床定額標準為每天每床30元，每次建床不超過60天，定額內費用統(tǒng)籌基金支付80%，超定額費用個人負擔。生育待遇參保居民連續(xù)參保繳費滿三年（滿36個月），可以享受生育報銷待遇。住院分娩實行單病種結算，在一、二、三級定點醫(yī)療機構順產定額標準分別為1800元、2300元和2800元，剖宮產定額標準分別為3500元、4500元和5500元。順產和剖宮產統(tǒng)籌基金分別報銷1800元和3500元。對產前檢查費用實行定額結算，在享受住院分娩待遇時一次性補助150元。建立連續(xù)繳費激勵機制在正常繳費期內首年參保的成年居民，符合規(guī)定的醫(yī)療總費用年最高支付標準為100000元；連續(xù)參保繳費，滿1年、不滿3年的，最高支付標準為150000元；滿3年、不滿5年的，最高支付標準為200000元；滿5年、不滿10年的，最高支付標準為250000元；滿10年以上的，最高支付標準為300000元。中斷繳費的，從續(xù)保繳費時間起重新計算連續(xù)繳費年限。目錄管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三個目錄，以及補充增加的兒童用藥和兒科診療項目。免費體檢從參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起，對連續(xù)參保繳費且未使用過統(tǒng)籌基金的居民，每兩年提供一次免費健康體檢，體檢有效期為次年全年。二次補助根據住院費用報銷情況以及基金結余率，各預算單位（指市區(qū)和四縣）還可制定住院費用二次補償方案，確保醫(yī)保范圍內住院費用報銷率達到省目標。就醫(yī)管理市區(qū)成年居民實行“社區(qū)首診、定點就醫(yī)”的方式，每年選擇一家定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為自己首診醫(yī)療機構，發(fā)生一般疾病應先到本人首診醫(yī)療機構就醫(yī)，可持卡直接結算醫(yī)保待遇；因病情需要在市內轉院治療的，由首診醫(yī)療機構按照轉診指導原則辦理轉診手續(xù)后，方可到約定的轉診醫(yī)療機構持卡結算醫(yī)保待遇；因病情危急就近住院治療的，須在住院后的5個工作日內，憑有關急診證明和病歷到首診醫(yī)療機構補辦轉診手續(xù)，持卡結算醫(yī)保待遇。市區(qū)學生兒童和各縣參保人員不實行首診就醫(yī)模式，參保人員可直接在本預算單位內的的任何一家定點醫(yī)療機構持卡結算醫(yī)保待遇。參保居民由本預算單位內最高等級綜合醫(yī)院出具轉診證明，并經本地醫(yī)保經辦機構批準，可在本市范圍內跨預算單位持卡享受醫(yī)保待遇。參保居民因病情需要轉至市外住院治療的，須經本預算單位內最高等級綜合醫(yī)院或二級以上專科醫(yī)院同意并申請，并經本地醫(yī)保經辦機構批準即可享受轉外報銷待遇（市區(qū)成年居民由首診醫(yī)療機構備案）。參保居民因個人原因需要到市外長