子宮腺肌病診療現(xiàn)狀

子宮腺肌病診療現(xiàn)狀子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜，包括其腺體和間質(zhì)在子宮肌層內(nèi)生長所致的子宮良性疾病，以往曾稱其為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，而與非子宮肌層異位的外在性子宮內(nèi)膜異位癥相區(qū)別［1］。子宮腺肌病多發(fā)生于生育年齡婦女，尤其30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦。 由于其發(fā)病率高，診斷及治療困難，已引起人們的廣泛關(guān)注。子宮腺肌病的治療目的為：①減輕疼痛；②提高妊娠率；③盡可能地延緩復(fù)發(fā)。近年來有關(guān)子宮腺肌病病因?qū)W的研究特別是在診斷和治療方面，取得了一些卓有成效的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。1診斷1.1影像學(xué)診斷1.1.1MRI:子宮腺肌病的MRI表現(xiàn)主要有兩個特征，即子宮腺肌病病灶本身的MRI信號低于周圍正常肌肉，單與周圍組織邊界不清，病灶內(nèi)可見散在點狀強回聲，系由侵入肌層的子宮內(nèi)膜島出血形成；另外，因為病變信號的強度與結(jié)合帶很接近，子宮結(jié)合帶增寬是另一個重要特征。正常情況下，子宮結(jié)合帶寬度為1.5-3mm，而子宮腺肌病患者結(jié)合帶寬度多＞5mm。增強MRI可提高對子宮腺肌病病灶的識別能力。Margit等［3］報道，MRI診斷子宮腺肌病的敏感度、特意度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是77.5%、92.5%、83.8%和89.2%。MRI診斷子宮腺肌病的特異度優(yōu)于陰道超聲，但對體積＞12孕周的子宮診斷準(zhǔn)確率也較差。另有報道，脂肪抑制序列（fat-uppreion，F(xiàn)S）技術(shù)顯像能更清楚地顯示病變的邊界，因而有利于病變徑線的測量。盡管MRI是國內(nèi)外公認(rèn)的診斷子宮腺肌病最可靠非創(chuàng)傷性方法，但因其價格昂貴，僅在依靠其他非創(chuàng)傷性診斷方法仍不能診斷，而影響治療的決策時才使用。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）觀察顯示，子宮腺肌病患者子宮壁異位病灶內(nèi)呈星點狀彩色血流信號，可探及低流速血流，病灶周圍極少探及規(guī)則血流。Chiang等用TVCDS觀察發(fā)現(xiàn)，87%的子宮腺肌病病灶內(nèi)有稀疏血管，82%的腫瘤內(nèi)及周圍血管搏動指數(shù)（pulitilityinde某，PI）＞1.17,而子宮肌瘤患者中，88%的腫物周圍有稀疏血管或外周有營養(yǎng)血管，84%的腫物周圍血管PIW1.17。因此認(rèn)為，血管增粗、紊亂，管壁光滑、清晰，且為高速、高阻動脈頻譜。3-DCPA可清晰顯示子宮肌瘤和子宮腺肌病病灶的血流狀況，為其鑒別診斷提供更準(zhǔn)確的。Vercelini等比較了陰道超聲與腹部B超引導(dǎo)下的穿刺活檢對子宮腺肌病的診斷價值［6］，結(jié)果是陰道超聲檢查的敏感及特異度分別為82.7%及67.1%，而穿刺活檢的敏感度及特異度分別為44.8%及95.9%，兩種方法的陽性預(yù)測值分別為50.0%及81.2%，穿刺活檢診斷子宮腺肌病特異性高，但敏感性還有待于提高。2治療2.1手術(shù)治療2.1.1子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)是常用的也是根治性的治療子宮腺肌病的方法。適用于年齡較大、無生育要求者。近年來，陰式子宮切除術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛，單純子宮腺肌病患者子宮體積V12孕周，陰式子宮切除術(shù)多無困難，若合并有子宮內(nèi)膜異位癥，或合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，且估計有明顯盆腔粘連時，可行腹腔鏡子宮切除術(shù)。雖然有研究表明，子宮腺肌病病變累及宮頸者超過10%，但最近Acher-Walh等的研究表明［8］，子宮腺肌病病灶主要見于子宮體部，罕見于宮頸。因此，要保證切除全部子宮下段，可考慮性子宮全切除術(shù)。2.1.2子宮腺肌瘤剔除術(shù)：子宮腺肌瘤剔除術(shù)適用于年輕、要求保留生育功能的子宮腺肌瘤患者。