靜脈治療護理技術操作規(guī)范在手術室的應用

靜脈治療護理技術操作規(guī)范在手術室的應用新手護士成熟護士專科護士臨床護理專家？在我國，不同專家學者對?？谱o士稱謂尚未完全統(tǒng)一，但在角色要求上分兩個層次：初級?？谱o士(SN)）:指經(jīng)過某?？葡到y(tǒng)培訓后獲得某專科資格證書的注冊護士。高級?？谱o士：（APN）又叫高級實踐護士，國際護理協(xié)會定義為擁有深厚專業(yè)知識、復雜決策能力及擴展臨床實踐能力的注冊護士。在美國包括開業(yè)護士、臨床護理專家、麻醉護士、助產(chǎn)士。美國護理學會將臨床護理專家定義為：具有碩士或博士學位的注冊護士，有豐富的臨床實踐經(jīng)驗且精通某臨床?？铺厥忸I域的知識和技能并且有較高護理水平者。案例一：藥物對壓瘡有無影響？發(fā)生壓瘡的原因？拒絕使用皮膚保護劑和隔離霜？橡膠圈的使用？案例二:患者，女，80歲，車禍導致頸椎損傷，胸部以下高位截癱，手術成功，骶尾部嚴重壓瘡。律師問題：護理措施=簽字+氣墊+囑翻身+貼膜（這就是全部嗎）專家問題：醫(yī)院有手術室、病房預防發(fā)生壓瘡的指導意見嗎？醫(yī)院有ET？有負責壓瘡的管理人員嗎？針對老年患者，手術室護士、手術醫(yī)生、病區(qū)護士做了什么？根據(jù)哪些因素調整氣墊充氣量？怎樣正確翻身？貼何種膜？選題理由1、針對缺乏相關知識的現(xiàn)狀2、工作中發(fā)現(xiàn)一些問題3、不要給病人帶來二次傷害減少知識盲區(qū)，提升?？谱o士水平改善患者結局，培養(yǎng)?？谱o理人才手術室護理患者安全完成手術治療文本較少并雙發(fā)擊此癥處添加發(fā)展新技術醫(yī)書不熟則醫(yī)理不明，醫(yī)理不明則醫(yī)識不精，醫(yī)識不精則臨證游移2016-10-318是！開始正確的護士正確的液體正確的去除正確的觀察正確的途徑正確的患者正確的速度正確的時效正確的處理廢物結束主要內容1、選2、用3、防行業(yè)標準:由我國各主管部委批準發(fā)布,在該部門范圍內統(tǒng)一使用的標準根據(jù)法律約束性強制性標準:涉及人體健康、人身財產(chǎn)安全的；法律規(guī)定強制執(zhí)行的推薦性標準:WST433-2013WST431-2013WST475-2015標準化指導性技術文件靜脈治療護理技術操作規(guī)范范圍:1、規(guī)定了靜脈治療護理技術操作的要求涉及的主要操作有：靜脈注射、靜脈輸液及靜脈輸血以及相關并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護等。2、適用于全國各級各類醫(yī)療機構從事靜脈治療護理操作的醫(yī)護人員靜脈治療:將各種藥物(血液制品)以及血液,通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法,包括靜脈注射、

靜脈輸液和靜脈輸血;常用工具包括:一次性靜脈輸液鋼針、

外周靜脈留置針

、中心靜脈導管

、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、

輸液港以及輸液輔助用具.《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》2014.5.1起實施應

:必須\應該

強制執(zhí)行從事靜脈治療的護士應持有護士執(zhí)業(yè)證書, 應定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓.宜:適合\適宜 推薦執(zhí)行PICC穿刺及維護\CVC\PORT維護時,宜使用專用護理包可:允許\許可 能夠執(zhí)行,就高不就低CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）專業(yè)知識和技能

治療方案：目的、療程、藥物性質、輸注速度患者情況：病程、年齡、配合程度、接受程度穿刺部位：皮膚情況、靜脈能見度、彈性、靜脈瓣、穿刺難易程度、固定穿刺工具選擇穿刺部位準備：消毒劑的選擇、正確的消毒方法、穿刺方法輸液工具：止血帶、輸液器、流速控制設備靜脈通路的

觀察、維護、管理維護技術、穿刺技術、接頭更換等患者急查電解質回報：2.48mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%kcl

