23 骨傷科 股骨頸骨折中醫(yī)診療方案(2017年版)

PAGEPAGE5股骨頸骨折中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)及全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》（黃桂成，王慶普主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）中股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）有明顯受傷史。（2）髖部疼痛、腫脹，不敢站立和行走。腹股溝中點(diǎn)下方附近壓痛，足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時(shí)，患肢縮短，呈外旋、外展、屈髖、屈膝畸形，并可捫及股骨大轉(zhuǎn)子上移。（3）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片可明確骨折部位、類(lèi)型和移位情況。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》第8版（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）。（1）有摔倒受傷史。（2）傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走?；贾霈F(xiàn)外旋、短縮畸形。（3）X線(xiàn)片顯示：股骨頸部出現(xiàn)骨折線(xiàn)(如早期X線(xiàn)片陰性，而臨床懷疑骨折可能，應(yīng)臥床休息，穿防旋轉(zhuǎn)鞋制動(dòng)，2～3周后再次攝片以排除骨折?；蛘弋?dāng)即行MR或CT檢查以明確診斷)。(二)疾病分期及證候診斷參照全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》（黃桂成，王慶普主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。根據(jù)病程，可分為早期、中期、后期三期。1.骨折早期（血瘀氣滯證）：傷后2周內(nèi)。癥見(jiàn)髖部疼痛，腫脹不顯，活動(dòng)受限，動(dòng)則痛甚，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦澀。2.骨折中期（營(yíng)血不調(diào)證）：傷后2～4周。癥見(jiàn)痛減腫消，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，活動(dòng)仍有受限，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。3.骨折后期（肝腎氣血虧虛證）：傷后4周以上。髖部疼痛基本消失或時(shí)有隱痛，腫脹不顯，可輕微活動(dòng)，但尚未能負(fù)重行走，因病久必虛，舌質(zhì)淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。(三)分型1.按骨折線(xiàn)部位分型（1）股骨頭下骨折：骨折線(xiàn)位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的營(yíng)養(yǎng)血管支損傷，中斷了股骨頭的血液供應(yīng)，僅有供血量很少的股骨頭小凹動(dòng)脈供血，致使股骨頭嚴(yán)重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血壞死的機(jī)會(huì)很大。（2）經(jīng)股骨頸骨折：骨折線(xiàn)位于股骨頸中部，常呈斜形，多有一三角骨塊與股骨頭相連。骨折使由股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支損傷，導(dǎo)致股骨頭供血不足，發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合。（3）股骨頸基底骨折：骨折線(xiàn)位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)間連線(xiàn)處。由于有旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分支吻合成的動(dòng)脈環(huán)提供血循環(huán)，對(duì)骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合。2.按骨折移位程度分型（Garden分型法）Garden于1961年提出這一分型方法，是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分為四類(lèi)。Ⅰ型為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。Ⅱ型完全骨折沒(méi)有發(fā)生移位。Ⅲ型完全骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ型完全骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。二、治療方法(一)骨折早期1.復(fù)位固定法（1）牽引復(fù)位對(duì)于有移位的股骨頸骨折，臨床常采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～7日，牽引重量維持在體重的1/10左右即可。牽引2～3天后，要床邊攝片，以觀察牽引重量是否需要調(diào)整。骨牽引治療可使骨折復(fù)位，減輕病人痛苦，常作為手術(shù)前常規(guī)治療方法。亦可行皮膚牽引，以減輕患者痛苦。（2）牽引床快速?gòu)?fù)位作為內(nèi)固定前的常規(guī)復(fù)位方法。麻醉后，患者仰臥于多功能骨科牽引手術(shù)床，會(huì)陰部頂一立柱，雙足固定于牽引架上，雙下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牽引復(fù)位，牽引患肢至雙下肢等長(zhǎng)，然后再使患肢內(nèi)旋15°。