肺結(jié)核影像診斷 （征求意見稿）

本文件規(guī)定了免疫正常人群肺結(jié)核影像學(xué)診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷。本文件適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)對免疫正常人群肺結(jié)核的診斷。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語、定義及縮略語3.1術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1.1肺結(jié)核（PulmonaryTuberculosisPTB）是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的嚴(yán)重危害人們健康的肺部慢性傳染病。注：本文件僅涉及肺結(jié)核為免疫正常人群肺結(jié)核，不涉及HIV/AIDS等具有免疫缺陷疾病繼發(fā)肺結(jié)核。3.2縮略語下列縮略語適用于本文件。PTB——肺結(jié)核（PulmonaryTuberculosis）4推薦成像方法4.1X線胸片（證據(jù)級別Ⅲ,推薦強度：強）可作為肺結(jié)核篩查或治療后療效評估的常用手段。囑被檢者深吸氣后屏氣曝光。注意減少肺野重疊影，影像接收器上緣超出雙肩峰約3cm，下緣包括肋膈角，兩側(cè)包括側(cè)胸壁。4.2CT成像（證據(jù)級別Ⅲ,推薦強度：強）是目前診斷肺結(jié)核的主要手段。建議常規(guī)平掃，必要時增強掃描。4.3HRCT（證據(jù)級別Ⅲ,推薦強度：強）2在血播性肺結(jié)核診斷中可精確評估粟粒結(jié)節(jié)的分布情況。5影像學(xué)表現(xiàn)5.1原發(fā)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核（PrimaryTuberculosis，PTB）為原發(fā)結(jié)核感染（即初次感染）所引起的病癥，多見于兒童，也可以發(fā)生在成人免疫力低下者，主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大；原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征（PrimarySyndrome）和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（TuberculosisofIntrathoracicLymphNodes）。5.1.1原發(fā)綜合征的影像表現(xiàn)①即肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門及縱隔淋巴結(jié)增大同時存在時，影像學(xué)可呈現(xiàn)典型的“啞鈴狀”改變；②或同時伴有CT增強后淋巴結(jié)均勻或環(huán)形強化；③或同時伴有肺內(nèi)片狀浸潤性病變及同側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。5.1.2胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的影像表現(xiàn)①縱隔肺門4區(qū)（右側(cè)更多見）、2區(qū)（右側(cè)更多見）、7區(qū)1~4cm形態(tài)多為圓形或類圓形的腫大淋巴結(jié)；②CT增強掃描可見不均勻（或均勻）環(huán)形分隔樣強化，或多環(huán)重疊“多房樣”強化。③MRI腫大的淋巴結(jié)T1WI、T2WI均呈中等均勻信號，或病灶內(nèi)可見斑片狀或點狀不同程度長T1、長T2信號。增強掃描可見不均勻（或均勻）環(huán)形分隔樣強化，或多環(huán)重疊“多房樣”強化。④肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。5.2血行播散性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)血行播散性肺結(jié)核（HematogenousDisseminatedPulmonaryTuberculosis，HDPT）是結(jié)核分枝桿菌一次或反復(fù)多次進入血液循環(huán)，造成肺部病變以及相應(yīng)的病理、病理生理學(xué)改變和典型臨床表現(xiàn)者稱為血行播散性肺結(jié)核，根據(jù)結(jié)核分枝桿菌進入血液循環(huán)的途徑、時間、數(shù)量以及機體反應(yīng)的情況，可以分為急性血行播散性肺結(jié)核（AcuteHematogenousDisseminatedPulmonaryTuberculosis）和亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核（SubacuteandChronicHematogenousDisseminatedPulmonaryTuberculosis）。5.2.1急性血行播散性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)①CT或HRCT兩肺彌漫粟粒直徑1-3mm的結(jié)節(jié)影，分布、大小及密度均勻，即“三均②發(fā)生于兒童者有時僅表現(xiàn)為磨玻璃密度影，病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。