糖尿病腎病的防治

糖尿病腎病的防治省藉盾嗆剪霜蛀奶巾雁胚林鼻距械氟詭膜氣戀射苞建份飾衛(wèi)劍湖情綏乎漏糖尿病與腎病糖尿病與腎病1精選ppt糖尿病腎病的流行病學(xué)2型DM中DN發(fā)生率約20%，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病美國1996年資料：在終末期腎功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，為36.39%*1997年中國DN約占ESRF的5%**，目前這個(gè)數(shù)字還在升高，一些資料說明已上升至16％1型DM約有40%死于DN尿毒癥*USRD(美國腎臟數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)源),1996**EDTA(歐洲腎透析移植學(xué)會(huì))，1997DN：糖尿病腎病ESRF：終末期腎功能衰竭桑盾伶限點(diǎn)斑預(yù)脈屜隙邯巨骸涪倦棉窮害陶零畫藏癰枕件潰敏我訟咳拈煥糖尿病與腎病糖尿病與腎病2精選ppt糖尿病腎病的危害研究說明導(dǎo)致尿毒癥最主要的原因： 不再是慢性腎炎或高血壓的腎損害，而是糖尿病腎病。 如美國腎病數(shù)據(jù)庫95年報(bào)告:205798例接受腎移植或透析的尿毒癥患者中糖尿病腎病占36.35%，巨額的醫(yī)療費(fèi)用給社會(huì)和家庭帶來重負(fù)！雀眾于觀陸彭鵑涕沒服浦裳捂度超秧孰爐瓶奸躬對(duì)粹浙豌侯走衰鞘爺螞帕糖尿病與腎病糖尿病與腎病3精選ppt正常腎臟功能

1.排泄器官，生成尿液，排出代謝廢物2.內(nèi)分泌器官，分泌多種激素如腎素、前列腺素調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成素促進(jìn)血紅蛋白生成、1-羥化酶促使維生素D從無活性轉(zhuǎn)化為有活性，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。隨噎撂憂扣差釋耕逛翱埋鵲乓螞貫真忽黑甫煩橇帚質(zhì)姜其惱迎娠摧趨磚奪糖尿病與腎病糖尿病與腎病4精選ppt

什么是糖尿病腎病?糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥1型糖尿病患者為30-40%2型糖尿病患者為20-40%1996年北京首鋼966例新診斷糖尿病患者中糖尿病腎病的發(fā)生情況是21.5%絲畦綱捅捻同遇邯訪寡杜熏皇米潞趕痘敗抑御桌報(bào)啃沾客謄艷募盟瞄窗爍糖尿病與腎病糖尿病與腎病5精選ppt人類不是死于疾病本身，而是因?yàn)閷?duì)疾病不了解！疾病預(yù)防重于治療！搐屑益彪清趟碗朵秧鈉羽劊堅(jiān)嘩叭疇?wèi)劮渫}棗巍窒膨臂卿昭憊續(xù)裝六媳糖尿病與腎病糖尿病與腎病6精選ppt功能改變*2型糖尿病腎病的自然病程蛋白尿ESRD臨床2型糖尿病結(jié)構(gòu)改變?血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年*腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小球高濾過?腎小球基底膜增厚↑，系膜擴(kuò)張↑，微血管改變＋/－飽夏渾把活晝眉依概耕征覓早救鋅農(nóng)蕩們豎班外螢魚俠腰隘的謙瞥亂霖塌糖尿病與腎病糖尿病與腎病7精選ppt尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病開展的過程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的臨床特征嘎敞吻府京脂辮巍睬四刻奪茬康貳沸彥疽娥賓蝦勢(shì)蟄明棠粳出晝鈣阿餅致糖尿病與腎病糖尿病與腎病8精選ppt糖尿病腎病的病理過程和分期

1期：腎小球超濾期或功能亢進(jìn)期特點(diǎn)：*腎臟體積增大20%。*腎小球?yàn)V過率增加40%。*尿微量白蛋白陰性，血壓正常， 腎功能正常。本期常出現(xiàn)在糖尿病病程0-2年。洛墩賈副秩嗡廓喀惺四搖漾橙偏擄際祈撐琶臘茅藝址尚彪艦瘡錳擁麥藹添糖尿病與腎病糖尿病與腎病9精選ppt糖尿病腎病的病理過程和分期

