腦外傷病人的營養(yǎng)支持課件

危重病人的

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)〔EnteralNutrition,EN〕定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原那么：Ifthegutworks,useit.當胃腸道功能允許時,應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當腸道有功能且能平安使用時就應用它〞。EN的特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供給；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和腸粘膜外表的粘液；化學屏障：指腸腔內(nèi)的化學物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細胞等。EN維護腸屏障功能的機制腸粘膜屏障內(nèi)毒素及細菌〔損害〕腸粘膜屏障〔對抗損害〕

內(nèi)毒素&細菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALTEN維護腸屏障功能的機制維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。促進腸蠕動功能的恢復,加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就可防止腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應用比例90年代ENPN10%90%2000年EN與PN的比較腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征

胃腸道功能存在〔或局部存在〕，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、平安性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)〔B級〕推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)?！睟級〕哪些危重病人需要營養(yǎng)支持?

顱腦外傷患者營養(yǎng)代謝與腸道功能改變的情況應激狀態(tài)自噬代謝胃腸黏膜的缺血缺氧性損害胃腸蠕動障礙胃腸黏膜屏障功能受到破壞低蛋白血癥營養(yǎng)不良應激性潰瘍消化道出血胃排空延遲胃癱全身炎癥反應綜合征（SIRS）腦外傷重癥患者代謝特點顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進行全腸內(nèi)營養(yǎng)〔TEN〕有時是困難的，而且應用不當可增加吸入性肺炎的發(fā)生。腦外傷患者營養(yǎng)支持原那么推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。〔C級〕雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可到達的70%目標喂養(yǎng)量，第6天那么病人可到達90%的目標喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅到達30%，第6天到達55%的目標喂養(yǎng)量?！斂蛇x方法有限時?如何實現(xiàn)危重患者營養(yǎng)支持傳統(tǒng)方法〔1〕通過以下途徑的全腸外喂養(yǎng):中心靜脈導管外周靜脈導管存在問題導管膿毒癥較多的血液分析肝臟負擔過重腸絨毛萎縮危險增加費用較腸內(nèi)營養(yǎng)昂貴 傳統(tǒng)方法(2)鼻胃管:

局限性缺乏胃動力:

腸內(nèi)喂養(yǎng)實施困難胃排空延遲:

能量攝入有限一種成功腸內(nèi)喂養(yǎng)的解決方法幽門后置管在屈氏韌帶水平喂養(yǎng)能更早地開始管飼喂養(yǎng)滿足患者營養(yǎng)需求腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇

管飼途徑的選擇原那么

應滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應盡量簡單、方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇流程表鼻胃/腸管短期EN的首選

復爾凱螺旋型鼻空腸管螺旋型胃管的特性雙重功能快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內(nèi)通過幽門平安固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位容易放置Hydromer包裹的鼻腸管頭部，經(jīng)水激活后有潤滑作用，使整個操作更便利 能方便確認管道已插入的位置長度145厘米，管壁有多個距離刻度完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X線下可見能迅速拔除引導鋼絲引導鋼絲上有硅油作為潤滑劑。螺旋型胃管的特性操作步驟向病人解釋插管過程。將引導鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定?！矆D1〕使病人處于坐位或半坐位。測定需要插入的管道長度，方法是：測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離〔圖2)，然后在離管道末端的同樣距離處作一記號，另外再在該記號外25厘米和50厘米處各作一記號。操作步驟管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤，以利于插管(圖3)。選擇一側鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入〔圖4〕。當管道進入喉部時，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動作，同時將管道輕輕推進，不應強行插入，注意防止誤插入氣管，繼續(xù)插管至做的第一個記號處。操作步驟通過X線透視或抽取液體測定pH值以確定管道的位置〔圖5-6〕。管道位置確定以后，向管道內(nèi)注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水〔圖7〕。操作步驟將引導鋼絲撤出管道約25厘米〔圖8〕，然后繼續(xù)插管至第二個記號處〔圖9〕，最后將引導鋼絲完全取出。

不應將管道固定于鼻部，而應將管道懸空約40厘米,再將管道固定于近耳垂部〔圖10〕。操作步驟在胃動力正常的情況下，管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門〔圖11〕，當管道的第三個標記到達病人的鼻部后固定管道。通過X線確認管道的位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液了〔圖12〕。操作步驟無胃動力病人的使用指導：

