抗菌藥物的合理應(yīng)用唐3課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用赤峰松山中蒙醫(yī)院抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一為提高全球人均壽命等方面發(fā)揮了重要作用2021年國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施

抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制抗菌藥物的分級(jí)管理制度根據(jù)平安性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：〔一〕非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；

〔二〕限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?衛(wèi)生部令第84號(hào)分級(jí)抗菌藥物的分級(jí)管理制度〔三〕特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，防止細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?衛(wèi)生部令第84號(hào)抗菌藥物的分級(jí)管理臨床微生物送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。①進(jìn)行抗菌藥物治療前必須采集合格標(biāo)本進(jìn)行微生物檢驗(yàn)②在生物標(biāo)本結(jié)果未出具前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物③檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。臨床微生物送檢

衛(wèi)計(jì)委〔原衛(wèi)生部〕2021年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案要求：接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%

2021年抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案：接受限制級(jí)抗菌藥物治療前臨床微生物送檢率不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物送檢率不低于80%細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制定期向全院公布主要致病菌及其藥敏結(jié)果。建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施?！惨弧硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員?！捕硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥?！踩硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用?！菜摹硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬锏淖饔脵C(jī)制抑制細(xì)菌核酸形成氟喹喏酮類(lèi)〔抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶〕利福霉素類(lèi)〔抑制mRNA〕氟胞嘧啶〔抑制RNA〕絲裂霉素〔抑制DNA〕灰黃霉素〔抑制DNA〕作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)作用核糖體50s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氯霉素類(lèi)林可霉素類(lèi)抗菌藥物根本知識(shí)青霉素類(lèi)青霉素G半合成二代：頭孢呋辛頭孢菌素一代：頭孢唑林頭霉素類(lèi)：頭孢西丁單環(huán)類(lèi)：氨曲南耐酶廣譜復(fù)合青霉素氧頭孢烯類(lèi)：噻嗎靈時(shí)間依賴(lài)性抗生素，半衰期短，故應(yīng)一日屢次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給藥一次。6-8小時(shí)/次繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)，對(duì)敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，毒性低。價(jià)廉。過(guò)敏反響率高。青霉素類(lèi)特點(diǎn)

主要青霉素品種本卷須知！1.無(wú)論采用何種給藥途經(jīng)，用青霉素類(lèi)藥物前必須詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)青霉素過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，必須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2.過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3.全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響〔青霉素腦病〕，此反響易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4.青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6.本類(lèi)藥物在堿性溶液中易失活。頭孢菌素類(lèi)革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌對(duì)頭孢菌素酶銅綠假單胞菌厭氧菌腎毒性一代+++++不穩(wěn)定無(wú)效無(wú)效++二代+++++穩(wěn)定無(wú)效部分有效+三代++++穩(wěn)定有效部分有效±四代++++++穩(wěn)定有效部分有效±各代頭孢菌素特點(diǎn)第一代頭孢菌素

G+G-耐青霉素酶血濃度蛋白結(jié)合率頭孢氨芐╋~╋╋╋耐低低頭孢唑啉╋╋╋╋╋╋耐高高頭孢拉定╋~╋╋╋耐高低第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素藥品名稱(chēng)腸桿菌科銅綠耐酶排泄其他頭孢噻肟╋╋╋╋╋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢曲松╋╋~╋╋╋╋╋耐肝膽半衰期長(zhǎng)，入CSF多頭孢哌酮╋╋╋╋╋不耐肝膽出血傾向頭孢他定╋╋╋╋╋╋╋耐腎免疫缺陷者感染抗菌譜與適應(yīng)癥第三類(lèi)頭孢菌素同。主要用于①對(duì)三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的細(xì)菌感染〔G-為主〕。②用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療第四代頭孢菌素本卷須知！頭霉素類(lèi)氨基糖苷類(lèi)品種：鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、奈替米星、依替米星特點(diǎn)：靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌〔包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌〕，對(duì)葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對(duì)鏈球菌作用不強(qiáng)，對(duì)厭氧菌無(wú)作用。藥效學(xué)特征：1.首次接觸效應(yīng)2.對(duì)所有敏感菌均具有抗生素后效應(yīng)3.臨床療效呈濃度依賴(lài)性4.耳、腎毒性與其谷濃度有關(guān)。治療的關(guān)鍵在于，在日劑量不變的情況下，提頂峰濃度，降低谷濃度，從而提高療效，降低副作用。因此，此類(lèi)藥物提倡一天一次給藥。耳毒性前庭功能失調(diào)：多見(jiàn)于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見(jiàn)于卡那霉素、阿米卡星。妊娠期注射可致新生兒聽(tīng)覺(jué)受損，應(yīng)禁用。腎毒性卡那霉素=西索米星>慶大霉素=阿米卡星>妥布霉素>鏈霉素神經(jīng)肌肉阻滯類(lèi)似箭毒阻滯乙酰膽堿和絡(luò)合鈣離子的作用，引起心肌抑制、呼吸衰竭等。以鏈霉素和卡那霉素多見(jiàn)?！布o(wú)力患者、接受肌肉松弛藥物〕。主要的不良反響本卷須知！1.臨床應(yīng)用時(shí)要注意其用藥劑量與療程，加強(qiáng)患者耳、腎功能的監(jiān)測(cè)，特別適用于老年人和兒童時(shí)。2.此類(lèi)藥物最好不要與其他具有相同副作用的藥物聯(lián)用，如利尿劑、Ⅰ代頭孢、兩性霉素B等。3.此類(lèi)藥物具有神經(jīng)肌肉阻滯的副作用，主要表現(xiàn)為呼吸抑制。使用時(shí)不能靜推，不可與其他具有相似作用的藥物合用，如鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、林可霉素等。4.妊娠期患者應(yīng)防止使用，哺乳期患者應(yīng)防止使用或用藥期間停止哺乳。新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量防止使用本類(lèi)藥品。5.本類(lèi)藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能會(huì)引起黃斑壞死。常用品種名稱(chēng)抗菌譜、藥效、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與非典型病原體（衣原體、支原體、軍團(tuán)菌）有效。用于敏感菌引起的輕、中度社區(qū)性感染，特別是支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體引起的感染。紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物，T>MIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥。羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性?xún)?yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿奇霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞AUC24/MIC≥30，只需一次/日給藥

