社區(qū)醫(yī)生培訓個案管理與隨訪課件

重性精神疾病患者隨訪管理西安市精神衛(wèi)生中心羅園園為什么要開展個案管理？精神疾病的特點需要：復雜、慢性精神疾病患者的需求：需要多種幫助社區(qū)管理的需要什么是個案管理(case

management)一種協(xié)調(diào)性社區(qū)保健模式，為在社區(qū)生活的精神病人提供以醫(yī)療保健為主的綜合效勞滿足病人因病況不能完成的生活和社會需求通常由一支團隊提供，包括醫(yī)生、社區(qū)護士、心理咨詢師、職業(yè)治療師、社會工作者等由其中一人直接與病人接觸，提供效勞,其他人共同參與精神科“個案管理〞產(chǎn)生的背景1960年開始“去機構化運動〞〔Deinstitutionalization〕，從美國→歐洲→澳洲→全球精神衛(wèi)生效勞地點的變化：從醫(yī)院延伸到社區(qū)精神衛(wèi)生效勞內(nèi)容的變化：從“以醫(yī)院為中心〞到“以患者為中心〞多種效勞機構和效勞工程相繼建立需要一種管理模式來協(xié)調(diào)多種效勞精神病人職業(yè)訓練婚育問題經(jīng)濟保障?？漆t(yī)療住房問題心理調(diào)試教育問題法律問題生活技能社會歧視人際關系通科醫(yī)療個案管理員通常由護士或社會工作者擔任因效勞方式不同，每個個案管理員負責的患者從10-50人不等直接與患者和家屬會面，提供連續(xù)效勞案主接受個案管理效勞者通常為生活在社區(qū)，有軀體或精神殘障，導致生活或社會交往不能完全自立的慢性病人。個案管理員與病人之間關系可獲得性——一旦緊急情況出現(xiàn)，病人和家屬都能隨時找到個案管理員靈活性——效勞人員應對病人和家屬不斷變化的需要做出反響，而不是機械地遵循某一特定的理論或效勞模式保持樂觀——帶動病人積極地投入到康復過程當中個案管理的五大功能