病灶一般能剔除干凈，且可明顯地改善癥狀，增加妊娠機會。雖然對彌漫性子宮腺肌病患者行病灶大部分切除術(shù)后，妊娠率較低，但仍有一定的治療價值。Fujihta［4］等報道，于宮體病灶處行橫H型切口，可減少切除病灶時穿透宮腔的風(fēng)險，而效果同傳統(tǒng)手術(shù)方法。術(shù)前可使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療3個月，可以縮小病灶、減輕子宮充血，對手術(shù)有利。2.1.3子宮內(nèi)膜切除術(shù)：夏恩蘭等用子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療子宮腺肌病28例，術(shù)后隨訪3-34個月，患者月經(jīng)量均減少，貧血均治愈，18例術(shù)前痛經(jīng)者中77.8%的患者術(shù)后痛經(jīng)癥狀消失，22.2%的患者減輕。國外也有類似報道［9］。子宮內(nèi)膜切除術(shù)后痛經(jīng)緩解的機制尚不完全明了，可能與切除子宮內(nèi)膜的同時，還可能一并切除了淺肌層浸潤的病灶，也可能與痛經(jīng)緩解有關(guān)。但對肌層浸潤較深的重度子宮腺肌病病例，有術(shù)后子宮大出血導(dǎo)致子宮切除的報道。最近有學(xué)者報道，經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)后即刻宮腔放置釋放左旋18甲基炔若酮的宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS，商品名：曼月樂），明顯增加了術(shù)后1年的閉經(jīng)率，減少了再干預(yù)率。Chan等首次報道了1例子宮腺肌病患者，經(jīng)熱球行子宮內(nèi)膜去除術(shù)后，月經(jīng)減少，痛經(jīng)癥狀消失。2.2藥物治療由于子宮腺肌病最準(zhǔn)確的診斷方法是MRI，而確診需要病理診斷，臨床不易做到。國外符合子宮腺肌病診斷的患者使用藥物治療的報道，基本上均為個案報道，國內(nèi)有關(guān)藥物治療的報道［6］，絕大多數(shù)十依據(jù)臨床和超聲檢查進(jìn)行診斷或是術(shù)后回顧性總結(jié)，所用藥物有達(dá)那唑、孕三烯酮（其他名稱：內(nèi)美通）或促性腺激素釋放激素類似物等，用藥劑量及方法同子宮內(nèi)膜異位癥的治療。達(dá)那唑或孕三烯酮用于治療子宮腺肌病，主要是緩解痛經(jīng)癥狀，而促性激素釋放激素類似藥物治療，可使患者閉經(jīng)，痛經(jīng)癥狀消失，子宮體積縮小，停藥后有發(fā)生妊娠并分娩的報道。值得注意的是，藥物治療子宮腺肌病的療效只是暫時性的。近年來，還有其他藥物治療子宮腺肌病的報道，如于月經(jīng)第1-3天口服米非司酮（10mg/d），3個月為1個療程，可使患者停經(jīng)，痛經(jīng)癥狀消失，子宮體積明顯縮小，副反應(yīng)少見。動物實驗室發(fā)現(xiàn)，米非司酮不但能明顯阻斷小鼠子宮腺肌病的發(fā)病，而且可以縮小子宮體積和腺肌病病灶，減輕病變程度。左旋18甲基炔若酮埋埴劑治療子宮腺肌病后，子宮體積雖無明顯縮小，但痛經(jīng)緩解率達(dá)100%。LNG-IUS對子宮腺肌病痛經(jīng)及月經(jīng)過多有一定效果。LNG-IUS放置后子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達(dá)明顯減少，可能與臨床療效有關(guān)。我們已開始進(jìn)行該方面的嘗試，其中個別病例觀察到LNG-IUS放置后3年多，初步看來，LNG-IUS對月經(jīng)過多和輕、中度痛經(jīng)治療效果較好，對重度痛經(jīng)的治療效果不夠滿意，此外，尚有不規(guī)則出血和閉經(jīng)等副反應(yīng)?？骨忠u、抗血管生成、細(xì)胞因子調(diào)控、受體干預(yù)和基因治療等有望成為子宮內(nèi)膜異位癥治療的新方法，有關(guān)子宮腺肌病這方面的研究才剛起步。有研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑能明顯抑制垂體移植又到的小鼠子宮腺肌病動物模型的發(fā)病。另有研究表明［1］，米非司酮、血管生長抑制劑和抗內(nèi)皮細(xì)胞氧化劑也可抑制垂體移植誘發(fā)的子宮腺肌病的發(fā)病。上述制劑用于治療人類子宮腺肌病尚未有臨床報道。鑒于子宮腺肌病患者常出現(xiàn)月經(jīng)過多和（或）貧血，子宮內(nèi)膜機一位內(nèi)膜