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)特點(diǎn)本卷須知！1.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物為肝藥酶抑制劑，影響藥物代謝程度由高到低的順序?yàn)榧t霉素>羅紅霉素、克拉霉素>阿奇霉素、地紅霉素與大環(huán)內(nèi)脂聯(lián)用時(shí)，治療窗窄的藥物應(yīng)加強(qiáng)藥物治療監(jiān)測(cè)。2.此類(lèi)藥物具有一定的肝毒性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加以監(jiān)測(cè)。妊娠期婦女要權(quán)衡利弊后使用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。3.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，參加生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1%-0.5%，緩慢靜脈滴注。氟喹諾酮類(lèi)特點(diǎn)氟喹諾酮類(lèi)：主要品種：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、加替沙星等特點(diǎn)：繁殖期殺菌劑，對(duì)多種葡萄球菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌，肺炎克雷伯、淋球菌等有效，對(duì)傷寒、副傷寒桿菌、麻風(fēng)桿菌、支原體、衣原體等也有較好抗菌作用。口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)〔尤其肺〕2021年衛(wèi)生部38號(hào)文件各品種喹諾酮類(lèi)比較藥品名稱(chēng)血漿半衰期推薦劑量代謝/排泄諾氟沙星3.5h0.1-0.2g/次，日3-4次腎環(huán)丙沙星2.8-4.2h0.4-1.5g/日，日2次腎左氧氟沙星6-8h0.25-0.75g/日，日1次腎莫西沙星約12h0.4g/日，日1次肝腎（肝腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量）硝基咪唑類(lèi)抗菌藥作用機(jī)制：抑制細(xì)菌脫氧核糖核酸合成。理論上為濃度依賴(lài)性?？咕V：抗厭氧菌+滴蟲(chóng)+阿米巴原蟲(chóng)等。不良反響：消化道不良反響：惡心、嘔吐、口腔金屬味；過(guò)敏反響；白細(xì)胞減少，神經(jīng)系統(tǒng)障礙：頭暈、共濟(jì)失調(diào)等。本卷須知：禁用于活動(dòng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和血液病者。妊娠期/哺乳期慎用B類(lèi)。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。硝基咪唑類(lèi)藥物比較指標(biāo)甲硝唑替硝唑奧硝唑半衰期8h12-14h11-14h代謝/排泄20%原型，余以代謝物，經(jīng)腎排泄25%原型，12%代謝物，主要由尿排泄肝代謝，以代謝物由尿排出血腦屏障√√√劑量調(diào)整肝功能減退需調(diào)整劑量雙硫侖反應(yīng)√√×（尚待研究）特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用

腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用原那么1.宜選用殺菌劑。2.盡量防止使用腎毒性大的藥物，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類(lèi)。必須應(yīng)用時(shí)需定期檢查尿常規(guī)和腎功能，并根據(jù)腎功能隨時(shí)調(diào)整給藥劑量和間隔。3.應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整劑量。4.老年患者藥物不良反響多見(jiàn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察。5.老年人肝腎去除功能減退，藥物易蓄積，劑量宜采用低治療量，1日劑量宜分屢次〔q4-6h)靜滴。6.注意心臟功能以及水和電解質(zhì)平衡等全身狀況。特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用新生兒及小兒患者抗菌藥物應(yīng)用原那么1.嚴(yán)格按適應(yīng)癥選藥，防止濫用和盲目使用，絕不用于病毒性或無(wú)感染性疾病，盡可能在用藥前做好病原學(xué)檢查。2.按照抗菌藥物作用特點(diǎn)，體內(nèi)過(guò)程及不良反響選藥。3.結(jié)合新生兒的生理、病理、免疫等情況多采用殺菌劑，劑量1周內(nèi)宜偏小。4.聯(lián)合用藥須有明確指征，多為兩聯(lián)，三聯(lián)以上必要時(shí)使用，注意藥物的相互作用，防止藥物拮抗和增加不良反響。5.新上市藥品多不具備新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，一般不選用。6.新生兒抗菌藥物的應(yīng)用一般不用肌內(nèi)注射，多為靜脈滴注，如口服要注意有無(wú)嘔吐。7.新生兒抗菌藥物的應(yīng)用原那么上不用于預(yù)防。特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用原那么1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如：四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)，妊娠期防止應(yīng)用。2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用的藥物，如：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素，妊娠期防止使用，確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度檢測(cè)下使用，以保證用藥平安有效。3.藥物毒性低、對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用的藥物，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素、頭孢菌素和磷霉素等均屬此種情況。預(yù)防使用抗菌藥物的原那么1.用于預(yù)防I種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，那么往往無(wú)效。

2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能到達(dá)目的。

3患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)