50ml微量泵10小時泵完。16:58責任護士用100毫升的注射器抽取50ml氯化鉀接輸液泵并調節(jié)速度5ml/h，由于護士未及時觀察泵入藥物的情況，結果5小時將50ml10%kcl全部泵完。夜間護士即刻告知值班醫(yī)師給予處理，泵入生理鹽水稀釋體內藥物，做心電圖?；颊呶丛V特殊不適，夜間護士密切觀察患者病情變化，未訴不適。案例分析一、正確選擇通路

原 則在滿足輸液治療的前提下，使用最短、最細、最少死腔的導管留置器具手術室見到的穿刺工具各種輸液管路的流速名 稱常用型號流速(ML/分)左右保留時間PVC24G20G18G19488572 -96 小時CVC16G1-4 星期PICC4F5F5-1010-161年耐高壓20PORT19G301-5 年INS：管徑超過20G的外周靜脈留置針容易引起靜脈炎手術患者穿刺工具的選擇外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。6.2.6CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。6.2.7 PORT可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。腐蝕性藥物：持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、pH﹤5或﹥9的液體或藥液，以及滲透壓600mOsm/L的液體等藥物時避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽---《輸液治療護理實踐指南與實施細則》常用藥物的PH值藥物PH值藥物PH值鹽酸多巴胺3.0--4.5鹽酸利多卡因3.6-5.5萬汶4.0-5.5咪達唑侖2.9-3.7呋塞米8.5-9.5阿曲庫銨2.5-4.0氨茶堿8.6-9.3芬太尼3.5-6.0碳酸氫鈉7.5-8.5阿托品3.5-5.5丙泊酚7.0-8.5腎上腺素2.5-5.0葡萄糖酸鈣4.0-7.510%氯化鉀5.0-7.0常用藥物的滲透壓藥 物滲透壓（mOsm/L）3%氯化鈉103050%葡萄糖252620%甘露醇10985%碳酸氫鈉119010%氯化鉀26665-FU650輸注藥物對靜脈的影響靜脈損傷參考文獻[1]劉英玲,石會玲.化療不良反應的護理研究進展[J].中華護理雜志,2004,39(11):857-858.滲透壓輸注速度血管內膜受累血小板凝集前列腺素血管壁通透性白細胞浸潤釋放輸注液量與時間細胞毒性作用pH值靜脈留置針對血管損傷的實驗研究路顏羽碩士學位論文0123478910 11 125 6可耐受[3]藥物對靜脈的影響——藥物pH值pH值小于4.5的溶液時，靜脈炎發(fā)生率高達100%[1]。pH值為5.9時，50%發(fā)生輕到中度的血管炎[1]

。pH值為6.5時，即使增加輸液的時間，也沒有靜脈炎發(fā)生[1] 。血漿正常pH值7.35-7.45輸入堿性大的溶液,使血管內 CO2 積蓄，血管內壓升高，使血管壁通透性增強，易造成藥物外滲[2]。參考文獻：邢會榮,欒維麗.輸液性靜脈炎危險因素的研究進展[J].解放軍護理雜志,2006,24(12):30-31.孫書香,王大玫.靜滴化療引起靜脈炎及滲漏性損傷的防治[J],山西醫(yī)藥雜志,1997,26(5):473-474.[3]劉實,張穎,董少華.輸液低pH值引發(fā)輸液性靜脈炎研究進展[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(22):13.

低滲溶液 <240 mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液使水分子向細胞內移動，細胞水份過多--細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調節(jié)高滲藥物等滲溶液 240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、5%GNS溶液與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動高滲溶液 > 340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇吸取細胞內水份，血管內膜脫水、內膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物

滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線滲透壓對靜脈的影響INS建議藥液滲透壓高于600mOsm /L應使用中心靜脈導管輸液。滲透壓越高，靜脈刺激越大[1] 。藥有研究表明，藥物滲透壓 > 450 mOsm/L會引起中度靜脈炎，物滲透壓 > 600mOsm /L 則必定引起靜脈炎[1] 。研究指出，溶液的滲透壓在一定范圍內，降低溶液的滲透壓，即使增加了輸液量也不會引起靜脈損傷[2] 。參考文獻：金燕萍,馬俊,張彩華.高滲性藥物臨床輸液途徑的調查與分析[J].上海護理,2011,11(5):5-8.張春燕,顧健.輸液靜脈炎的誘發(fā)因素及其防治[J].藥物不良反應雜志,2006,5(10):