C形臂或G形臂X光機(jī)觀察骨折復(fù)位情況。使骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)盡量達(dá)解剖復(fù)位。復(fù)位質(zhì)量多采用Garden指數(shù)來(lái)衡量。在正位片上，股骨頭內(nèi)側(cè)承重骨小梁的中心軸線(xiàn)與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)呈160～170°角，如果小于160°則表示有髖內(nèi)翻，大于180°則表示有髖外翻。側(cè)位片上股骨頭與股骨頸軸線(xiàn)呈180°角，正常的指數(shù)變動(dòng)應(yīng)在20°之內(nèi)。多數(shù)骨折均可用此法達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位。（3）手法復(fù)位適用于股骨頸基底部骨折伴有短縮外旋移位或牽引復(fù)位失敗的患者?；颊哐雠P，助手固定骨盆。術(shù)者一手握患踝，另一側(cè)上肢屈肘置于患肢腘窩，使患肢緩緩屈曲膝、髖至90°，逐漸用力向上拔伸牽引，糾正短縮畸形。再緩慢伸膝伸髖，同時(shí)內(nèi)旋、外展髖關(guān)節(jié)，糾正外旋移位，使骨折面緊密接觸。手掌試驗(yàn)可驗(yàn)證整復(fù)效果，如外旋畸形消失，則表明復(fù)位成功。（4）“丁字鞋”固定適用于手法復(fù)位成功者和穩(wěn)定骨折者?；颊哐雠P于病床，患足穿一帶有橫木板的“丁字鞋”，患肢放在外展30°、膝關(guān)節(jié)略屈曲、足踝中立位。如牽引復(fù)位固定者，可配合“丁字鞋”固定，一般固定6～8周。2.辨證論治血瘀氣滯證治法：活血化瘀、消腫止痛推薦方藥：方用桃紅四物湯加減。藥用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤帯?二)骨折中期辨證論治營(yíng)血不調(diào)證治法：和營(yíng)止痛、接骨續(xù)筋推薦方藥：方用舒筋活血湯加減。藥用羌活、防風(fēng)、荊芥、獨(dú)活、當(dāng)歸、續(xù)斷、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、紅花、枳殼等。或具有同等功效的中成藥。(三)骨折后期辨證論治肝腎氣血虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨推薦方藥：方用壯筋養(yǎng)血湯加減。藥用當(dāng)歸、川芎、白芷、續(xù)斷、紅花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤?。(四)手術(shù)療法對(duì)于Garden=2\*ROMANII型以上，符合手術(shù)指征者，可采用手術(shù)療法。1.閉合復(fù)位空心釘加壓內(nèi)固定。2.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。具體手術(shù)操作參照《外科學(xué)》第8版（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）中關(guān)于股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療操作流程。3.人工關(guān)節(jié)置換對(duì)全身情況尚好的高齡病人的股骨頭下型骨折，已合并骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死者，可選擇單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。(五)康復(fù)療法指導(dǎo)患者盡早活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行踝泵訓(xùn)練；盡可能多做股四頭肌、臀大肌等長(zhǎng)收縮；在患者病情允許的情況下，盡量活動(dòng)上肢，增加上肢的肌力；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸、拍背運(yùn)動(dòng)，有利于增加肺活量，減少呼吸道分泌物，預(yù)防感染及肺栓塞；逐步采用按摩、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、中藥離子導(dǎo)入、紅外線(xiàn)照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等康復(fù)療法。(六)西藥治療參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)于2016年發(fā)布于《中華骨科雜志》的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，給予藥物預(yù)防靜脈血栓。(七)護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)心理護(hù)理：耐心向患者講股骨頸骨折的骨折愈合過(guò)程和治療措施，使患者拋開(kāi)顧慮，積極配合治療。生活方式指導(dǎo)：飲食宜清淡，配合全身功能鍛煉。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用由Nagi股骨頸骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ONNagi，MSDhillon，VGGoni，Bone&JointJournal,1998,80(5):798-804）。(二)評(píng)價(jià)方法依據(jù)Nagi股骨頸骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)生按照下表所列具體評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。（見(jiàn)附表1）附表1臨床放射分級(jí)疼痛