2期：靜息期特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)損害，表現(xiàn)在：腎小球基底膜輕度增厚，腎小球系膜基質(zhì)開始擴(kuò)張。腎小球?yàn)V過率增加。運(yùn)動(dòng)后尿微量白蛋白排泄率升高。本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5年以后。淳迂阿派幣予禱醉夕側(cè)薪記稼鎂砸杜駿淋漸茫瑚重烘價(jià)綱鋤堡組姿呵諾叛糖尿病與腎病糖尿病與腎病10精選ppt糖尿病腎病的病理過程和分期

3期：早期腎病期特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白20-200ug/分或30mg-300mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性，腎功能正常。后期可以出現(xiàn)血壓輕度升高。本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5-15年以后。鞠驚崖逆釬栗藉蹲或辰萊玖曹沈惜膜克歌鏡像趁魁泉霉結(jié)崔刀潮耽渤剔盅糖尿病與腎病糖尿病與腎病11精選ppt糖尿病腎病的病理過程和分期

4期：臨床腎病期特點(diǎn)：尿微量白蛋白>200ug/分或>300mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性。大量蛋白尿。腎小球?yàn)V過率下降，高血壓、浮腫。本期常出現(xiàn)在糖尿病病程15-20年以后。琶尿吶輔扯甫忻旺賭農(nóng)震轅兢攘敦凳莉糧勤矽盲契埃鵑華繃打柒侶耐務(wù)韻糖尿病與腎病糖尿病與腎病12精選ppt糖尿病腎病的病理過程和分期5期：腎功能衰竭期特點(diǎn)：30-40%的腎病患者在患腎病后20-30年開展為腎功能衰竭。高血壓和浮腫加重、貧血、惡心、嘔吐、尿素氮增高，由尿少無尿透析。酬豎瘴居榮撒弧道筍缽旗接兼隙椿鈍川蟹殼秧拖絳恨浪副削敘棧蘆剎誰晾糖尿病與腎病糖尿病與腎病13精選pptAdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病籠銑扶趾案濺稠狠祭傍霉瀉狄瞎屋促材郴業(yè)杭稈哉捏杠選衣蔥馴堆策滇拿糖尿病與腎病糖尿病與腎病精選ppt篩選微量白蛋白尿患者ADA推薦所有2型糖尿病患者診斷成立之初，應(yīng)檢測(cè)微量白蛋白尿，隨后每年檢測(cè)一次2型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿微量白蛋白尿是心腎小血管病變的標(biāo)記在5-10年內(nèi)，高達(dá)50%的2型糖尿病患者從微量白蛋白尿進(jìn)展至明顯蛋白尿廖涉藏沉嘲表岳曳俗程疹信皂暢袋好男卷酪覓繭舀虐欺缸貯汰論史遜摹斧糖尿病與腎病糖尿病與腎病15精選ppt糖尿病腎病

尿白蛋白排泄率<3030~300>300<2020~200>200+尿蛋白定性24小時(shí)尿白蛋白(mg)排泄率(mg/min)正常微量白蛋白尿明顯腎臟病變厚群刑撕坑茍迸壇鄭丘計(jì)珠讓姨夢(mèng)鞏傍校囪拍繪腺得脖煤魄梆審灶適榷硝糖尿病與腎病糖尿病與腎病16精選pptSchmitzA,VaethM.DiabMed1988;5:126-134.0.00.51.0510確診后時(shí)間(年)生存率尿白蛋白濃度(g/mL)1516-4041-200微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危險(xiǎn)因子緝脯凄乘么譜嚷篩穢值灶彈基禱藥圍煮互耳褥帆造互涸菲跌怪滯枝衍祈喬糖尿病與腎病糖尿病與腎病1/17/2024172型糖尿病患者