·評估病人的需求·制定方案以滿足上述需求·提供綜合效勞·監(jiān)督并評估效勞體系·隨訪并對病人進行評價個案管理員的工作內(nèi)容對病人的精神狀況進行連續(xù)監(jiān)測為病人和家屬提供疾病和治療的相關知識幫助病人合理用藥，控制病癥，減少住院為繼發(fā)性疾病和精神疾病共病的發(fā)生尋求治療協(xié)調(diào)和解決病人在人際交往、住房、教育、就業(yè)、財務保障等方面遇到的問題，幫助其重建正常生活開展個案管理的目的為社區(qū)精神疾病患者效勞較少住院有效改善患者的結局提高精神康復水平是較為經(jīng)濟的管理模式個案管理的原那么是全面的效勞：是基于社區(qū)長期照料效勞是連續(xù)的效勞：照顧到患者的流動性是綜合性的效勞：協(xié)調(diào)各種資源的效勞是靈活性的效勞：適應變化的效勞——這種以病人為中心的協(xié)調(diào)效勞稱為個案管理使患者得到盡可能恰當?shù)闹委熀椭С滞ㄟ^：正確的評估制定合理的個體效勞方案正確的康復目標和策略及時地監(jiān)測和回憶聯(lián)系和協(xié)調(diào)各種效勞個案管理者要對患者的病情變化和不同的需求做出反響不斷調(diào)整自己的角色：治療者角色、指導角色、協(xié)調(diào)角色等等個案管理的任務注重與患者的關系為中心與患者家庭保持聯(lián)系與其它部門的相關人員的聯(lián)系盡早建立治療聯(lián)盟個體效勞方案的制定和實施精神狀況和康復狀況的評估心理教育藥物管理和監(jiān)督個案管理的效果評估患者和家庭的評價是最重要的客觀指標再住院率的減少康復水平的提高生活滿意度的提高就業(yè)率的提高中心任務個體效勞方案的制定和實施個體效勞方案的內(nèi)涵IndividualServicePlans:全程效勞中非常主要的一環(huán)，是患者回歸社會的實際通道和階段路標。Individual：個體每個人的情況都是不一樣的，所以ISP是針對個人的，是個體化的ISP的主體是患者，所以，患者需求是第一位的醫(yī)生、護士的想法不一定是患者的想法，不能替代患者制定ISPISP要靠患者來實施完成，因此，醫(yī)患之間相互理解就是成功的保證Service：效勞效勞提供方〔醫(yī)護〕所能創(chuàng)造的是客觀條件，效勞的需要方〔患者和家屬〕是實現(xiàn)目標的主觀一方提供的效勞應該是患者所需要的，而非供方有條件提供的〔患者點菜制〕，因此對供方的挑戰(zhàn)性極大！效勞提供方要不斷學習、不斷創(chuàng)新、不斷提高，才能滿足患者的需要。Plan：方案積極鼓勵為主充分開掘現(xiàn)有資源按照程序進行制定ISP最重要的原那么是醫(yī)患雙方必須共同工作，協(xié)商完成。在個案管理中，個案管理員充當了私人醫(yī)生、健康管理員和康復師的角色。由于患者的不同特點和需求，制定不同的效勞方案，應用不同的康復策略。所以，個案管理中要針對不同患者作出不同的帶有醫(yī)療、康復等方面的綜合性的個體效勞方案，以到達使患者回歸社會為最終目的。ISP中包括哪些內(nèi)容回顧日期責任達到目標的策略成功的標志改進目標問題的界定目前狀況ISP一個完整的個體效勞方案包括以下幾個環(huán)節(jié)：現(xiàn)況評估→明確問題→確定改進目標→確定成功的指標→確定到達目標的策略→各環(huán)節(jié)中患者、家屬和個案管理員的責任→進展檢查的時間表環(huán)節(jié)一：評估現(xiàn)況ISP是基于綜合的評估之上。對患者的評估是基于精神狀況、軀體狀況、危險性、社會支持、殘疾情況、經(jīng)濟狀況等全方位的。由于每一位精神殘疾者的社會功能缺損是不同的，所以有效的康復措施是針對個體的、具體而實際的功能缺損情況來進行的。通過評估，找出精神康復方面的主要問題，為日后實施康復策略提供依據(jù)。評估領域盡量全面，側重開掘可用的資源和患者的潛能。精神病癥 家務勞動 家庭關系 職業(yè)與學習 社會人際交往社區(qū)適應 個人日常生活軀體疾病 藥物副反響……精神病癥-----有利方面沒有思維障礙對精神病癥有自知力對應激良好應對自尊、自信；對社會和家庭生活滿足感有動機向著現(xiàn)實的治療目標和回歸社區(qū)作努力有興趣與治療人員保持良好關系精神病癥-----有利方面既往治療效果好，治療依從性好能夠適當?shù)臑樽约壕S護權利有動機參與閑暇活動和娛樂活動對運動、鍛煉、閱讀、看電視、聽音樂、看電影、購物感興趣沒有攻擊、自殺的嚴重問題有反對暴力行為的倫理道德觀沒有服用毒品問題或者酒精依賴問題；不飲酒達一年以上

家庭關系-----有利方面

日常家庭中擔負起作用參加家庭娛樂討論家庭事務夫妻間相互交流，共同處理家務，相互關愛對子女的生活照顧，情感交流，共同活動，關心子女關心父母兄弟姐妹家庭和朋友積極支持患者，參與對患者的照料個人日常生活-----有利方面

能夠保持個人身體衛(wèi)生衣飾、住處的整潔大小便習慣正常進食正常家務勞動-----有利方面

分擔家務燒菜做飯洗滌清掃職業(yè)與學習-----有利方面

有中等以上的智能能夠閱讀、書寫，高中或者大專畢業(yè)能夠獨立生活;個人生活料理獨立完成有一份工作，或具有找到工作的職業(yè)技能有工作和職業(yè)活動的能力做事有質(zhì)量和效率遵守紀律和規(guī)章制度努力完成生產(chǎn)任務在工作中與他人合作開展新的興趣或方案。社區(qū)適應-----有利方面

能夠自理生活與周圍人相處融洽愿意繼續(xù)依從藥物治療治療有效接受定期監(jiān)測隨訪有良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡；可以安置回到社區(qū)有經(jīng)濟來源(如：有滿足根本生活需要的資源)有人催促其使用精神藥物治療，有監(jiān)護人軀體疾病-----有利方面