③引起肺血管和淋巴管通透性增加而導(dǎo)致肺泡炎時表現(xiàn)為磨玻璃密度影，病灶可增大、融合成小葉實變影。5.2.2亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)①CT表現(xiàn)為兩肺1-10mm大小不等、分布不均、密度不一的結(jié)節(jié)狀影，即“三不均勻”；可見增殖、融合的結(jié)節(jié)與新的播散病灶同時存。3②可見小葉間隔增厚及磨玻璃密度影。③可伴發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液或胸膜增厚、心包積液及肺外結(jié)核等征5.3繼發(fā)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核（SecondaryPulmonaryBuberculosis，STB）繼發(fā)性肺結(jié)核是指發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核后任何時期的肺結(jié)核病。主要包括浸潤性肺結(jié)核（InvasiveTuberculosis）、干酪性肺炎（CaseatingPneumonia）、結(jié)核球（Tuberculoma）、慢性纖維空洞性肺結(jié)核（ChronicFibrocavitaryPulmonaryTuberculosis）和毀損肺（DestroyedLung）等類型。繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核病中的一個主要和最常見的類型。5.3.1浸潤性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)①病灶位于肺上葉尖后段和下葉背段并排列成“梅花瓣”或“樹芽征”的影像表現(xiàn)；②在結(jié)核多發(fā)部位表現(xiàn)為團塊狀影、多發(fā)結(jié)節(jié)影者；③單發(fā)或多發(fā)空洞影，壁內(nèi)、外緣較光滑，周圍常有不同性質(zhì)的衛(wèi)星灶；④合并胸腔積液和淋巴結(jié)腫大。5.3.2干酪性肺炎的影像表現(xiàn)①在肺結(jié)核常見的典型部位出現(xiàn)均勻或不均勻中等密度的大片實變影，早期類似大葉性肺炎，CT平掃密度較普通肺炎密度高，在大片實變影中可出現(xiàn)單個無壁空洞或多個蜂窩狀的無壁小空洞，空洞多為蟲蝕樣。②增強掃描病灶可有強化，但不如大葉性肺炎明顯。③在同側(cè)或?qū)?cè)肺可見支氣管播散病灶，呈腺泡排列，或相互融合成小葉陰影。5.3.3結(jié)核球的影像表現(xiàn)①發(fā)生于上葉的尖后段或下葉背段單發(fā)、呈圓形或類圓形，邊緣光滑，直徑2.0cm左右的肺結(jié)節(jié)影，可伴鈣化，周圍肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶，即衛(wèi)星灶。②CT增強后可表現(xiàn)為薄環(huán)形強化或不均勻強化或無強化；以薄環(huán)形強化較為特異，延遲掃描顯示更佳。③MR表現(xiàn)為圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，T1WI為高信號，T2WI為低信號及被稍高信號的薄壁包裹，彌散不受限。④MR增強掃描結(jié)節(jié)可呈薄環(huán)形強化，延遲時間＞30分鐘掃描顯示更佳。5.3.4慢性纖維空洞性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)①發(fā)生于肺上葉的尖后段或下葉背段形狀不規(guī)則纖維性內(nèi)壁尚光整的空洞影，周圍有廣泛的纖維條索影，局部肺部容積縮小，胸片示患側(cè)肺門上提、肺紋理呈垂柳狀。②一側(cè)或兩側(cè)上中肺野常見新舊不一的病灶，即滲出性、增殖性、干酪性、空洞性、纖維性及鈣化性病灶同時存在一個患者的肺部，常合并支氣管擴張，可合并胸腔積液和淋巴結(jié)腫大及鈣化。③CT增強后空洞壁強化不明顯。5.3.5毀損肺的影像表現(xiàn)①表現(xiàn)為肺葉或者一側(cè)全肺毀損、患側(cè)肺體積縮小、透亮度減低和胸廓塌陷；患側(cè)肺門上提、下肺紋理垂柳樣改變；大片狀致密影內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則透光區(qū)，可融合成大空洞。4②表現(xiàn)為病變區(qū)支氣管管腔不規(guī)則狹窄、閉塞，走行扭曲；表現(xiàn)為病變區(qū)支氣管串珠狀擴張，管腔呈不同程度的擴大、支氣管內(nèi)壁不光滑。③表現(xiàn)為患側(cè)胸膜肥厚、粘連、鈣化，肋膈角變鈍、消失。④表現(xiàn)為支氣管旁及患側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，可伴鈣化。5.4氣管支氣管結(jié)核的影像表現(xiàn)①CT直接征象：氣道管壁不規(guī)則增厚，內(nèi)壁粗糙、不光滑或伴有葉、段支氣管狹窄及閉塞提示支氣管結(jié)核為活動性病變；慢性纖維性病變時，氣道為光滑性狹窄和輕度管壁增厚，動態(tài)隨訪管壁的變化不明顯。支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或息肉樣改變，腔內(nèi)波浪狀隆起，管腔呈半月狀改變，管壁存在線樣或點狀鈣化。