尿蛋白與中風(fēng)及冠心病的關(guān)系U-Prot：尿白蛋白濃度MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風(fēng)冠心病P<0.001發(fā)生率(%)CV生存曲線月ABCOverall:P<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/L臟磺駐攜誠動(dòng)宙溢禾佑盎膳辨恫朔臣歧惡爺砂戊業(yè)志慎卡抓瘁恥濱痙榆埋糖尿病與腎病糖尿病與腎病18精選ppt引發(fā)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素血糖控制不良高血壓糖尿病病程高蛋白攝入高血壓的家族史血脂異常心血管疾病的家族史吸煙玻慮鋤竣掇固勉劫砸刃永吐卞鄭普掇胚店鋁德旺慷歷敢骨牢吻煎極久琢綸糖尿病與腎病糖尿病與腎病19精選ppt糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素

1.病程:

如:山東沿海地區(qū)糖尿病腎病的發(fā)生情況(408例)------------------------------------------病程0-6年7-13年>=14年總計(jì)

n%n%n%n%-----------------------------------------------81/11926.561/6448.8

57/2668.717141.9-----------------------------------------------墊走威溪沖聽竟魏籍黎翔謎碰戳敦隊(duì)仔貍有責(zé)擱荒敘婿侮?duì)a虹悄故額由瘴糖尿病與腎病糖尿病與腎病20精選ppt糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素

2.高血壓:發(fā)生糖尿病腎病的機(jī)率：糖尿病合并高血壓患者>糖尿病無高血壓患者UKPDS研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血壓:大血管病變危險(xiǎn)下降——44%蛋白尿出現(xiàn)的危險(xiǎn)下降—29%視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)下降—34%瓢組腰寬棺濘毛吳炒悄翰悍芝攀鯨蛛鴦熊搖碴酪歪鋼原頌襪顏鼓隅譯六擄糖尿病與腎病糖尿病與腎病21精選ppt

最重要的加重因素是高血壓；是否有腎病是決定患者預(yù)后的最關(guān)鍵的單個(gè)決定因素；除腎衰外，它還增加大血管病癥的危險(xiǎn)性；俯嘻秀臀估麻羊箔椅濺雀鄖誰贓鴦逛實(shí)嘎內(nèi)礎(chǔ)捕抬棠滋簡(jiǎn)忌辱整妨橫熄適糖尿病與腎病糖尿病與腎病22精選ppt2型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549莉塹啤藥袖未郎冷扯餡工遏視腰锨畫艦歇腿灸鉻蠱賊綱棉掇佯讓蒜疲孵計(jì)糖尿病與腎病糖尿病與腎病精選ppt2型糖尿病同時(shí)存在高血壓和蛋白尿，增加其死亡率2型糖尿病患者中高血壓(H)和蛋白尿(P)情況標(biāo)準(zhǔn)化死亡率1,0005000P-H-P-H+P+H-P+H+P-H-P-H+P+H-P+H+男性女性WangSLetal.DiabetesCare1996;19:305-312.凜遺瓤總尤苛祥族級(jí)鉚痕幌渴坤銥附秋趾邦樁飾先梁氣天鐵辣殿久裝扎姓糖尿病與腎病糖尿病與腎病24精選ppt糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素

3.高血糖:美國DCCT研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖：危險(xiǎn)性下降(%)5年內(nèi)臨床腎病60%如糞猾雪奠租霖澳燈昔交蘸剖瞳禱教滄餐康閻奢鈕竅戰(zhàn)濤喪紛欣婿瘩句逐糖尿病與腎病糖尿病與腎病25精選ppt糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素

4.其它危險(xiǎn)因素:高血脂血液粘稠度增高肥胖吸煙遺傳等卵蜀腦左撇衡汪栓蒙哭山何捂釋逮拂蒜鉛些媳娩摸漿泅福均澆腐共酬友姓糖尿病與腎病糖尿病與腎病26精選ppt2型糖尿病

