小兒期前收縮

小兒期前收縮概述

期前收縮（prematureconstraction）也成為過早搏動(dòng)（prematurebeat）,是兒科臨床上一種較常見的異位心律失常。在兒科臨床上以室性早搏多見，房性早搏次之，交界性早搏少見。有時(shí)房性早搏不易區(qū)分統(tǒng)稱為室上性早搏。病因早搏可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病的患兒，也常見于無器質(zhì)性心臟病的健康兒童。器質(zhì)性心臟病先天性心臟病、病毒或細(xì)菌感染引起的心肌炎、各種中毒、所致的心肌損害、各型心肌病等。某些病理因素各種原因所致的缺氧：電解質(zhì)紊亂包括低鉀、高鉀血癥、低鈣血癥以及酸中毒和堿中毒等可引發(fā)早搏。某些藥物洋地黃，異丙腎上腺素、腎上腺素及其他β受體激動(dòng)劑，奎尼丁、普魯卡因酰胺等一些抗心律失常藥以及某些麻醉藥等也可引發(fā)早搏。但在兒科臨床上，有相當(dāng)一部分早搏的小兒雖經(jīng)各種化驗(yàn)和輔助檢查而未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，也無其他疾病的征象，表明早搏也可見于健康兒童，究其原因迄今尚未闡明，有人認(rèn)為可能與機(jī)體的植物（自主）神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡有關(guān)。發(fā)病機(jī)制近年來隨著心臟電生理研究的進(jìn)一步深入，對(duì)早搏的發(fā)生機(jī)制也有了一些新的認(rèn)識(shí)，但到目前為止還沒有一種理論給予完滿解釋。根據(jù)晚近的文獻(xiàn)報(bào)道主要有幾下幾種學(xué)說：①折返激動(dòng)②異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高③觸發(fā)活動(dòng)。相關(guān)的幾個(gè)概念聯(lián)律間期：又稱之為配對(duì)間期，它是指早搏QRS波群的起始點(diǎn)與其前面竇性心搏QRS波群起始點(diǎn)之間的距離。代償間歇：代償間歇是早搏QRS波群與其后竇性心搏QRS波群之間的距離，它比正常竇性心搏之間的R-R間期為長。代償間歇有完全性和不完全性之分。完全性代償間歇：如果聯(lián)律間期加上代償間歇正好等于兩倍正常竇性心搏R-R間期的距離，則稱為完全性代償間歇，多見于室性早搏和大部分交界性早搏。不完全代償間歇：若聯(lián)律間歇加上代償間歇小于兩倍正常竇性心搏R-R間期的距離，則稱之為不完全代償間歇，多見于房性早搏和少數(shù)交界性早搏。代償間歇是否完全主要取決于激動(dòng)能否逆轉(zhuǎn)到竇房結(jié)內(nèi)。房性早搏和少數(shù)交界性時(shí)，因激動(dòng)能逆轉(zhuǎn)到竇房結(jié)內(nèi)并打亂了竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)的固有周期使之提前發(fā)出竇性激動(dòng)，故產(chǎn)生不完全性代償間歇。室性早搏和大部分交界性早搏時(shí)，因逆轉(zhuǎn)的激動(dòng)常與竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)在交界部或心房內(nèi)或竇房連接處發(fā)生干擾而不能傳到竇房結(jié)內(nèi)，竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)的固有周期不變，故出現(xiàn)完全性代償間歇。聯(lián)律：早搏偶爾出現(xiàn)，頻率≤5次/分者稱為偶發(fā)早搏；若早搏發(fā)生較多，≥6次/分則稱為頻發(fā)早搏。