無嚴重軀體疾病軀體疾病得到有效治療治療依從性好有疾病相關知識軀體健康良好定期體育鍛煉

藥物副反響-----有利方面無嚴重藥物副反響藥物副反響得到有效處理治療依從性好有藥物副反響相關知識環(huán)節(jié)二：明確問題從評估中說明目前的問題“優(yōu)先的領域是什么?〞“現(xiàn)在它如同什么?〞分類列出問題清單，由易到難，首先找出有可能解決的、最迫切解決的問題。明確主要問題，是為提供各項效勞的依據(jù)。在不同階段，主要問題就可能不同，一般來講，每一次評估后設定的主要問題不能太多，以不超過三個為宜。e.g.某個病人評估的結果是病情不穩(wěn)定，家庭成員對治療失去信心。那么主要問題就是治療問題、家庭對疾病的態(tài)度問題。社區(qū)病人常見問題:1心理損害:〔1〕精神病性病癥 〔2〕心境障礙 〔3〕注意松散 〔4〕動機缺乏 〔5〕人格問題〔6〕進食障礙2社會技能:〔1〕人際交往的技能受限 〔2〕不知道社會常規(guī) 〔3〕不良的溝通技能 〔4〕不適當?shù)男孕袨?/p>

4日常生活和職業(yè)技能:〔1〕不良的工作技能〔2〕不良的工作態(tài)度 〔3〕不良的個人衛(wèi)生保健技能〔4〕缺乏技能照顧自身〔5〕缺乏根本生存技能5物質(zhì)濫用:〔1〕酗酒 〔2〕多種成癮物質(zhì)濫用 〔3〕鎮(zhèn)靜催眠藥濫用〔4〕尼古丁成癮6軀體的損害:〔1〕高血壓 〔2〕糖尿病 〔3〕遲發(fā)性運動障礙 〔4〕藥物過敏反響性〔5〕方案生育〔6〕牙齒的問題7、其它的損害:〔1〕無家可歸〔2〕虐待配偶〔3〕被監(jiān)禁 〔4〕貧困的問題〔5〕違法的問題〔6〕監(jiān)護需要環(huán)節(jié)三：確定康復目標制定一些SMART目標〔近/遠期目標〕具體的Specific可測量的Measurable可到達的Achievable相關的Relevant及時的Timely“我們想什么?〞“我們想改變什么?〞e.g.某個病人的主要問題是始動性差，個人生活非常懶散被動。他的近期目標就是主動料理個人生活，遠期目標可能是參加社區(qū)活動。環(huán)節(jié)四：確定成功的指標制定客觀指標來檢驗康復的效果切合實際，可操作性e.g.對生活懶散的病人，康復成功指標可能是：按時起床，每周洗澡一次，自覺洗漱。對于幾乎完全康復的病人，康復成功指標可能是：成功就業(yè)，走入社會。環(huán)節(jié)五：采取的策略開展一些策略和干預“什么是我們要做的?〞“我們將如何做?〞環(huán)節(jié)六：各環(huán)節(jié)中病人、家屬、個案管理員的責任識別人們對實行每個目標的責任“涉及到誰?〞“誰在做什么?〞制定ISP最重要的原那么是病人、家屬、個案管理員必須共同工作，協(xié)商完成。在個案管理中，病人、家屬和個案管理員都是非常重要的角色，缺一不可。環(huán)節(jié)七：進展檢查的時間表設定每個目標完成的時間及回憶日期“我們要努力多長時間?〞根據(jù)病人特點，確定檢查時間表，可以數(shù)周或數(shù)月檢查一次進度，評估效果?；貞洶l(fā)生了什么并設定新目標“什么有效?〞“我們需要改變什么?’常規(guī)回憶是重要的是小組討論患者情況的根底確保開展最全面的效勞方案確?；颊叩玫阶詈玫恼樟鲜钩蓡T在效勞方案中得到支持個體效勞方案是社區(qū)效勞中必需的一局部他們告知為患者效勞的方向在與患者,照顧者及其他小組成員的合作中得到開展常規(guī)回憶(每六個月一次)是必要的,以便確保給予的照顧是目前所需和目標所指向的ISP七步法

ISP的實施過程主要有七個步驟，簡稱七步法：

評估現(xiàn)況→明確問題→確定目標→成功指標→達標策略→設定責任→考評進度ISP七步法1．評估現(xiàn)況：盡量全面，側重開掘可用的資源和患者的潛能。2．明確問題：分類列出問題清單，由易到難，首先找出有可能解決的問題。3．確定目標：最好先設定總目標，再分步設定階段目標，每一階段的目標都不能多。ISP七步法4．成功指標：指標要量化，可考評，循序漸進。5.達標策略:可行，是患者愿意采納的。6.設定責任：分工要明確，設定之后不要輕易破壞。7.考評進度：鼓勵為主，先考評是否完成，患者完成了ISP時要及時鼓勵/獎勵肯定成績。然后進入下一個ISP的制定。