支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或息肉樣改變，腔內(nèi)波浪狀隆起，管腔呈半月狀改變，管壁存在線樣或點狀鈣化。②CT間接征象：出現(xiàn)變化較快的肺不張、局限性肺氣腫、阻塞性肺炎；一側(cè)或兩側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)支氣管播散病灶；時大時小的張力性空洞或空洞內(nèi)有氣液平面；肺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)肺結(jié)核影像改變；縱隔淋巴結(jié)腫大，環(huán)形強化；胸膜增厚或胸腔積液。5.5結(jié)核性胸膜炎的影像表現(xiàn)①胸腔積液可為游離性胸腔積液（單側(cè)多見）、包裹性積液、葉間積液（與葉間裂走行方向一致的梭形致密陰影）、肺底積液（假性膈肌抬高，右側(cè)多見）。②胸膜增厚可形成胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，增強掃描可有強化，內(nèi)常見無強化壞死區(qū)，晚期可伴粘連、鈣化，甚至局部胸廓塌陷。③可繼發(fā)結(jié)核性膿胸。④可合并肺內(nèi)空洞、支氣管播散等肺內(nèi)結(jié)核。6診斷依據(jù)6.1病史有活動性肺結(jié)核病人接觸史。6.2臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音，聽診聞及管狀呼吸音或濕性啰音。根據(jù)肺結(jié)核的病變類型，可以出現(xiàn)不同的體征。6.3實驗室檢查肺結(jié)核的實驗室相關(guān)檢查參照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-肺結(jié)核診斷（WS6.3.1細(xì)菌學(xué)檢查涂片顯微鏡檢查初診患者應(yīng)至少涂片檢查3份痰標(biāo)本。分枝桿菌培養(yǎng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。56.3.2分子生物學(xué)檢查結(jié)核分枝桿菌核酸檢測。6.3.3免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗γ-干擾素釋放試驗結(jié)核分枝桿菌抗體6.4組織病理學(xué)檢查肺結(jié)核的活檢（包括超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢、支氣管鏡下活檢、支氣管肺泡灌洗等）、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TransbronchialNeedleAspiration，TBNA）、氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EndobronchialUltrasoundGuidedTransbronchialNeedleAspiration，EBUS-TBNA縱隔鏡對縱隔淋巴結(jié)腫大進行組織活檢，然后應(yīng)用快速細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)及組織病理學(xué)檢查診斷。參照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)7診斷標(biāo)準(zhǔn)7.1疑似病例診斷依據(jù)中2.1病史、2.2臨床表現(xiàn)且同時符合上述“影像學(xué)表現(xiàn)”的發(fā)病部位或形態(tài)征象。7.2影像診斷病例疑似病例且同時符合上述“影像學(xué)表現(xiàn)”的三條及以上征象。7.3確診病例影像診斷病例且同時符合2.3.1或2.3.2中任一項。8鑒別診斷8.1胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核影像鑒別診斷8.1.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移①轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常明顯腫大，邊界不清，相互融合，并侵犯臨近血管和氣管、支氣管；②增強掃描常呈均勻或不均勻較明顯強化；③原發(fā)腫瘤病史。8.1.2淋巴瘤①腫大淋巴結(jié)常位于前中縱隔，相互融合呈團塊狀，密度、信號均勻，較少壞6死；②增強掃描多為輕中度均勻強化，包繞血管生長而不侵犯，形成“血管漂浮征”、“冰凍縱隔”。8.1.3結(jié)節(jié)病①常表現(xiàn)為雙側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，肺門淋巴結(jié)常對稱分布呈土豆樣改變；②增強掃描多為輕度均勻或無強化；③晚期可伴發(fā)肺內(nèi)多發(fā)淋巴管分布為主的小結(jié)節(jié)影及肺纖維化改變。8.2血行播散性肺結(jié)核影像鑒別診斷8.2.1肺轉(zhuǎn)移瘤①結(jié)節(jié)大小多＞3mm，大小不等，邊界清晰；②隨機分布，可壞死形成小空洞；③原發(fā)腫瘤病史。8.2.2塵肺①有職業(yè)病史，大小不一，位于胸膜下，上、后肺分布為主，結(jié)節(jié)可融合成團塊狀，鈣化明顯；②呈淋巴管周圍分布，邊界清晰，密度較高；③多伴有肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化。