A.在X線透視下的操作：1-4.請參考“胃動力正常病人的使用指導〞1-4的操作。

5.在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置,并調(diào)整管道，使其頭部朝向幽門方向。將引導鋼絲向外退出約2至3厘米，使管道頭部易于彎曲，便于其通過幽門。當管道通過幽門后，推進鋼絲使其歸于原位。操作步驟無胃動力病人的使用指導：(在X線透視下的操作)

6.根據(jù)需要進一步插入鼻腸管，直至越過屈氏韌帶。7.鼻腸管到達理想位置后，經(jīng)引導鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，隨后小心撤出引導鋼絲。8.每次開始輸液前，檢查管道在小腸中的位置。操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作：1-4.請參考“胃動力正常病人的使用指導〞1-4操作。5.插入內(nèi)窺鏡后，用內(nèi)窺鏡的鑷子夾住管道頭部，隨內(nèi)窺鏡一起通過幽門進入小腸，并盡可能深入至屈氏韌帶附近。操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作：

6.將鑷子與鼻腸管停留在原地，內(nèi)窺鏡盡可能向外退出一段距離。

7.經(jīng)引導鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，隨后撤出鑷子，再與內(nèi)窺鏡一起小心退出。8.最后撤出引導鋼絲，用X線透視確認鼻腸管在小腸中的位置。操作步驟腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家根本藥物目錄】，2002年版。氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點百普力，百普素不需消化直接吸收不需機體提供ATP，可以減輕胃腸道負擔短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%短肽途徑是主要吸收途徑，吸收更多。100%吸收，無殘留短肽較氨基酸制劑顆粒更大，刺激腸粘膜細胞增殖，可促進胃腸道功能恢復整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點能全力可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能無病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？標準配方（能全力1.0）腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))短肽制劑高熱卡配方是整蛋白配方有是否是否神經(jīng)外科患者營養(yǎng)治療決策流程圖

營養(yǎng)支持的相關問題

精氨酸

精氨酸推薦意見6：嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應添加精氨酸〔B級〕多項臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標準的腸內(nèi)營養(yǎng)比較，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)增加嚴重感染患者的病死率臨床應用中，應考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反響方面具有雙刃劍的作用魚油

推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油?！睟級〕添加魚油〔0.1~0.2g/kg?d〕的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預后下調(diào)過度的炎癥反響，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定生長激素

促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡提高呼吸肌力量，縮短呼吸機撤離時間促進創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合rhGH促進重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能嚴重感染和應激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持謹慎態(tài)度生長激素腸內(nèi)營養(yǎng)護理要點腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及平安性評估推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)〔特別經(jīng)胃〕時應采取半臥位，最好到達30－45度頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及平安性評估推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量?！睧級〕經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及平安性評估在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良〔胃潴留>200ml、嘔吐〕的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受

無胃動力病人的放置步驟:

藥物:紅霉素(Erythrocin)

3mg/kg體重置管前1小時內(nèi)I.V.

藥物:胃復安(Primperan)10-20mg

置管前10分鐘I.V.

置管前的用藥

管道的維護

為防止發(fā)生堵管并確保管道長期正常使用，每次暫停輸液時，用10-25毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，平時每隔8小時沖洗管道一次。僅用于腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注，如需通過鼻腸管給病人喂藥，在給藥前后務必對管道進行清洗〔至少用30毫升無菌生理鹽水或滅菌水)，以免堵管。撤除管道拔出管道之前，先用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，為防止在撤出管道的過程中有剩余液體進入氣管，關閉鼻腸管連接頭處的防護帽或夾住管道外段，隨后小心平穩(wěn)地撤出鼻腸管。建議最長使用時間為42天。血糖控制與強化胰島素治療?

推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應防止低血糖發(fā)生。〔A級〕在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成局部,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng)每周監(jiān)測2次左右腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測1次。監(jiān)測指標包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,那么應密切監(jiān)測。并發(fā)癥護理插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴重者食管氣管瘺。導管脫落、移位、堵塞，嚴重者腸梗阻管周滲漏、局部感染導管并發(fā)癥返流和誤吸原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識不清或嘔吐反射減弱等。處理：喂養(yǎng)時抬高床頭超過30°，并持續(xù)至餐后30分鐘。抑酸或保護胃粘膜藥物；減少胃潴留：等滲營養(yǎng)液、促動力藥物、使用輸液泵喂養(yǎng)后4小時胃液>200ml，