ISP七步法對沒有完成者要首先詢問原因不要首先責備患者再根據(jù)情況檢查是否ISP制定的不合理或是合作團隊中誰沒有盡職盡責最后進行目標調(diào)整，保證能夠完成。(等于重新制定一次〕所有的評估和ISP實施都要有記錄隨訪根據(jù)分級管理等級評定標準，不同等級的患者進行不同的隨訪措施。①精神疾病患者一級管理一級管理患者管理等級評定標準——發(fā)作期、急性治療期、病情反復、疾病復發(fā)者管理措施●了解、掌握患者的病癥、診斷、危險性和治療需求；●與監(jiān)護人共同制定對患者個體化管理治療看護與管理方案，明確監(jiān)護人看護管理職責；●每兩周隨訪一次，隨訪形式：家訪；●及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化、治療依從性、對社會或自身的平安性、藥物副反響等方面變化，報告上級精防醫(yī)生或相關部門，并根據(jù)指示處理；●對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育、有關精神疾病和藥物副反響的健康教育；●隨著患者的危險性降低、病癥減輕、自知力和功能的恢復程度，看護與管理方案的重點隨之調(diào)整。②精神疾病患者二級管理

二級管理患者管理等級評定標準●治療后病癥控制半年以上、兩年以內(nèi)，能按照醫(yī)囑維持治療，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；●病情穩(wěn)定半年以上、三年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑維持治療者；同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；●治療或者個人生活料理需要別人催促者。管理措施●了解、掌握患者的病癥、診斷、危險性和治療需求；●每月隨訪一次，隨訪形式：家訪；●與監(jiān)護人共同制定對患者個體化管理治療看護與管理方案，明確監(jiān)護人看護管理職責；●對患者提供心理支持，指導和催促患者按醫(yī)囑接受藥物治療、介紹到康復機構接受系統(tǒng)康復訓練，參加各項康復活動；●對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育、認識藥物治療意義，有關精神疾病和藥物副反響的健康教育；●隨著患者的危險性降低、病癥減輕、自知力和功能的恢復程度，看護與管理方案的重點隨之調(diào)整。③精神疾病患者三級管理三級管理患者管理等級評定標準●病情穩(wěn)定兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；●病情穩(wěn)定三年以上、五年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑維持治療者，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。管理措施●兩月隨訪一次，隨訪形式：家訪、、信訪；●對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育，認識藥物治療意義；●對患者提供心理支持，指導和催促患者按醫(yī)囑接受藥物治療，參加各項康復活動；●對家庭提供個人生活能力、家庭職能訓練、社會交往訓練、學習勞動訓練、職業(yè)技能訓練等具體的康復指導；④精神疾病患者四級管理四級管理患者管理等級評定標準—病情穩(wěn)定五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。管理措施●半年隨訪一次。隨訪形式：家訪、、信訪；●提供連續(xù)性心理支持，幫助分析處理所遇應激，幫助患者解決社交和工作上的困難⑤隨訪過程中，熟練掌握溝通技巧，以社區(qū)健康指導員的身份與患者及家屬進行交談溝通，直話曲說，防止直擊病癥，保護隱私。⑥隨訪過程中不得攜帶隨訪表，對隨訪重點信息做筆記本小記。⑦對危險行為要準確記錄發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、后果。⑧隨訪后24小時內(nèi)完成隨訪表格記錄，表格書寫工整，清晰。尊重①完整接納②一視同仁③以禮待人④信任對方⑤保護隱私⑥以真誠為根底傾聽1、用心聽2、適當反響——鼓勵性回應言語非言語

社會功能缺陷篩選量表(SDSS)社會功能缺陷篩選量表(SDSS)，來源于WHO制訂試用的功能缺陷評定量表(DAS,1978)。由我國十二地區(qū)精神疾病流行學協(xié)作調(diào)查組根據(jù)DAS的主要局部翻譯并修訂。主要用于評定精神病人的社會功能缺陷程度。以后，在許多社區(qū)精神醫(yī)學的調(diào)查以及全國殘疾人抽樣調(diào)查(1988)中，均應用SDSS作為評定工具。工程和評分標準SDSS共包括10個工程。每項的評分為O～2分：(0)為無異常，或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷；(1)為確有功能缺陷；(2)為嚴重功能缺陷。有些受檢者假設干工程可能不適用，如未婚者的第2和第3項評定，可記(9)，不計入總分。原規(guī)定評定時間范圍為最近一月。我國十二地區(qū)精神疾病流行學調(diào)查規(guī)定：總分≥2分為有社會功能缺陷。1、職業(yè)和工作指工作和職業(yè)活動的能力，質(zhì)量和效率，遵守勞動紀律和規(guī)章制度，完成生產(chǎn)任務，在工作中與他人合作等。(1)水平明顯下降，出現(xiàn)問題，或需減輕工作；(2)無