8.3繼發(fā)性肺結(jié)核影像鑒別診斷8.3.1非特異性肺炎：病程多較短，多以滲出性病變?yōu)橹鳎饕憩F(xiàn)為片狀陰影，邊緣模糊，與正常肺組織分界不清，病變構(gòu)成的影像密度相對均一，結(jié)節(jié)狀密度增高影較少。8.3.2肺真菌感染：亦可出現(xiàn)肺內(nèi)片狀影、結(jié)節(jié)影、空洞影、致密影，但其結(jié)節(jié)周圍常伴暈征形成，空洞內(nèi)常殘存小結(jié)節(jié)或絲狀物，短期復(fù)查病灶變化快。8.4氣管支氣管結(jié)核與中央型支氣管肺癌影像鑒別診斷中央型肺癌引起的支氣管壁增厚常伴有腫塊形成，管腔狹窄累及范圍較局限，甚至呈截斷改變，增強后腫塊常有中度強化?？衫^發(fā)轉(zhuǎn)移。9診斷流程78（資料性）本文件依托的方法學(xué)概述A.1本文件依托的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)參考2011年牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級系統(tǒng)，制定本標(biāo)準(zhǔn)依托的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)如下： 證據(jù)級別證據(jù)表述 I基于橫斷面研究設(shè)計的診斷試驗（與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進行了獨立盲法的比較）的系統(tǒng)評價或meta分析II單個的橫斷面研究設(shè)計的診斷試驗（與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進行了獨立盲法的比較）III單個橫斷面研究設(shè)計的診斷試驗（未與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進行了獨立盲法的比較）或非連續(xù)性研究IV病例對照研究；V基于機制的推理或?qū)＜医?jīng)驗及共識A.2本文件依托的推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)參考國際GradesofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluate (GRADE)工作組推薦意見形成的方法學(xué)，制定本標(biāo)準(zhǔn)依托的推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)如下：推薦強度推薦強度標(biāo)準(zhǔn)的定義 強能明確顯示所有病變和對疾病的定性診斷提供確切的依據(jù)支持，臨床可行性強弱無法全部明確顯示病變和對疾病的定性診斷無法提供確切的依據(jù)9支持（資料性）影像學(xué)表現(xiàn)證據(jù)概要B.1原發(fā)性肺結(jié)核影像表現(xiàn)B.1.1.原發(fā)綜合征影像表現(xiàn)總結(jié)診斷明確的兒童肺結(jié)核原發(fā)綜合征32例如下：X線檢查均提示節(jié)段性或局灶性肺炎。46.9%(15/32例)表現(xiàn)為右肺中葉原發(fā)綜合征；18.6%(6/32例)病變位于右肺中野和(或)上野；21.8%(7/32例)左肺野顯示棉團狀致密陰影，密度均勻，邊界不清，伴肺門小結(jié)節(jié)樣密度增高陰影；12.5%(4/32例)左肺中上野片狀高密度陰影，邊緣不清。B.1.2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核影像表現(xiàn)淋巴結(jié)分區(qū)：方法參考美國AJCC-UICC于1996年制定的國際淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)：1區(qū)，最上縱隔組；2(R/L)區(qū)右/左）氣管上部旁；3區(qū)，血管前氣管后；4(R/L)區(qū)，(右/左)氣管下部旁；5區(qū)，主肺動脈窗；6區(qū)，主動脈旁；7區(qū)，氣管隆突下；8區(qū)，食管旁；9區(qū)，肺韌帶旁；10(R/L)區(qū)，(右/左)氣管支氣管淋巴結(jié)。肺門淋巴結(jié)是指位于7區(qū)或8區(qū)的淋巴結(jié)。病灶多累及兩個及以上分區(qū)80.5%（494/614例多位于4區(qū)68.5%（723/1055個（327/1160個病灶，其中提及R/L約1.6:1，1病變形態(tài)：以短徑≥1cm定義為淋巴結(jié)腫大。提及腫大淋巴結(jié)短徑的共1149個病灶，個病灶）。形態(tài)可為圓形或類圓形79.1%（461/583個病灶）、相互融合不規(guī)則形40.0%（651/1629個病灶）、不融合53.6%（459/856個病灶）、邊界清楚47.3%（553/1168不均勻強化30.9%（593/1922個病灶）、顯示分隔樣強化22.7%（勻強化18.6%（357/1922個病灶）、無明顯強化5.2%（99/1922個病灶部分可伴小結(jié)節(jié)樣強化，少數(shù)呈多環(huán)重疊“多房樣”強化或淋巴結(jié)破潰。淋巴結(jié)環(huán)形強化可作為較強推薦征象。