363-366.藥物對靜脈的影響——滲透壓

一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分（4ml/分）80滴/分（5ml以上/分）300毫升/時（5ml/分）500毫升/時（8.3ml/分）液流≥血流（如此時為較刺激性藥液）血液回流受阻血管壁側壓↑機械性靜脈炎血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學性靜脈炎滲出輸注速度/輸液總量對靜脈的影響有研究指出日輸入液體量超過2500ml易發(fā)生靜脈炎[1] 。液體加溫對靜脈炎的效果對照組：輸入常溫液體；觀察組：采用輸液加溫器，38度方紅霞.許延萍等輸液加溫器預防輸注七葉皂甙鈉脂靜脈炎的效果[

J],解放軍護理雜志2015,32（6）: 69-70.《手術室護理實踐指南》術中預防低體溫：3.4.4用于靜脈輸注及體腔沖洗的液體宜給予加溫至37度。3.5.4裝有加溫后液體的靜脈輸液袋或灌洗液不應用于患者皮膚取暖。3.5.6加溫后的靜脈輸液袋或灌洗瓶的保存時間應遵循靜脈輸液原則及產(chǎn)品使用說明。病人，女。37歲，主因宮頸癌于2008年1月25日手術治

療，全麻，術中常規(guī)采

用一次性粘貼負極板貼于病人右側小腿部，粘貼面積大

于70％、布單覆蓋病人腿部、手部及前臂用壓手帶固定，、消毒時

用適量絡合碘、檢查無床單潮濕、病人皮膚未與托盤支架等金屬

接觸。術中使用電刀為GD350一D。日常使用功能良好。術畢與病房護士交接雙

方簽字。40

min后病房護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)病人左側小腿外

踝部有2．5

cm×4

cm的長圓形灰白色皮膚改變．家屬述術后曾給病人使用過暖水袋，予以局部貼保護膜治療，第3天改

為滲液吸收貼，3

d后滲透貼濕透傷口，外緣粉白色，涂潰瘍糊，局部

不疼、不腫．病人出院。出院10

d后病人家屬認為病人左踝部

皮膚損傷屬于“電擊傷”，要求醫(yī)院給予賠償并免費植皮。人在熟睡、昏迷或偏癱等原因，使身體某一部位長時間持續(xù)接觸低溫熱源，致使熱量積蓄而導致接觸部位的皮膚皮下組織燒傷稱之為低溫燒傷。低溫燙傷的溫度一般是指44—5l℃，低溫燙傷特征為面積小且深度較深，多為深度燙傷，傷口基底缺血蒼白。液體（如平衡液）加入恒溫箱，最長放置多長時間？當天放當天用沖洗液放置時間？72小時恒溫箱液體放置原則：從左往右放，從右往左取，不可以反復加溫輸血管理血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后30min內輸注，1個單位的全血或成分血應在4h輸完。輸血過程中直接加入藥物，會改變血液中的ph值、

離子濃度或滲透壓，使血液成分發(fā)生變化，甚至溶血。還可能發(fā)生凝集，危及患者生命。血液加溫器和輸液加溫器不能互換輸入冷庫存血，導致患者體溫下降，凝血功能障礙，還可抑制心肌收縮，導致血壓下降或外周循環(huán)障礙，嚴重時引起心跳驟停。禁止微波爐、溫水、設備煨熱血液制品，升溫后不能再次放入冰箱室溫放置32℃35℃38℃黃倩等圍手術期庫存紅細胞懸液復溫后輸注的臨床效果分析

[J].福建醫(yī)藥雜志

,2015

,（37）4:11-12四種復溫方法的溫度變化時間（min)加溫輸血機（度）溫 水（度）恒溫箱（度）室 溫（度）1371784537251061037371410153735201220373025162537263218303720171912037183724王靜

