美國pad指南與阿片類鎮(zhèn)痛產(chǎn)品在icu中的應(yīng)用課件

美國iPAD指南與阿片類鎮(zhèn)痛產(chǎn)品在ICU中的應(yīng)用目錄1、認(rèn)識ICU患者所處環(huán)境2、最新美國iPAD指南及ICU患者疼痛評估3、舒芬、瑞芬在ICU臨床運(yùn)用20th70s20th90s損傷→機(jī)體應(yīng)激反響→SIRS→MODS→MOF如何預(yù)防MODS及MOF是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)所面臨的最大挑戰(zhàn)。降低應(yīng)激水平，加強(qiáng)多器官功能的保護(hù)是未來ICU發(fā)展的方向。損傷→感染→膿毒癥〔sepsis〕→MOF對重癥學(xué)科疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識應(yīng)激反響是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反響。應(yīng)激本是一切生命為了生存和開展所需的,它是機(jī)體整個適應(yīng)保護(hù)機(jī)制的一個重要組成局部。應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性高血壓應(yīng)激性高血糖強(qiáng)烈、持久的應(yīng)激反應(yīng)會對機(jī)體造成損害,甚至可以危及生命。ICU患者處在強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，誘發(fā)血糖升高；皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定，增加機(jī)體氧耗，加重重要生命器官負(fù)擔(dān)。SIRS增加死亡風(fēng)險疼痛、焦慮等不適，以及意識不清的患者出現(xiàn)的躁動（因機(jī)體某些病理性改變而導(dǎo)致）ICU患者應(yīng)激源主要來自于疼痛“無助〞和“恐懼〞，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼〞而躁動掙扎，危及其生命平安。對于接受機(jī)械通氣的患者，中重度疼痛的發(fā)生率：操作過程中為56%靜息狀態(tài)下為33%人工氣道類型比例氣管插管75%--經(jīng)口氣管插管96%--經(jīng)鼻氣管插管4%氣管切開24%面罩1%ICU患者現(xiàn)狀針對重癥患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查（ICU環(huán)境刺激量表ICUESS）

疼痛、經(jīng)鼻或經(jīng)口插管、活動受限和睡眠剝奪是最常見的刺激源。ICU患者現(xiàn)狀

焦慮、煩躁不實施有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的后果休息睡眠缺乏

ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認(rèn)識到的重要問題。鎮(zhèn)靜缺乏不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大。大量研究證實，鎮(zhèn)靜過度會導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間延長、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費(fèi)及住院病死率增加。單純鎮(zhèn)靜治療患者經(jīng)常難于拔管〔藥物積累，過度鎮(zhèn)靜〕，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生?；颊唠y以評估存在疼痛增加MODS的風(fēng)險患者沉睡，對周圍無意識以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜快速、可預(yù)測地拔管能進(jìn)行間歇評估確保病人更舒適降低MOF的發(fā)生患者更清楚地意識到環(huán)境，能夠與親屬互動1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性延長住院時間，死亡率增加縮短住院時間，康復(fù)迅速ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性

01020304增加患者舒適感，解除焦慮、改善睡眠降低應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)降低氧耗，有利于糾正組織缺氧保護(hù)器官功能，預(yù)防MODS05控制MV時患者的人機(jī)對抗（不能用肌松藥)其他藥物內(nèi)臟缺血反應(yīng)全身炎癥直接損傷直接毒性特異質(zhì)反應(yīng)疼痛原發(fā)疾病應(yīng)激源MOF應(yīng)激反應(yīng)器官損傷死亡風(fēng)險增加阿片類藥物在ICU中的應(yīng)用環(huán)境目錄1、認(rèn)識ICU患者所處環(huán)境3、舒芬、瑞芬在ICU臨床運(yùn)用2、最新美國iPAD指南及ICU患者疼痛的評估2021年2月，美國ICU年會〔休斯頓〕公布修改正程2021年SCCM正式發(fā)布，提出對ICU中的處理，簡稱iPad。-Pain——〔非常強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛〕-Agitation——〔焦慮的處理〕-Delirium——〔譫妄的處理〕強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜美國新版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南患者對疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)〞，臨床醫(yī)生應(yīng)該嘗試首先讓患者自己評價他們自己的疼痛。〔B〕Apatient’sself-reportofpainisconsideredthe“goldstandard,〞andcliniciansshouldalwaysattempttohaveapatientratehisorherownpainfirst〔B).

ICU疼痛評估

PainAssessmentinICUPatients指南反對單純根據(jù)生命體征〔或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表〕評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同時建議生命體征可以作為患者需要接受進(jìn)一步評估疼痛的線索(+2C)。Wedonotsuggestthatvitalsigns(orobservationalpainscalesthatincludevitalsigns)beusedaloneforpainassessmentinadultICUpatients(–2C).Wesuggestthatvitalsignsmaybeusedasacuetobeginfurtherassessmentofpaininthesepatients,however(+2C).

