白癜風(fēng)臨床路徑全套

白癜風(fēng)臨床路徑全套一、白癜風(fēng)臨床路徑標(biāo)準門診流程（一）適用對象。第一診斷為白癜風(fēng)（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10:L80）?！霭遵帮L(fēng)是一種獲得性色素異常性疾病。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編，人民軍醫(yī)出版社）、《白癜風(fēng)治療共識》（中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會，中華皮膚科雜志）。n白癜風(fēng)為后天獲得性色素脫失性皮膚病，一般無自覺癥狀。n白斑常呈乳白色，大小、形態(tài)不一，毛發(fā)可正?；蜃儼住白癜風(fēng)分為尋常型和節(jié)段型。尋常型皮損一般對稱分布，可局限于某些部位或散發(fā)、泛發(fā)全身，故尋常型又分為局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型四個亞型。節(jié)段型一般為單側(cè)，白斑沿某一皮神經(jīng)節(jié)支配區(qū)分布。n白癜風(fēng)根據(jù)病情活動與否分為兩期：進展期和穩(wěn)定期。進展期為原白斑仍在擴大，邊界模糊，并且可有新發(fā)皮損，可有同形反應(yīng)；穩(wěn)定期為原白斑停止發(fā)展，并且無新發(fā)皮損，無同形反應(yīng)。n白癜風(fēng)根據(jù)皮損的色素脫失情況可以分為兩類：完全性白斑和不完全性白斑，前者色素脫失完全，病變處黑素細胞消失，后者脫色不完全，白斑中有色素減退點。（三）治療方案的選擇。1.局部外用藥：外用糖皮質(zhì)激素制劑或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、補骨脂素、氮芥酊。2.光療或光化學(xué)治療。3.手術(shù)治療：表皮或黑素細胞移植。4.系統(tǒng)使用免疫調(diào)節(jié)藥物。5.系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素。6.中醫(yī)中藥，辯證施治。釋義■外用強效糖皮質(zhì)激素制劑適用于局限型、非顏面部位皮損的兒童和成人患者，連用不超過3個月，亦可間斷使用?？匪崮姿芍苿┦莾和氖走x藥物。外用的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑用于成年人和兒童頭頸部和皮膚薄嫩部位。建議每日2次，至少持續(xù)6個月。聯(lián)合光療可提高療效。活動性播散型白癜風(fēng)或當(dāng)白斑病變超過15%～20%表面積時可用全身性窄波UVB治療。如果光療持續(xù)3個月后無復(fù)色或6個月后療效不滿意（復(fù)色面積＜25%）則應(yīng)停止治療。如有持續(xù)復(fù)色發(fā)生則需要堅持光療，或在最大劑量上持續(xù)1或2年。手術(shù)可用于藥物治療失敗的SV或其他局限型白癜風(fēng)患者。應(yīng)根據(jù)疾病的臨床類型和分期選擇治療方式，必要時可以可根據(jù)情況進行聯(lián)合治療，以提高復(fù)色率，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（四）進入路徑標(biāo)準。1.第一診斷必須符合ICD-10:L80白癜風(fēng)（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。釋義■患者同時具有其他疾病影響第一診斷的臨床路徑流程實施時均不適合進入臨床路徑?！霭遵帮L(fēng)患者同時并發(fā)甲狀腺疾病、免疫性疾病時需在相關(guān)科室治療后進入臨床路徑。（五）就診期間檢查項目根據(jù)患者病情選擇的項目：1.伍德燈2.血常規(guī)3.甲狀腺相關(guān)抗體4.自身抗體過篩5.免疫球蛋白、T細胞亞群等6.環(huán)鉆活檢7.真菌鏡檢釋義■甲狀腺相關(guān)抗體包括抗甲狀腺過氧化物酶（TPO），抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素（TSH）和其他相關(guān)抗體的檢測。如患者既往史、家族史和（或）實驗室檢查強烈懷疑自身免疫性疾病需完善必要的自身抗體檢測。在診斷存疑的情況下可以完善真菌鏡檢和皮膚活檢等檢測，根據(jù)檢測結(jié)果進一步鑒別診斷。（六）治療方案與藥物選擇。1．治療原則（1）進展期白癜風(fēng)：1）尋常型：①局限型：可外用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度<0.1％的8一甲氧補骨脂素（8-MOP）；局部光療可選窄譜中波紫外線（NB—UVB）、308nm準分子激光及準分子光、高能紫外光等。②散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：光療及局部外用藥治療參考進展期局限型。嚴重者可考慮系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素。此外可酌情選用中醫(yī)中藥和免疫調(diào)節(jié)劑。2）節(jié)段型：參考進展期局限型治療。（2）穩(wěn)定期白癜風(fēng)：1）尋常型：①局限型：外用光敏劑（8-MOP等）、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細胞移植；局部光療參考進展期局限型或光化學(xué)療法。②散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：光療或光化學(xué)療法，如NB—UVB，PUVA等；中醫(yī)中藥；自體表皮移植或黑素細胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用藥治療參考穩(wěn)定期局限型。2）節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細胞移植，包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑素細胞移植等。其他參考穩(wěn)定期局限型治療。2．其他輔助治療方法避免暴曬、外傷、緊張、接觸化學(xué)脫色劑等。暴露部位必要時可用遮蓋劑；補充維生素B，維生素E等。3．治療中注意事項（1）注意教育患者對本病有一個正確認識，告訴其本病為慢性過程，需堅持治療。此外，任何療法有效率均有限。（2）進展期應(yīng)當(dāng)慎用有刺激性的外涂藥，如：補骨脂素、氮芥等。應(yīng)用光療或光化學(xué)療法時，注意防止可能的副作用。（3）用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素療法時，注意其副作用，療程不宜過長。（4）兒童白癜風(fēng)使用光療及光化學(xué)療法應(yīng)慎重。（七）病情變異及原因分析。分析是否祛除可疑誘因，是否按醫(yī)囑規(guī)律治療，是否合并有其他基礎(chǔ)疾病如自身免疫病等，可根據(jù)分析結(jié)果判斷是否需要進一步對患者檢查、診斷及治療或到其他相應(yīng)科室診治。釋義■微小變異：因為醫(yī)院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因為節(jié)假日不能按照要求完成檢查；患者不愿配合完成相應(yīng)檢查，或不能遵醫(yī)囑配合治療?！鲋卮笞儺悾阂蚧A(chǔ)疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫(yī)院與患者或家屬發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者要求離院或轉(zhuǎn)院。