MRI平掃：腫大的淋巴結(jié)T1WI、T2WI均呈中等信號，信號均勻，部分病灶內(nèi)可見斑片狀或點狀不同程度長T1、長T2信號。MRI增強：與CT強化方式相似，以環(huán)狀強化、不均勻強化及分隔樣強化更具有特征性和較高的診斷價值。B.2血行播散性肺結(jié)核影像表現(xiàn)B.21急性血行播散性肺結(jié)核影像表現(xiàn)例局限于右肺0.3%（1/371例部分融合15.1%（56/371例）。X線及CT表現(xiàn)：兩肺呈磨玻璃改變19.1%（71/371例分布不均勻5.4%（20/371例中粟粒結(jié)節(jié)17.5%（65/371例）、其中融合2.4%（9/371例粗粟粒結(jié)節(jié)12.9%B.2.2亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核影像表現(xiàn)病灶分布及形態(tài)：病灶三葉及三葉以上92.5%（419/453例位于上中肺81.0%（367/453例位于上肺100%（453/453例右肺中葉及左肺上葉舌段81.0%（例雙肺下葉71.5%（324/453例）。結(jié)節(jié)大小在1-10mm不等，以3-7mm多見100%（453/453例形態(tài)為圓形或類圓形100%（453/453例邊界清楚96.0%（435/453例）或模糊4.0%（18/453例鈣化6.0%（53/453例病變?nèi)诤?6.3%（74/453例小斑片影12.6%（57/453例條索及網(wǎng)狀影5.1%（23/453例不規(guī)則形態(tài)3.8%（17/453X線及CT表現(xiàn)：雙肺彌漫性隨機分布結(jié)節(jié)影100%（453/453例邊界清楚96.0%（435/453例）或模糊4.0%（18/453例）。結(jié)節(jié)密度不均勻95.8%（434/453例大小不等100%（453/453例粟粒結(jié)節(jié)影11.7%（53/453例斑片影12.6%（57/磨玻璃影8.2%（37/453例小葉間隔增厚及網(wǎng)狀影5.1%（23/453例病變?nèi)诤?6.3%（74/453例鈣化6.0%（27/453例肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大16.1%（73/453例胸膜增厚8.8%（40/453例胸腔積液6.4%（29/453例心包積液1.1%（5/453例）。B.3繼發(fā)性肺結(jié)核影像表現(xiàn)B.3.1浸潤性肺結(jié)核影像表現(xiàn)病灶分布：上葉尖后段63.5%（205/323例）和下葉背段45.2%（146/323例）;右肺上葉72.5%（124/171例左肺上例肺上葉60.7%（82/135例肺下葉46.7%（63/135例）。B.3.2干酪性肺炎影像表現(xiàn)病灶分布及形態(tài)：文獻中提及病灶分布共356例，其中病灶累及上葉者達(dá)68.5%（244/356例）,左上葉13.5%（48/356例右上葉20.2%（72/356例余病例未明確分左右葉。其中10篇提及干酪性肺炎形態(tài)類似大葉性肺炎，分析482例干酪性肺炎病灶，表現(xiàn)為大葉性肺炎改變63.7%（307/482例余病例呈肺段分布或未明確分類。病灶內(nèi)密度均勻10.0%（48/482例）或不均勻86.9%（419/482例中心見低密度壞死13.3%（64/482例在大片實變影中出現(xiàn)不規(guī)則空洞影10.8%（52/482例其中蟲蝕例）干酪性肺炎增強后表現(xiàn)為病灶強化不均勻，其中59.5%（22/37例）增強后內(nèi)見多個低密度壞死區(qū)；另一篇文章11例行增強掃描發(fā)現(xiàn)主要病灶以外有肺結(jié)核好發(fā)部位的散在斑點狀或條索狀細(xì)小病灶，未詳盡描寫主要病灶，但文中提及干酪性肺炎血供豐富。44.4%（214/482例）干酪性肺炎在同側(cè)或?qū)?cè)肺可見支氣管播散病灶。B.3.3結(jié)核球的影像表現(xiàn)病灶分布及形態(tài)：多發(fā)生于上葉的尖后段或下葉背段92.95%（145/156個病灶多為單發(fā)100%（156/156例形態(tài)多規(guī)則，呈圓形或類圓形，邊緣光滑79.49%（124/156個病灶少數(shù)可見分葉或邊緣粗細(xì)不均的毛刺13.46%（21/156個病灶周圍肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶，即衛(wèi)星灶13.46%（21/156個病灶）。CT增強后表現(xiàn)輕度強化或不均勻強化92.31%（144/156個病灶）。當(dāng)結(jié)核瘤以肉芽組織為主時，則表現(xiàn)為均勻且較明顯的強化0.64%（1/156個病灶）。CT表現(xiàn)：病灶周圍肺野可見散在的增殖性或纖以肉芽組織為主時，則表現(xiàn)為均勻且較明顯的強化（1例）。MR表現(xiàn)：圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣光滑或模糊100%（41/41個病灶T1WI顯示為低信號43.90%（18/41個病灶T2WI顯示為高信號75.61%（31/41個病灶）或低信號36.59%（15/41個病灶）。增強掃描后病灶環(huán)形強化65.85%（27/41個病灶）。放射性核素顯像表現(xiàn)：以18F-FDG顯像常用的SUVmax值超過2.5作為結(jié)核瘤和周圍型肺癌鑒別的閾值時，敏感性較高，但特性較低81.82%（27/33個病灶）。