ICU疼痛評估

PainAssessmentinICUPatients

如何對不能自述表達(dá)疼痛的患者進(jìn)行疼痛的評估？對于不能自行描述疼痛但運(yùn)動功能正常，且表情行為可以被觀察的ICU患者〔不包括顱腦外傷〕，“行為疼痛評分表〔BPS〕〞和“重癥疼痛觀察工具〔CPOT〕是監(jiān)測這類ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。〔B〕TheBehavioralPainScale(BPS)andtheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)arethemostvalidandreliablebehavioralpainscalesformonitoringpain〔B〕

ICU疼痛評估

PainAssessmentinICUPatients疼痛行為學(xué)量表BehavioralPainScale(BPS)護(hù)理人員應(yīng)該注意，當(dāng)病人抱怨疼痛，不一定是傷口痛，穿刺痛，超過1/3ICU病人會有靜息狀態(tài)下的疼痛，對于不能表達(dá)的病人，用行為學(xué)評估。危重患者疼痛觀察工具Critical-CarePainObservationTool(CPOT)針對病人不能表達(dá)時如何及時發(fā)現(xiàn)病人狀況，告訴我們，當(dāng)病人出現(xiàn)這些情況的同時〔呼吸機(jī)不同步，姿勢、表情反?！?，不僅想到鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)該首先想到做鎮(zhèn)痛處理

臨床依從性？較深麻醉、鎮(zhèn)靜或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛相關(guān)行為〔運(yùn)動、面部表情和姿勢〕與生理指標(biāo)〔心率、血壓和呼吸頻率〕變化也可反映疼痛的程度Wong-Backer面部表情疼痛量表簡單可行的方法openeyes睜眼maintaineyecontact凝視10-20秒squeezehand握手stickouttongue伸舌頭

wiggletoes動腳趾頭建議：護(hù)理床旁實時評估，調(diào)整用藥；〔每日喚醒〕每日查房就以上5條進(jìn)行評估，滿足3條C-iii：推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇〔+1C〕C-iv:所有靜脈使用的阿片類藥物，當(dāng)劑量到達(dá)相同的鎮(zhèn)痛目標(biāo)時同等有效〔C〕P283研究發(fā)現(xiàn)，僅給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或兩者全無的患者存在嚴(yán)重不適感受記憶發(fā)生率為66.7%、56.7%、76.7%，但給予鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜的患者中，發(fā)生率僅為29.2%〔P<0.01〕2021指南有9個關(guān)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的相關(guān)的文章。淺鎮(zhèn)靜話題居多。明確要在鎮(zhèn)痛的根底上才能淺鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛級別藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度

非常強(qiáng)舒芬太尼1000

瑞芬太尼130

芬太尼100

阿芬太尼40-50

氫嗎啡酮8-10

布托啡諾4-6

中等美沙酮1.5

嗎啡1

納布啡

噴他佐辛0.3

弱可待因0.2

杜冷丁0.1

非常弱烯丙左啡喃

曲馬多

嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位μ，κμμμ起效時間（min）3-52-31.3-31最大效應(yīng)時間（min）203-63-51-2持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-902772521133000常用阿片類藥物-藥效動力學(xué)嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼血漿蛋白結(jié)合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白結(jié)合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片類藥物-藥代動力學(xué)嗎啡曾經(jīng)是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應(yīng)用，但是歐洲指南建議，當(dāng)鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用時間超過24小時的情況下，不建議應(yīng)用嗎啡。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼代謝部位肝臟(嗎啡-6-葡萄糖苷酸，2倍)肝臟肝臟(去甲舒芬太尼，1/10)血漿酯酶(RBC和組織細(xì)胞)排泄部位多在腎臟、7-10%膽道腎臟腎臟、膽汁，原形從尿排泄1-2%腎臟清除率（ml/kg/min）14.7-1813.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持續(xù)輸注半衰期（min）-260303-5蓄積率-易于胃壁和肺儲存，90min后第二次血峰很少很少常用阿片類藥物-藥代動力學(xué)目錄1、認(rèn)識ICU患者所處環(huán)境3、舒芬、瑞芬在ICU臨床運(yùn)用2、最新美國iPAD指南及ICU患者疼痛評估舒芬太尼產(chǎn)品簡介簡要說明書鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，持續(xù)時間久，有效減少嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因原發(fā)疾病照成的疼痛和各類并發(fā)癥2、安全舒適用藥安全范圍廣，不良反應(yīng)少，患者安靜舒適，滿意度高3、抑制應(yīng)激有效抑制患者應(yīng)對ICU日常操作的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者配合度。與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可顯著降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量。2、安全舒適1、強(qiáng)效持久3、抑制應(yīng)激4、協(xié)同鎮(zhèn)靜產(chǎn)品特點舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：芬太尼的5~10倍〔用量為芬太尼的1/10〕平安范圍寬：治療指數(shù)〔TI〕>25000〔嗎啡：70~90，度冷丁：4~7，芬太尼：270~700〕ED50〔medianeffectivedose)——使半數(shù)實驗動物發(fā)生陽性反響的劑量LD50(medianlethaldose)——使半數(shù)實驗動物死亡的劑量TI(therapeuticindex)——LD50/ED50(表示藥物平安性能的指標(biāo))平安性舒芬太尼藥動學(xué)指標(biāo)藥代動力學(xué)指數(shù)舒芬太尼芬太尼非電離部分（%）208.5辛醇/水分配系數(shù)1727816血漿蛋白結(jié)合率（%）92.584.4表觀分布容積（L/kg）2.94.1消除半衰期（min）160240舒芬太尼更好的抑制ICU患者應(yīng)激反響舒芬太尼血流動力學(xué)更平穩(wěn)舒芬太尼縮短恢復(fù)時間舒芬太尼不良反響率低舒芬太尼丙泊酚輸注(小時)after:Hughesetal.,

Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼藥代動力學(xué)-靜脈輸注即時半衰期Thiopental芬太尼分鐘瑞芬太尼藥物蓄積舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程1.鎮(zhèn)痛評估2.鎮(zhèn)靜評估3.維持、脫機(jī)強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜1.鎮(zhèn)痛評估2.鎮(zhèn)靜評估3.維持、脫機(jī)舒芬太尼在ICU的用法用量查對表①②③組別例數(shù)給藥方法舒芬太尼組282先給負(fù)荷劑量至FPS≤2分，然后改維持劑量（最大0.3μg/kg/h）,必要時加咪達(dá)唑侖芬太尼組262先給負(fù)荷劑量至FPS≤2分，然后改維持劑量（最大2μg/kg/h）,必要時加咪達(dá)唑侖臨床應(yīng)用結(jié)論：等效鎮(zhèn)痛劑量下，舒芬太尼對重癥患者的呼吸頻率、脈搏抑制作用小于芬太尼；舒芬太尼對重癥患者血流動力學(xué)的影響小于芬太尼。對肝腎功能凝血功能無影響，不良反應(yīng)發(fā)生率低，無蓄積、成癮性、骨骼肌強(qiáng)直等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生臨床應(yīng)用瑞芬太尼產(chǎn)品簡介1、超短效1分鐘快速起效，持續(xù)輸注后半衰期3-5分鐘，可根據(jù)需要快速精確地調(diào)整劑量，精確地控制機(jī)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度經(jīng)血液中非特異性酯酶代謝，代謝產(chǎn)物無活性，持續(xù)輸注無蓄積，特殊人群首選用藥。3、恢復(fù)迅速能實現(xiàn)早期拔管、顯著縮短機(jī)械通氣時間和ICU駐留時間與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用時具有協(xié)同作用，可降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量。對肝腎功能無影響，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，便于神經(jīng)功能評估。【通用名】注射用鹽酸瑞芬太尼【商品名】瑞捷?【成分】本品主要成分為鹽酸瑞芬太尼【輔料】甘氨酸【性狀】本品為白色或類白色凍干疏松塊狀物【適應(yīng)癥】用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛【包裝】玻璃管制注射劑瓶

1mg5瓶/盒

2mg

5瓶/盒

5mg2瓶/盒【貯藏】2-25℃遮光密封保存【有效期】18

個月1、超短效2、無蓄積5、器官保護(hù)3、恢復(fù)迅速4、協(xié)同鎮(zhèn)靜簡要說明書產(chǎn)品特點瑞芬太尼、舒芬太尼平安性高2024/1/16藥代動力學(xué)——非特異性酯酶代謝NCOH3CNCOOCH3COOCH3NCH3CONCOOCH3COOHCOH3CNCOOCH3GI-942195%95%N瑞芬太尼——Anesthesiology,1991;74:53-63.瑞芬太尼酸峰值時間（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0異丙酚2.22.4咪達(dá)唑侖2.84.0常見靜脈麻醉藥單次注射后起效時間比較注：T1/2Keo為藥物在血漿與效應(yīng)室之間濃度平衡到達(dá)一半的時間，即瑞芬太尼的血腦平衡時間?？焖倨鹦娣姨岜捶虞斪?小時)after:Hughesetal.,

Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼藥代動力學(xué)-靜脈輸注即時半衰期

硫噴妥鈉芬太尼分鐘瑞芬太尼〔CSHT恒定，持續(xù)輸注無蓄積〕藥物蓄積平安用于肝腎功能受損患者瑞芬太尼的去除率在健康患者和肝