（八）白癜風(fēng)臨床路徑給藥方案

【用藥選擇】治療時需要考慮病情、發(fā)病部位、年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ貏e是自身免疫性疾病）、已使用的藥物，以及主觀和客觀的因素?！舅帉W(xué)提示】1.系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以引起相應(yīng)的副作用，如血糖血壓升高，傳染病灶播散等。需要詢問病史及完成體格檢查，用藥前除外相關(guān)疾病的可能。2.兒童應(yīng)用系統(tǒng)治療藥物需按照體重減少用藥劑量。3.外用光敏劑有引起刺激性皮炎的可能，必要時可以稀釋光敏劑，降低其濃度?！咀⒁馐马棥?.進展期外用糖皮質(zhì)激素治療面積應(yīng)＜10%，應(yīng)慎用有剌激性的外涂藥，如：補骨脂素、氮芥等。2.兒童白癜風(fēng)使用激素、光療及光化學(xué)療法應(yīng)慎重。3.對多種治療無效，白斑面積＞80%的患者，可以推薦脫色治療。4.本病治療療程較長，需加強患者教育，提高其用藥及治療的依從性。二、白癜風(fēng)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為白癜風(fēng)（ICD-10:L80）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：初診日期：

年

月

日標(biāo)準門診治療時間：6–12月日期門診第1天門診1月后隨訪門診2月后隨訪主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成首次門診病史□開具化驗單及輔助檢查申請單□完成初步的病情評估和治療方案□與患者或家屬談話明確診療計劃□患者或其家屬簽署“接受光療或光化學(xué)療法治療”知情同意書（必要時）□患者或其家屬簽署“接受自體表皮移植治療”知情同意書（必要時）□患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”（必要時）□詢問病史及體格檢查□根據(jù)體檢、實驗室檢查結(jié)果，完成病情評估并制定治療計劃□注意觀察皮疹變化□根據(jù)患者的病情變化及對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案重點醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□外用：糖皮質(zhì)激素、補骨脂素、維生素D3衍生物，免疫調(diào)節(jié)劑□局部光療或光化學(xué)療法□自體表皮或黑素細胞移植（穩(wěn)定期）□系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時）□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺相關(guān)抗體、抗體過篩或淋巴細胞亞群（有條件時）□中醫(yī)中藥□告訴注意事項門診醫(yī)囑：□調(diào)整局部光療或光化學(xué)療法□系統(tǒng)用免疫調(diào)節(jié)劑（轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽等）（必要時）□系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時）□保胃藥□血尿常規(guī)等□外用：糖皮質(zhì)激素、補骨脂素、維生素D3衍生物（鈣泊三醇，他卡西醇），免疫調(diào)節(jié)劑（如他克莫司或吡美莫司）□告訴注意事項門診醫(yī)囑：□調(diào)整局部光療或光化學(xué)療法□調(diào)整系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時）□血尿常規(guī)□告訴注意事項病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名日期門診3月后隨訪門診4月后隨訪門診6月后隨訪主要診療工作□注意觀察皮疹變化及時調(diào)整治療方案□防治治療藥物的不良反應(yīng)□注意觀察皮疹變化及時調(diào)整治療方案□防治治療藥物的不良反應(yīng)□進行診療評估，及時調(diào)整治療方案，確定患者是否可以停止某些治療□防治治療藥物的不良反應(yīng)重點醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整或停藥（必要時）□局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥及光療或光化學(xué)療法□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，尿、糞常規(guī)等門診醫(yī)囑：□糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整或停