手術室4種血液復溫方法使用效果比較

中國實用護理雜志

2010,26(4):139對于成年人來說，下肢穿刺比上肢穿刺造成感染的危險度更高穿刺手部血管比腕部和上臂靜脈炎發(fā)生率低PVC穿刺注意事項1、穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；距穿刺點10-15cm40-120s最佳降低穿刺角度2、使用透明貼膜，透氣、無菌、牢固、易于觀察保證外套管完全進入血管乳膠過敏？消毒液選擇1、應選合格產(chǎn)品2、宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）3、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精消毒時應以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺（用力摩擦皮膚1分30秒，并風干，禁止吹、扇，自然風干）清潔為前提消毒后禁止觸診科研思路三種消毒劑的抗菌活性譜消毒劑G+G-真菌殺菌速度碘劑++++酒精+++/-洗必泰++++++++ 用，對有影響避免新生兒使甲狀腺有影響首選洗必泰溶液作為皮膚消毒劑。對洗必泰有禁忌證時，可選用

碘酊、聚維酮碘和70%酒精。

對于早產(chǎn)兒及小于2個月的嬰兒，慎用使用洗必泰消毒液。醫(yī)用黏膠相關皮膚損傷（MRASI）敷料撕除是皮膚撕脫的首要原因之一脆弱皮膚彼此支撐松散180度撕除膠帶，同時用手指固定另一側皮膚雙擊此處添加文本大角度/快速移除=強剝離力會造成皮膚層分裂/破壞微小血管造成淤血健康皮膚彼此支撐緊密NOYES膠帶撕除技巧二、正確使用通路PICC和cvc的使用經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。消毒導管接口擦拭力度：摩擦力擦拭部位：接口的橫切面及周圍擦拭時間：大于15秒手背及前壁靜脈流速

1-95ml/分，上腔靜脈 2-2.5L/分經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內。(如果遇到阻力和/或未見血液回流，采取措施確定堵塞的外部因素)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。給藥前后或使用兩種不同藥物之間，宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血,應進一步確定導管的通暢性,不應強行沖洗導管。(使用不低于輸液系統(tǒng)2倍的溶液量進行沖管。在輸注腸外營養(yǎng)，血制品，造影劑，粘稠溶液后應加大沖管液量。)確定導管位置及沖封管方法注射器乳頭直徑1m

l3m

l5m

l10m

l壓力產(chǎn)生的PSI594.255.128.619.8PSI壓力>25PSI,血管及導管會受傷害脈沖式?jīng)_管案例分享護士用雙管輸液器輸入人血白蛋白注射液20mg，輸完只用生理鹽水沖一側管路，未沖另外一側，下一步輸注頭孢孟多酯時，茂菲氏滴管內液體混濁，當班護士發(fā)現(xiàn)，撤液體，更換輸液器，重新配置頭孢孟多酯，未造成不良后果。三、并發(fā)癥的預防深靜脈血栓（DVT）:

血液非正常的在深靜脈內凝集，是靜脈回流障礙性疾病。血栓脫落可導致肺動脈栓塞，呼吸困難、胸痛，大面積肺栓塞一小時死亡率95%，是繼腫瘤和心血管疾病位居第三位的致死性疾病。我國圍術期DVT人工關節(jié)置換高危中等手術肺、消化道、泌尿腫瘤切除47.0%47.6%49.4%

平均 46.4%靜脈血栓形成的危險因素（魏克氏三特征）高凝狀態(tài) 原發(fā)病及患者的身體狀態(tài)血管損傷 藥物、輸液工具、穿刺技術血流緩慢 肢體活動受限正確的操作能夠降低血栓發(fā)生機會患者高凝狀態(tài)1、腫瘤患者2、原發(fā)疾病3、大量失血，血液濃縮，血小板反應性粘附聚集，增加局部促凝物質濃度，進一步高凝4、手術刺激組織損傷，血液中促凝物質激活，血小板變性和聚集力增加5、大量庫存血輸入，血細胞碎片多，黏稠度高6、口服避孕藥或激素替代療法血管損傷1、靜脈穿刺技術2、藥物3、術中過度牽拉，血管內膜間接損傷，血小板容易附著4、吸煙血流緩慢1、術中麻醉，靜脈擴張，下肢肌肉松弛，血流緩慢2、術中鎮(zhèn)痛不夠，疼痛刺激，血管收縮痙攣影響血流速度，血液淤積3、術后臥床，缺乏運動4、導管型號選擇不當5、年齡大于40歲6、心臟病（充血性心衰、心梗）7、靜脈曲張8、妊娠或產(chǎn)后導管直徑