如果每間隔1次正常竇性心搏之后就出現(xiàn)1次早搏稱為二聯(lián)律；若每次間隔1次正常的竇性心律之后連續(xù)發(fā)生2次早搏，即3個(gè)心搏為一組反復(fù)出現(xiàn)，稱之為真三聯(lián)律，如果每隔2次正常的竇性心搏之后只出現(xiàn)1次早搏則稱為偽三聯(lián)律;以此類推可出現(xiàn)四聯(lián)律、五聯(lián)律等。若早搏連續(xù)發(fā)生3次或3次以上則稱為短陣性心動(dòng)過速。典型的心電圖表現(xiàn)房性早搏提前出現(xiàn)的房性以為P＇波，形態(tài)與P波不同。P＇－Ｒ間期在正常范圍，成人≥0.12秒，小兒≥0.10秒。QRS波群的形態(tài)與竇性QRS波群相同。代償間歇多為不完全性，偶爾為完全性。

提前出現(xiàn)的P’波，其后的QRS波形態(tài)同竇性交界性早搏P＇波為逆行性（PⅡⅢavF倒置，PⅠavR直立），逆行P＇波可出現(xiàn)在QRS波群之前，其P＇－Ｒ間期小于正常范圍（即成人＜0.12秒，小兒＜0.10秒);逆行P＇波也可以出現(xiàn)在QRS波群之后，R-P＇間期＜0.20秒；或在QRS波群前后均不見逆行P＇波。提前出現(xiàn)的QRS波群的形態(tài)與竇性相同。代償間歇多為完全性。室性早搏QRS波群提前出現(xiàn)，其前無異位P＇波。QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限延長，成人＞0.12秒，兒童＞0.10秒，嬰兒＞0.08秒。T波多與QRS波群主波的方向相反。代償間歇多為完全性。

少見的、非典型的心電圖表現(xiàn)室上性早搏未下傳室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室性早搏的QRS波群不呈寬大畸形有時(shí)提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)可接近于竇性QRS波群，不易與室上性早搏區(qū)分。一般認(rèn)為此種室性早搏的起搏點(diǎn)位置較高，多在希氏束以上、房室結(jié)附近。有人稱之為高位室性早搏。室性融合波在室性早搏QRS波群之前可見直立的竇性P波，但P-R間期比正常竇性縮短，QRS波群形態(tài)介于竇性和典型室性早搏之間。偶爾見到在室性早搏QRS波群之后有倒置的P＇波，為室性激動(dòng)逆轉(zhuǎn)至心房使之除極所致。RonT型早搏早搏發(fā)生較早，其QRS波群正好落在前一心動(dòng)周期的T波之上。T波頂峰為易損期（易顫期），故RonT早搏可引起連發(fā)早搏甚至短陣性室性心動(dòng)過速或心室纖維顫動(dòng)。間位（插）性早搏早搏位于兩次正常竇性心搏之間，早搏后無代償間歇。臨床上以室性間位性早搏較常見，而房性間位性早搏很少見。呈并行心律的早搏在兒科臨床上以室性并行心律為多見。其心電圖特點(diǎn)是：①聯(lián)律間期不等②可見室性融合波③長間歇是短間歇的倍數(shù)或之間有最大的公約數(shù)。診斷

心電圖是診斷早搏最重要的依據(jù)早搏心電圖診斷應(yīng)包括的內(nèi)容首先應(yīng)根據(jù)心電圖改變的特點(diǎn)對(duì)早搏做出定位診斷，確定是室性早搏？還是房性或交界性早搏？其次，還應(yīng)明確是單源還是多源早搏？是偶發(fā)還是頻發(fā)早搏？對(duì)確定早搏的臨床意義及是否需要治療都具有重要的意義。單源早搏時(shí)指由一個(gè)異位起搏點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)而引起早搏，此時(shí)聯(lián)律間期相等，提前出現(xiàn)的P＇波和/或QRS波群的形態(tài)相同。多源早搏則指由2個(gè)或2個(gè)以上異位起搏點(diǎn)引發(fā)的早搏，其聯(lián)律間期多不固定，提前出現(xiàn)的P＇波和/或QRS波群形態(tài)也明顯不一致。