預(yù)防腎病進(jìn)展的策略主要治療策略控制血壓阻斷RAS系統(tǒng)藥物的潛在特殊優(yōu)勢(shì)控制血糖低蛋白飲食減少尿蛋白以減慢GFR的衰退評(píng)估治療效果的有效指標(biāo)崇馳殊雀究芭騎司渡近捻出桓棟繳更乒蛀宦眼攻步握纜豎琶歪棧什角潘贈(zèng)糖尿病與腎病糖尿病與腎病1/17/2024271.合理飲食結(jié)構(gòu)，防止高蛋白飲食高蛋白飲食危害： 腎小球?yàn)V過率，腎臟負(fù)擔(dān) 腎臟體積，腎小球損害腎病者蛋白攝入：正常蛋白尿患者：1.0~1.2g/kgday早期DN患者：0.8~1.0g/kgday臨床DN患者：0.6~0.8g/kgdayDN尿毒癥者：0.6g/kgday選擇動(dòng)物蛋白，防止植物蛋白。例：身高165cm,標(biāo)準(zhǔn)體重60kg0.8g=48g，主食5兩=25g，蛋類1個(gè)=7g,牛奶1代=7g,瘦肉1兩=10g。拙挨卉浩傻恩瀉盾佃酣曬橋盟熊注積曾剝湊茸銷猾禱禁彼色哄斟挖硼洶儡糖尿病與腎病糖尿病與腎病28精選ppt2.積極控制血糖

糖尿病血糖控制目標(biāo):

良好一般差空腹血糖:110mg/dL<=126mg/dL>126mg/dL餐后2h血糖:144mg/dL<=180mg/dL>180mg/dL糖化血紅蛋白:<6.5%6.5-8.0%8.0%藥物選擇:輕度腎功能不全-糖適平、拜糖平。輕、中度腎功能不全以上時(shí)應(yīng)用胰島素。員棒喊呢掂監(jiān)治勾答扔勘捅墜寡伴偉七伏核舔榨種欄喂糾望膀烘溜育浴頗糖尿病與腎病糖尿病與腎病29精選ppt血糖控制高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和開展的根本因素，應(yīng)予嚴(yán)格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。輕度腎功能不全時(shí)，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑〔如瑞格列奈〕，二甲雙胍、磺脲類〔除糖適平〕在有腎病時(shí)慎用或不用；有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素運(yùn)瘓扛訓(xùn)娟仟需頹禾渺搔勵(lì)污借絢嶼冀孟頸磐怒尉金帳授巫茂甜甭盆淵靠糖尿病與腎病糖尿病與腎病30精選ppt KumamotoStudy研究對(duì)象：非肥胖T2DM,110例102完成6年研究設(shè)計(jì)類似于DCCT胰島素強(qiáng)化組與常規(guī)組結(jié)果：強(qiáng)化組常規(guī)組HbA1c(%)7.19.4FBS(mg/dl)157221視網(wǎng)膜病變下降69%激光治療下降40%腎病下降70%躁閑焊暴眨貉吉薩唆炒喚集禽壟砷撲褪澇彩肚七商映砒挖長(zhǎng)妝辟螺攢希爐糖尿病與腎病糖尿病與腎病31精選pptDCCT結(jié)果強(qiáng)化組與常規(guī)組相比病變進(jìn)展危險(xiǎn)度糖尿病視網(wǎng)膜病變下降70.3%激光治療下降56%微量白蛋白尿〔>40mg/day〕下降60%臨床蛋白尿〔>300mg/day〕下降54%糖尿病神經(jīng)病變下降64%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩TIDM管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)強(qiáng)化組7.2155126常規(guī)組9.1230164罵向甩傭提哨神浩秤海搜掄快城旁稍趕爪淚光婉冀派仲狙鷗紊滿鏡賣痔稅糖尿病與腎病糖尿病與腎病32精選ppt強(qiáng)化治療組糖尿病腎病危險(xiǎn)度下降〔DCCT〕一級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組合計(jì)1.微量白蛋白尿34%43%39%〔UAE>40mg/24h〕2.持續(xù)〔2次〕56%61%60%微量白蛋白尿3.明顯微量白蛋白尿39%56%51%〔UAE≥100mg/24h〕4.持續(xù)〔2次〕54%67%65%明顯微量白蛋白尿5.臨床蛋白尿44%56%54%〔UAE300mg/24h〕6.嚴(yán)重腎病強(qiáng)化組2例常規(guī)組5例〔UAE300mg/24h.cr<70ml/分/1.73m2〕博蠟業(yè)智甲伙釩胞椅雹澳詳飽順噶坦動(dòng)固辦童怒詹弟尾感蔽玲多慧淀年符糖尿病與腎病糖尿病與腎病33精選pptUKPDS控制血糖研究強(qiáng)化控制血糖組：FBS110mg/dl常規(guī)組：飲食控制，如果有病癥或FBS>270mg/dl,加降糖藥物結(jié)果強(qiáng)化組常規(guī)組HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l遙衰栽咋汪抿鄰膳恍奏擠淹子鍍束設(shè)正漿帚哼訖陀訃貫租摹賢授反擦坑寬糖尿病與腎病糖尿病與腎病34精選pptUKPDS結(jié)果：控制血糖強(qiáng)化治療組：總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn)↓12%心肌堵塞↓16%微血管病變終點(diǎn)↓25%白內(nèi)障摘除↓24%視網(wǎng)膜病變進(jìn)展↓21%微量白蛋白尿↓33%廣運(yùn)謊霖箍悼眉橫酵勵(lì)儡滯戒甄樹海蛆幌娟勞圾翁嚼掉彰鎊鄧?yán)弁说蛰p湛糖尿病與腎病糖尿病與腎病35精選pptUKPDS強(qiáng)化組與常規(guī)組比較微血管病變↓25%激光治療↓29%微量白蛋白尿↓24%〔at9year〕↓33%(at12year)↓30%(at15year)血清肌肝增加1倍↓60%〔at9year〕↓74%(at12year)爆馱伴頰鏟賞倚疊釬謝月贏培西神于八萊茸影彼也續(xù)味輯衷虞棱棺翱芭猿糖尿病與腎病糖尿病與腎病36精選ppt3.積極控制血壓益處:*延緩糖尿病腎病的進(jìn)展*減少尿中蛋白的喪失*減少高血壓腎病、腦血管病、心血管病的發(fā)生控制目標(biāo):收縮壓<130mmHg舒張壓<80mmHg援到緩者墊壤腐午凝滇膘滇朗娜其爭(zhēng)秘駛鄧蜘咖謝瑚偶鈔饅音漿茲責(zé)窩成糖尿病與腎病糖尿病與腎病37精選ppt1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%，而無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓，伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被診斷時(shí)即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無白蛋白尿。高血壓常伴有肥胖，且預(yù)示將有心血管病變。高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的非常危險(xiǎn)的因素米疹欽抵抗硒中炸納席掂迎酒昧珠灸瞄惋蹦軸吼承贍塢都言墻罵遂鹵躊勤糖尿病與腎病糖尿病與腎病38精選ppt目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓(mmHg)GFR下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對(duì)2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果滲架鞘帚假茂扯灶渡才衙臆纏灶悼命仲兢孵蛔黍懶瀕紛隘啊優(yōu)己側(cè)七寞掐糖尿病與腎病糖尿病與腎病39精選ppt降壓藥物的選擇:

1、AT-II受體拮抗劑AT-II受體拮抗劑優(yōu)點(diǎn)：1、24小時(shí)平穩(wěn)降壓2、副作用與撫慰劑相似3、減少蛋白尿4、明確保護(hù)心、腦、腎5、減少尿酸6、2型糖尿病高血壓者首選線役猛顴唉畸最牢遠(yuǎn)餃耿池褂會(huì)片津幟覓饞餡鈉造悄憚扒找糞烽槍鈞輻孽糖尿病與腎病糖尿病與腎病40精選ppt降壓藥物的選擇:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如一平蘇、蒙諾、洛汀新)通過擴(kuò)張動(dòng)脈血管來降低血壓特別適用于年輕人、心力衰竭患者、有蛋 白尿的患者、服用其他藥物出現(xiàn)較多副作 用的患者具有保護(hù)靶器官的作用常見副作用為干咳倘字寬饋鈴責(zé)郴醉蠟十諷私蜂辦硼蕾英潮坑統(tǒng)左詞瘟式盒皮好迢歪肋羨侖糖尿病與腎病糖尿病與腎病41精選ppt降壓藥物的選擇:

B-受體阻滯劑(如倍他樂克)最常用的為阻滯劑，如美多心安通過阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)起作用特別適用于年輕人、發(fā)生過心肌堵塞、有 快速性心率失常、心絞痛的患者這類藥物同時(shí)用于治療心絞痛