以增殖性病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)核瘤因18F-FDG顯像高攝取而出現(xiàn)假陽性結(jié)果48.49%（16/33個病灶）。B.3.4慢性纖維空洞性肺結(jié)核影像表現(xiàn)統(tǒng)計9篇文獻，文獻主要為繼發(fā)性肺結(jié)核，其中描述慢性纖維空洞性肺結(jié)核病例28.7%（112/390例空洞內(nèi)壁多數(shù)不光整，周圍有大量纖維索條12%（3/25例一側(cè)肺毀損21.8%（45/206例支氣管擴張41.4%（46/111例肺氣腫12%（3/25例空洞內(nèi)B.3.5毀損肺影像表現(xiàn)證據(jù)概述：基于17篇中文文獻和2篇英文文獻共計8247例，其中結(jié)核毀損肺7.82%（645/8247例男女比例約為1.75：1（1140/651例文獻中有4篇文獻對毀損肺有較詳細(xì)描述，左肺例數(shù)3.24%（203/6272例）,其中左肺上葉21.46%（50/233例）,左肺下葉0.43%（1/233例右肺例數(shù)0.94%（59/6272例）,右肺上葉33.右肺上中葉0.43%（1/233例兩肺上葉2.58%（6/233例支氣管擴張84.62%（11/13例其余文獻中把毀損肺作為一個影像征象進行描述，部分內(nèi)容指南和專家意見。B.4氣管支氣管結(jié)核影像表現(xiàn)個病灶）、左肺下葉背段氣管33.3%（156/468個病灶）、右肺下葉背段24.3%（114/468病灶累及2-5支氣管占51.4%(230/448例)。X線或CT征象：氣道管壁不規(guī)則增厚，狹窄及閉塞77.8%（364/468個病灶氣道為光滑性狹窄和輕度管壁增厚22.0%（103/468個病灶支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或息肉樣改變，腔內(nèi)波浪狀隆起18.6%（87/468個病灶繼發(fā)性肺不張14.5%（68/468個病灶繼發(fā)性肺炎16.5%（77/468個病灶繼發(fā)肺氣腫11.3%（53/468個病灶支氣管肺內(nèi)播散病灶61.8%（289/468個病灶肺實質(zhì)滲出性改變64.5%（302/468個病灶縱隔淋巴結(jié)腫大（和/或環(huán)形強化）13.0%（61/468個病灶胸膜增厚或積液17.8%（83/468例）。B.5結(jié)核性胸膜炎影像學(xué)表現(xiàn)例）、肋膈角變鈍37.6%（254/675例）、小面積濃密陰影20.1%（136/675例）、全部致密陰影4.7%（32/675例）、肺局部圓形例）、同肺葉間裂走向的梭形致密陰影4.6%（31/675例早期可無異常影像表現(xiàn)1.5%（687/3241例）、游離性積液76.7%（1436/1871例）、包裹性積液23.3%（435/1871例部分可伴小結(jié)節(jié)樣強化，少數(shù)呈多環(huán)重疊“多房樣”強化或淋巴結(jié)破潰。MR表現(xiàn)：據(jù)最近的一篇文獻報道：在63例原發(fā)性肺結(jié)核中有46例合并有結(jié)核性胸（資料性）推薦成像技術(shù)C.1X線胸片，可作為肺結(jié)核篩查或療效的評估(證據(jù)級別Ⅲ,推薦強度：強)使被檢者立于攝影架前，背向X線管，雙足分開與肩同寬，前胸壁緊貼攝影架，身體正中矢狀面與影像接收器垂直，并對準(zhǔn)影像接收器中線，頭稍上仰，下頜置于立位攝影架頜托上。兩手背放在髖部，雙側(cè)肘部盡量內(nèi)旋向前，雙肩下垂，使鎖骨呈水平位，雙肩胛骨拉向外側(cè)，減少與肺野重疊，影像接收器上緣超出雙肩峰約3cm，下緣包括肋膈角，兩側(cè)包括側(cè)胸壁。攝影中心線經(jīng)第5胸椎水平垂直攝入。被檢者深吸氣后屏氣曝光，曝光后囑被檢者正常呼吸。C.2CT成像，是目前診斷肺結(jié)核的主要手段(證據(jù)級別Ⅲ,推薦強度：強)常規(guī)操作時囑病人平靜呼吸，掃描時深吸氣末屏氣。先行全肺常規(guī)螺旋掃描，掃描范圍從胸廓入口至膈肌上緣，掃描參數(shù)為：16×0.75/8.0mm/15.0mm/8.0mm(探測器×準(zhǔn)值/層厚/螺距/重建間隔)120kV，100mAs，300-380mm，標(biāo)準(zhǔn)算法。增強掃描應(yīng)用對比劑肘前靜脈注射后掃描重建。C.3HRCT檢查方法，在血行播散性肺結(jié)核診斷中可精確評估粟粒結(jié)節(jié)的分布情況(證據(jù)級別Ⅲ,推薦強度：強)應(yīng)用多層螺旋CT行HRCT掃描條件為120-140kV、160-200mA，深吸氣末自肺尖至肺底螺旋CT掃描，層厚/層距5-10mm，連續(xù)平掃。再選擇性對某一部分進行HRCT層厚約觀察肺部病變；窗寬300-500Hu、窗位30-50Hu觀察肺門和縱隔病變；圖像后處理技術(shù)包括C.4MRI平掃推薦序列：①T1WI：矢狀位、橫軸位FSE/TSE序列；②T2WI：橫軸位FSE/TSE序列；③T2WIFLAIR：橫軸位FSE/TSE序列；④DWI：橫軸位DWIb=1000s/mm2。增強推薦序列：軸、矢、冠狀位T1WIFSE/TSE序列多方位掃描。為提高病灶的發(fā)現(xiàn)率和強化特征，推薦使用高分辨率三維結(jié)構(gòu)圖像（3D-T1快速擾相位梯度回波翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（FSPGRIR）脈沖序列（T1加權(quán)橫斷位，TR無間隔，F(xiàn)OV240mm×240mm，矩陣256×256。