了解吸入性肺炎

吸入性肺炎Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascularandcerebrovasculardiseases匯報人：2023年11月++++++吸入性肺炎的概念01吸入性肺炎的臨床特征02診斷與鑒別診斷03治療及預(yù)防04CONTENTS目錄++吸入性肺炎的概念PART01Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascular++++吸入性肺炎的概述是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。吸入是將口咽或胃內(nèi)容物吸入喉部、氣管支氣管和下呼吸道。吸入性肺部炎癥是因吸入無菌胃內(nèi)容物而引起的化學(xué)損傷；而吸入性肺部感染是指吸入由致病細(xì)菌定植的口咽分泌物而引起的感染過程。這2種吸入性肺炎存在重疊，都可引起肺損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致低氧血癥或ARDS臨床上以吸入胃內(nèi)容物引起的吸入性肺炎較多見，也可見于誤吸煤油、汽油、揮發(fā)性氣體、干洗劑、溺水等。吸入性肺炎在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中的占比約為5%~15%，而在醫(yī)院獲得性肺炎中所占比例不清楚。老年人反應(yīng)差，易發(fā)生吸入性肺炎，約占老年CAP的71%。++++誤吸分類及危險因素是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。正常人由于會厭和聲門保護性反射及吞咽的協(xié)同作用，食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道，少量液體能通過咳嗽排出。誤吸后立即出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至哮喘，稱為顯性誤吸；若當(dāng)時(>1min)無咳嗽、氣急、呼吸困難等癥狀體征，稱為隱性誤吸，易被忽視、漏診。++++++吸入性肺炎的臨床特征PART02Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascular++++臨床特征++++是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸?？梢员憩F(xiàn)為無癥狀，又可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的ARDS。此類患者常合并誤吸的高危因素。吸入嘔吐物后可突發(fā)喉反射性痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴、劇咳。吸入大量低pH胃酸或大量胃內(nèi)容物時，引起嚴(yán)重的肺組織損傷，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、心動過速。呼吸困難通常早于影像學(xué)表現(xiàn)，隨著缺氧和臨床癥狀加重，影像學(xué)表現(xiàn)可更顯著。查體可聞及兩肺哮鳴音和濕啰音，有低氧血癥，嚴(yán)重時可伴有二氧化碳潴留和代謝性酸中毒。吸入性肺炎進(jìn)展為ARDS的概率約為16.5%，若合并休克、創(chuàng)傷或胰腺炎則發(fā)生ARDS的風(fēng)險增加。食管-支氣管瘺引起的吸入性肺炎患者每天進(jìn)食后有痙攣性咳嗽伴氣喘。意識障礙患者吸入后常無明顯癥狀，但在1~2h后可突發(fā)呼吸困難，發(fā)紺，咳出漿液性泡沫樣痰，可帶血。吸入性肺炎通常為急性發(fā)病，癥狀在誤吸后數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)發(fā)生。合并厭氧菌感染時，因厭氧菌毒力偏弱，癥狀常呈現(xiàn)亞急性。是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。吸入性肺炎患者血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)常常增高且伴核左移。降鈣素原、α-淀粉酶等生物標(biāo)志物在吸入性肺炎診斷中的作用尚未證實(ⅡB)。動脈血氣分析常提示低氧血癥。是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。影像學(xué)的肺內(nèi)病變分布與吸入時體位有關(guān)，早期表現(xiàn)可能為陰性，典型表現(xiàn)為兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影。胸部CT提示肺部陰影常見于上葉后段、下葉背段或后基底段為主，呈墜積樣，以右肺多見(ⅡB)；發(fā)生肺水腫時，兩肺出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合，從肺門向外擴散；進(jìn)展為ARDS時可見雙肺毛玻璃樣改變。纖維支氣管鏡檢查可在氣管或支氣管中見到食物顆?；蛭竷?nèi)容物，具有診斷價值(ⅡA)。輔助檢查++++++++是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。吸入性肺炎通常以兩下肺基底段實變影為主，通常也被稱為“墜積性肺炎”是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。病變通常是實性高密度影是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。