多源必多行。一般認(rèn)為每分鐘早搏在6-10次以上者屬頻發(fā)早搏，不足6-10次/分者為偶發(fā)早搏。早搏的定性診斷在兒科臨床上，確定早搏的性質(zhì)（良性或病理性）是一個(gè)非常重要的問題，它涉及到患兒是否需要治療，甚至要不要住院或休學(xué)。正因?yàn)槿绱?，在日常診療工作中早搏患兒的家長十分關(guān)心并經(jīng)常詢問這一問題。盡管目前在鑒別良性早搏和病理性早搏方面有一些參考指標(biāo)，但兒科醫(yī)生對(duì)某一具體病例很難做出明確的回答。對(duì)良性早搏與病理性早搏鑒別要點(diǎn)的評(píng)價(jià):近年來國內(nèi)外有些文獻(xiàn)分別提到鑒別良性早搏與病理性早搏的一些指標(biāo)或依據(jù)，歸納起來有以下要點(diǎn)：病理性早搏（器質(zhì)性早搏）：1）多有先天性或后天性心臟病等基礎(chǔ)疾病或有代謝紊亂及藥物中毒等病理狀態(tài);2)聯(lián)律性或連發(fā)性早搏；3）多源性或多形性早搏；4）呈并行心律的早搏；5）室性早搏QRS波群顯著增寬，＞0.14-0.16秒；6）各型早搏并存7）早搏后的竇性心搏T波發(fā)生改變；8）RonT型早搏；9）頻發(fā)早搏；10）運(yùn)動(dòng)后早搏次數(shù)增多或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性；11）心電圖有心肌損害征象如ST段、T波改變；12）伴有其他心律失常如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯或Q-T間期延長的早搏；13）起源于左室的早搏。良性早搏（功能性早搏，也有人稱之為單純性早搏）：①無器質(zhì)性心臟病史，多偶然發(fā)現(xiàn)；②臨床多無明顯癥狀，活動(dòng)不受限，心界不大，無器質(zhì)性心臟雜音；③早搏在夜里或休息時(shí)增多，活動(dòng)后心率增快時(shí)早搏次數(shù)減少或消失；④早搏呈單源性，聯(lián)律間期固定，無RonT現(xiàn)象，無短陣室性心動(dòng)過速，無Q-T間期延長及ST段、T波改變，無傳導(dǎo)阻滯等其他心電圖異常對(duì)早搏的定性診斷應(yīng)堅(jiān)持綜合分析的方法，不能片面強(qiáng)調(diào)某一單項(xiàng)的診斷價(jià)值在確定早搏性質(zhì)時(shí)，既要注意上述的心電圖改變又需結(jié)合其他臨床資料進(jìn)行綜合分析。確定有無器質(zhì)性心臟病的存在，除詳細(xì)詢問病史、全面系統(tǒng)查體外，還應(yīng)做二維及多普勒超聲心動(dòng)圖觀察心臟大小、心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血液流向等有無異常改變。當(dāng)疑似心肌炎時(shí)還應(yīng)做肌鈣蛋白和血清酶學(xué)檢測，但心肌酶譜的改變是非特異性的，其總活性增高可見于多種疾病和情況，不能單純依據(jù)心肌酶譜的升高就診斷心肌炎和病理性早搏，而檢測心肌酶同工酶及肌鈣蛋白對(duì)評(píng)估有無心肌損害有較高的特異性，其診斷價(jià)值也較大。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，它可以反映10萬-14萬個(gè)心動(dòng)周期的心電變化，顯著提高了心律失常的陽性診斷率，可了解早搏的嚴(yán)重程度及分布。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)幫助我們判斷是否需要積極抗心律失常藥物治療。