選用離子型細(xì)胞外液對比劑，順磁性釓對比劑（Gd-DTPA常規(guī)劑量為每千克體重0.1mmol。C.5PET/CT檢查前24小時內(nèi)禁止劇烈活動并禁食4-6小時，可少量飲用白開水或礦泉水，禁飲其他飲料。糖尿病患者必要時需服用降糖藥或注射胰島素以控制血糖。檢查時取出體表金屬物品。注射顯影劑18F-FDG劑量取決于患者的年齡、體重，一般建議0.10-0.15mCi/kg。注射顯影劑后放松靜臥休息60分鐘左右，且需飲水800-1000ml。檢查前排尿注意勿使尿液沾污衣物及皮膚。CT掃描參數(shù)為120kv，100mAs，PET行三維掃描，采用迭代法重建圖像，多平面觀察，雙時相掃描數(shù)據(jù)相同層面進行對比。受檢者檢查結(jié)束后20小時內(nèi)盡量避免與他人近距離接觸。C.6超聲成像使患者呈坐位，雙手抱頭前傾，擴大肋間隙，腋后線第7、8肋間行超聲探頭掃描，掃至無回聲區(qū)，傾斜探頭做斜切面掃描，了解積液的具體位置和范圍；對患側(cè)進行著重掃描，仔細(xì)探查有無異?；芈暋⒖嘉墨I[1]PezzellaAT.HistoryofPulmonaryTuberculosis.ThoracSurgClin.2019;29(1):1‐17.DOI:10.1016/j.thorsurg.2018.09.002.[2]LyonSM,RossmanMD.PulmonaryTuberculosis[J].MicrobiolSpectr,2017,5(1).DOI:10.1128/microbiolspec.TNMI7-0032-2016.[3]Singer-LeshinskyS.Pulmonarytuberculosis:Improvingdiagnosisandmanagement[J].Jaapa,2016,29(2):20-25.DOI:10.1097/01.JAA.0000476207.96819.a7.[4]NachiappanAC,RahbarK,ShiX,etal.PulmonaryTuberculosis:RoleofRadiologyinDiagnosisandManagement.Radiographics.2017;37(1):52‐72.DOI:10.1148/rg.2017160032.[5]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.肺結(jié)核診斷[J].傳染病信息,2017,30(6):前插1-前插12.DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.001.[6]中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會傳染病放射學(xué)專業(yè)委員會.肺結(jié)核影像學(xué)及分級診斷專家共識[J].新發(fā)傳染病電子雜志,2018,3(2):118-127.DOI:10.3877/j.issn.2096-2738.2018.02.017.[7]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].新發(fā)傳染病電子雜志,2018,3(1):59-61.DOI:CNKI:SUN:XFCR.0.2018-01-019.[8]陸普選.中國最新肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)要點解讀[J].新發(fā)傳染病電子雜志,2018,3(1):57-58.DOI:CNKI:SUN:XFCR.0.2018-01-018.[9]李振魁,張東杰.肺結(jié)核原發(fā)綜合征32例[J].實用兒科臨床雜志,2011,2614):1142-1143.DOI:CNKI:SUN:SYQK.0.2011-14-038.[10]鄭傳忠.成人單純肺門縱隔淋巴結(jié)腫大MSCT影像分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(11):1663-1665.DOI:10.13437/ki.jcr.2012.11.020.[11]羅明月,陳世林,賴麗莎,等.成人胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的多層CT表現(xiàn)及與病理臨床的關(guān)系[J].臨床放射學(xué)雜志,2009,28(03):338-342.DOI:10.13437/ki.jcr.2009.03.038.[12]李安德,曲亞偉,張培元,等.成人胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核誤診分析[J].中國防癆雜志,2002,24(3):174-175.DOI:10.3969/j.issn.1000-6621.2002.03.027.[13]謝汝明,周新華,馬大慶,等.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT增強表現(xiàn)及其病理對照觀察[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(6):641-645.DOI:10.3760/j.issn:1005-1201.2005.06.019.[14]劉甫庚,潘紀(jì)戍,吳國庚,等.