吸入性肺炎有一個最大的特點，就是它的影像變化的速度很快，在控制誤吸之后，病灶可以在短時間內(nèi)迅速吸收。++診斷及鑒別診斷PART03Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascular++++吸入性肺炎是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。吸入性肺炎的診斷主要取決于危險因素、臨床誤吸和影像學(xué)上重力依賴性肺段滲出影3個主要方面，并需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和吞咽功能檢查等進(jìn)一步證實。診斷++++鑒別診斷++++++治療及預(yù)防PART04Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascular++++++++評估患者生命體征，動態(tài)監(jiān)測患者呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功能，及時調(diào)整治療方案氧療是吸入性肺炎患者最常用的輔助治療。經(jīng)鼻高流量氧療可顯著改善腦卒中后吸入性肺炎和呼吸衰竭患者的氧合狀態(tài)，并降低有創(chuàng)通氣的發(fā)生率。若發(fā)生二氧化碳潴留，則根據(jù)血氧飽和度，調(diào)整吸氧濃度，維持血氧飽和度在88%~92%(ⅢA)無創(chuàng)機械通氣能降低急性呼吸衰竭患者的氣管插管率、改善氧合、降低病死率(ⅡB)。若使用無創(chuàng)機械通氣不能改善氧合、不能降低高碳酸血癥患者的二氧化碳水平或進(jìn)展為ARDS，應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機輔助呼吸(ⅡA)，插管后宜采用小潮氣量機械通氣(6ml/kg)(ⅠA)，當(dāng)機械通氣仍不能改善，可考慮使用體外膜肺氧合一般治療驅(qū)因治療++++保持呼吸道通暢，應(yīng)使患者處于仰臥位、頭后仰，托起下頜并將口打開，使用纖維支氣管鏡或氣管插管吸出胃內(nèi)容物或異物，早期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗可加快肺部炎癥陰影的吸收消散(ⅡB)?？晌霎愇锘颊邞?yīng)及時翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽并加強引流。同時積極治療原發(fā)病，如對腦卒中合并吞咽障礙患者應(yīng)早期接受康復(fù)訓(xùn)練。胃酸吸入的初始治療需要保護氣道，解除支氣管痙攣和氣道水腫，減少肺損傷。根據(jù)嚴(yán)重程度，進(jìn)行體液吸引、支氣管鏡、插管、機械通氣等。若考慮為吸入性肺部炎癥，不必即刻使用抗生素，但48h后不緩解或有膿腫膿胸或有應(yīng)用抑酸劑的應(yīng)使用抗生素。若考慮為吸入性肺部感染，如果全身炎癥反應(yīng)輕微可按CAP治療，推薦使用頭孢曲松、喹諾酮類；全身炎癥反應(yīng)明顯或院內(nèi)獲得性感染，考慮革蘭陰性菌(如：銅綠假單胞菌)或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，不需要即刻覆蓋厭氧菌，推薦使用氨芐西林舒巴坦、派拉西林他唑巴坦、萬古霉素等(很多青霉素酶抑制劑能覆蓋厭氧菌)(ⅡB)。在驅(qū)因的同時，對輕中度患者，建議使用抗生素，根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，48h內(nèi)重新評估患者病情。在重癥患者中，(如休克或需要氣管插管)即使最初胸片顯示正常，可經(jīng)驗使用抗生素，并根據(jù)2~3d臨床病情變化，決定是否需要繼續(xù)使用抗生素(ⅡC)?？垢腥局委?+++是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。++++++吸入性肺炎的預(yù)防++++關(guān)鍵防止口咽分泌物、食物和胃內(nèi)容物誤吸01對危險因素進(jìn)行預(yù)防。02康復(fù)包括吞咽訓(xùn)練和早期康復(fù)活動可能有助于吞咽困難患者，并預(yù)防吸入性肺炎的復(fù)發(fā)。03床頭至少抬高30°意識障礙或長期臥床患者可把床頭抬高35~40°并采取適當(dāng)體位進(jìn)食，加強護理04應(yīng)盡量經(jīng)口進(jìn)食而非腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇濃稠軟食而非濃湯或稀稠飲食05人工氣道每天評估人工氣道的必要性，盡早撤除人工氣道。06洼田飲水試驗++++1級（優(yōu)）能順利一次將水喝下（5秒鐘內(nèi)）2級（良）分2次，能不嗆咳的咽下（5秒鐘內(nèi)）3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，有嗆咳5級（差）頻繁咳嗽，不能完全咽下方法：患者取坐位或半坐臥位，按照患者習(xí)慣喝下30ml溫水GCS評分在12分以上的患者才可進(jìn)行此試驗，并且應(yīng)在患者自然放松，不知是在給自己做實驗的情況下進(jìn)行評定標(biāo)準(zhǔn)正常-1級5秒以內(nèi)；可疑-1級5秒以上或2級；異常-3~5級測試結(jié)果2級以上者可經(jīng)口進(jìn)食；3級及以下，說明患者存在吞咽功能障礙，為5級則存在嚴(yán)重的吞咽功能障礙，應(yīng)禁止經(jīng)口進(jìn)食鼻飼患者誤吸的預(yù)防++++是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為顯性誤吸和隱性誤吸。推薦延長鼻胃管置入長度，