當(dāng)前在兒科臨床上，常把心電圖出現(xiàn)的早搏作為診斷心肌炎等器質(zhì)性心臟病的依據(jù)。實(shí)際上早搏對(duì)心肌炎的診斷并無決定性意義。早搏的性質(zhì)及其預(yù)后有時(shí)需要將較長時(shí)間的隨訪觀察才能確定。治療病因治療和抗心律失常藥物的應(yīng)用。病因治療對(duì)早搏患兒進(jìn)行上述的全面檢查之后應(yīng)盡可能明確病因，然后給予相應(yīng)的處理。實(shí)際上有相當(dāng)一部分小兒在臨床上查不到明確的病因，它可以發(fā)生在健康的兒童。據(jù)報(bào)道用Holter心電圖監(jiān)測健康小兒，室性早搏發(fā)生率為10%-30%。對(duì)有良性早搏的小兒及家長需做好解釋工作，減輕思想負(fù)擔(dān)、保持心情愉快。既要避免過勞又要不必過多地限制活動(dòng)。應(yīng)預(yù)防感冒。如精神過于緊張、焦慮是可給予適量的安定等鎮(zhèn)靜劑?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用早搏患兒是否全部病例都需要應(yīng)用抗心律失常藥物、哪些病例或在哪些情況下應(yīng)用以及如何給予抗心律失常等，這些都是在臨床工作中經(jīng)常遇到的實(shí)際問題，但目前大家尚缺乏一致的認(rèn)識(shí)。各地醫(yī)生掌握的標(biāo)準(zhǔn)和具體方法也不盡相同，需要進(jìn)一步加以規(guī)范。用藥原則對(duì)良性早搏尤其無明顯癥狀者一般不需要給予抗心律失常藥。健康新生兒和早產(chǎn)兒多見各型早搏，常見生后數(shù)日內(nèi)自行消失，可暫不給藥，定期隨訪觀察。雖屬病理性早搏，如為單源性且﹤6-10次/分（﹤1-2萬/24h〉、早搏分布夜間〉白天（運(yùn)動(dòng)后早搏減少）、心臟彩超左室大小正常，可暫不給藥，先行觀察。對(duì)聯(lián)律性早搏、成對(duì)早搏、呈并行心律的早搏或早搏發(fā)生在嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，一般均應(yīng)給藥。遇到多源性早搏、RonT型早搏、連發(fā)呈短陣性心動(dòng)過速的早搏、并發(fā)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長綜合征的早搏，均應(yīng)立即給藥，以免發(fā)生陣發(fā)性室性心動(dòng)過速或心室纖維顫動(dòng)。房早、室上性早搏因血流動(dòng)力學(xué)改變較輕，通常無需治療?？剐穆墒СＫ幬锏倪x擇普羅帕酮（心律平）：治療小兒早搏尤其是室性早搏目前國內(nèi)多首選，本藥發(fā)揮藥效快、療效可靠、毒副作用少、長期服用安全，療程不定（6月-1年）。具有一定負(fù)性心肌作用，在有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)或心功能不全者慎用。亦有服用普羅帕酮后早搏明顯增多，為抗心律失常的致心律失常作用。慢心律（美西律）：年長兒室性早搏可試用，劑量為每次3-5mg/kg，一日3-4次。β受體阻滯劑：可用于室上性早搏和室性早搏的治療，尤其適用于早搏以白天為多或運(yùn)動(dòng)后增加患兒。維拉帕米（異搏定）：用于治療室上性早搏。異搏定對(duì)起源于左室中后間隔的室性早搏也有效。﹤1歲患兒禁用。索他洛爾：用于室上性或室性早搏，相對(duì)安全，毒副作用低，可安全低用于心功能正常的小兒心律失?；颊?。胺碘酮：對(duì)室上性和室性早搏都有較好的療效。由于長期較大劑量應(yīng)用本藥后可產(chǎn)生較多的毒副作用，甚至有的病變一旦出現(xiàn)則不可逆，故過去一般不做為第一線藥物，僅用于對(duì)其他抗心律失常藥物治療無效的惡性早搏。用藥的注意事項(xiàng)抗心律失常藥物對(duì)于早搏治