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(9):655-658.DOI:10.3760/j.issn:1005-1201.2001.09.004.[15]肖文蓮,羅明賢,羅光華,等.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與惡性淋巴瘤的MSCT對照研究[J].放射學(xué)實踐,2007,22(2):158-161.DOI:10.3969/j.issn.1000-0313.2007.02.015.[16]梁瑞云,俞新華,劉文,等.多層螺旋CT對成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核細(xì)節(jié)征象的研究[J].中國防癆雜志,2017,39(4):386-390.DOI:10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.015.[17]唐思詩,邵恒,楊志剛,等.縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的多層螺旋CT強化特征及優(yōu)勢解剖分布[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志,2013(2):283-286.DOI:CNKI:SUN:SWGC.0.2013-02-012.[18]HongSH,ImJG,JinSL,etal.HighResolutionCTFindingsofMiliaryTuberculosis[J].JournalofComputerAssistedTomography,1998,22(2):220-224.DOI:10.1097/00004728-199803000-00011.[19]KimJY,JeongYJ,KimK,etal.Miliarytuberculosis:acomparisonofCTfindingsinHIV-seropositiveandHIV-seronegativepatients[J].BrJRadiol,2010,83(987):206-211.DOI:10.1259/bjr/95169618.[20]RayS,KunduS,SonthaliaN,etal.Diagnosisandmanagementofmiliarytuberculosis:currentstateandfutureperspectives[J].TherapeuticsandClinicalRiskManagement,2013,9:9.DOI:10.2147/tcrm.s29179.[21]JingY,Hao-HuiZ.CTcharacteristicsofacutemiliarypulmonarytuberculosisandmiliarylungmetastases[J].ChineseJournalofMedicalImagingTechnology,2009,25(7):1205-1207.DOI:10.1016/j.ceramint.2007.09.109.[22]VoloudakiAE,TritouIN,MagkanasEG,etal.HRCTinMiliaryLungDisease[J].ActaRadiologica,1999,40(4):451-456.DOI:10.3109/02841859909177764.[23]SharmaSK.Computedtomographyinmiliarytuberculosis:comparisonwithplainfilms,bronchoalveolarlavage,pulmonaryfunctionsandgasexchange[J].JournalofMedicalImaging&RadiationOncology,2010,40(2):113-118.DOI:10.1111/j.1440-1673.1996.tb00363.x.[24]JingY,Hao-HuiZ.CTcharacteristicsofacutemiliarypulmonarytuberculosisandmiliarylungmetastases[J].ChineseJournalofMedicalImagingTechnology,2009,25(7):1205-1207.DOI:10.1016/j.ceramint.2007.09.109.[25]遲竹云,孟凡波,劉波,等.成人急性粟粒性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)及臨床分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008,18(4):419-421.DOI:10.3969/j.issn.1006-9011.2008.04.027.[26]韓喜琴,高微微,黃學(xué)銳,等.成人血行播散性肺結(jié)核202例臨床及影像分析[J].中國防癆雜志,2009,(7):425-429.DOI:CNKI:SUN:ZFLZ.0.2009-07-013.[27]原珍團,余建群,楊志剛,等.粟粒型肺結(jié)核和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的螺旋CT鑒別特征[J].實用放射學(xué)雜志,2006,22(2):195-198.DOI:10.3969/j.issn.1002-1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