學(xué)習(xí)筆記之質(zhì)子泵抑制劑

學(xué)習(xí)筆記之質(zhì)子泵抑制劑西藥藥劑科李婷婷2017.1.121引言—關(guān)于PPI2PPI—藥理作用及臨床應(yīng)用3PPI在特殊人群中的應(yīng)用4PPI—不良反應(yīng)5PPI—差異比較6藥物相互作用目錄CONTENTS7我院PPI藥品引言—關(guān)于PPI消化性潰瘍是一種全球性常見病，約有10%左右的人一生中患過(guò)此病，可發(fā)生于任何年齡階段，主要包括十二指腸潰瘍和胃潰瘍。H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑是目前臨床最常用的治療藥物。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是抑制胃酸分泌和防治消化性潰瘍的最有效藥物，也是伴發(fā)應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥的首選藥物。目前國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市的PPI包括奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑（現(xiàn)更名為：艾司奧美拉唑）。引言—關(guān)于PPI

上市時(shí)間通用名商品名開發(fā)商1988奧美拉唑洛賽克瑞典阿斯特拉1991蘭索拉唑達(dá)克普隆日本武田1994泮托拉唑泰美尼克德國(guó)百克頓1999雷貝拉唑波利特日本衛(wèi)材2000埃索美拉唑耐信瑞典阿斯利康2008艾普拉唑壹麗安中國(guó)麗珠集團(tuán)2009右蘭索拉唑Kapidex日本武田2010萊米諾拉唑Leminon日本化學(xué)制藥PPI—藥理作用胃壁細(xì)胞底—邊緣組胺受體乙酰膽堿受體胃泌素受體第二信使cAMP或Ca2+增加刺激向細(xì)胞內(nèi)傳遞激活質(zhì)子泵（H+/K+-ATP酶）發(fā)揮作用H+與K+交換，H+從胞內(nèi)泵向胃腔與Cl-結(jié)合成HClH2受體拮抗劑抗膽堿能藥物抗胃泌素藥質(zhì)子泵抑制劑PPI—臨床應(yīng)用口服制劑適應(yīng)癥：1.活動(dòng)性十二指腸潰瘍、胃潰瘍；2.緩解如燒心、反酸、吞咽疼痛等癥狀，治療輕度反流性食管炎；3.卓—艾綜合征；4.與克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等抗生素聯(lián)合應(yīng)用于Hp感染的

根除?？诜苿┯盟帟r(shí)間：在進(jìn)餐前30-60min最有效；十二指腸潰瘍2-4周為一療程；

胃潰瘍愈合一般為4-6周；

用藥時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)8周PPI—臨床應(yīng)用注射劑適應(yīng)癥：1.消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；2.應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性粘膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷；3.預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血；4.作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓-艾綜合征；5.全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。PPI—臨床應(yīng)用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用指標(biāo)：1.具有以下一項(xiàng)高危情況患者應(yīng)使用預(yù)防藥物：

（1）機(jī)械通氣超過(guò)48h；（7）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；

（2）凝血機(jī)制障礙；（8）急性肝腎功能衰竭；

（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（9）ARDS；

（4）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；（10）休克或持續(xù)低血壓；（5）嚴(yán)重?zé)齻?；?1）膿毒癥；

（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；（12）心腦血管意外；（13）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等。2.若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮預(yù)防：

（1）ICU住院時(shí)間>1周；（2）糞便隱血持續(xù)時(shí)間>3天；

（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素；（劑量>氫化可的松250mg/d）

（4）合并使用非甾體類抗炎藥。PPI—臨床應(yīng)用注意：1.重大手術(shù)手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不建議使用注射

用PPI，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前一周

內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥。2.在術(shù)后禁食患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿

足所需營(yíng)養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用PPI。應(yīng)激性

潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3-5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。PPI—臨床應(yīng)用注意：3.一般肝病患者（無(wú)重度黃疸、無(wú)合并凝血機(jī)制障礙、無(wú)肝腎

功能衰竭等），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)

后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。4.非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。5.預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸潰瘍，可同時(shí)應(yīng)用口服

質(zhì)子泵抑制劑，使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，用藥起點(diǎn)高。PPI—臨床應(yīng)用注意：6.PPI用于預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀（1）NCCN止吐臨床實(shí)踐指南推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松、5-HT3受

體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際情況合

用鎮(zhèn)靜劑羅拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或PPI；（2）不建議H2受體拮抗劑與PPI同時(shí)應(yīng)用；（3）當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，可以在化療期間連

用5天以內(nèi)抑酸藥物，使用其他方案時(shí)，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物；（4）化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，建議單次用藥即可。PPI在特殊人群中的應(yīng)用腎功能不全：蘭索拉唑、雷貝拉唑無(wú)需調(diào)整劑量，奧美拉唑、艾司奧美拉唑慎用；肝功能不全：輕中度患者無(wú)需調(diào)整劑量，重度患者需酌情減量使用；老年人：無(wú)需調(diào)整劑量；兒童：安全性未知妊娠及哺乳期婦女：洛賽克明確指出孕婦可用，泮托拉唑?yàn)榻茫溆鄤t規(guī)定為慎用；PPI可分泌入乳汁，哺乳期婦女慎用PPI—不良反應(yīng)骨折：長(zhǎng)期或高劑量使用PPI可引起患者尤其是老年患者的髖骨、腕骨、脊椎骨骨折；低鎂血癥：連續(xù)使用三個(gè)月以上可導(dǎo)致低鎂血癥，嚴(yán)重表現(xiàn)形式主要為疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常，停止使用后一周后可恢復(fù)；感染：長(zhǎng)期使用增加感染風(fēng)險(xiǎn)，主要包括呼吸道感染、自發(fā)性腹膜炎、艱難梭狀芽胞桿菌感染；缺鐵性貧血和維生素B12缺乏常見惡心、頭痛、注射部位疼痛、腹痛、腹瀉等少見腸嗜鉻細(xì)胞增生、高胃泌素血癥、胃息肉類癌、過(guò)敏反應(yīng)PPIs藥動(dòng)學(xué)比較

項(xiàng)目奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑艾司奧美拉唑雷貝拉唑標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量mg/天2030402020起效速度—+++—+++++++半衰期h0.5~11.51.91.2~1.50.7~1.5生物利用度%30~4080776452主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP2C19非酶途徑次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP3A4對(duì)CYP2C19的依賴+++++++++++±PPIs差異

1.抑酸強(qiáng)度

艾司奧美拉唑>雷貝拉唑>泮托拉唑>蘭索拉唑和奧美拉唑2.起效時(shí)間

雷貝拉唑>蘭索拉唑和艾司奧美拉唑>奧美拉唑和泮托拉唑3.對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度

奧美拉唑>蘭索拉唑>艾司奧美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑藥物相互作用PPI1.PPI禁止與阿扎那韋、奈非那韋聯(lián)用；2.PPI會(huì)升高胃內(nèi)pH值，影響其他藥物吸收，如酮康唑、伊曲康唑；3.PPI與他克莫司或地高辛合用時(shí)，會(huì)增加后者的濃度；（泮托拉唑除外）4.與其他抗酸劑或抑酸劑聯(lián)用，會(huì)降低PPI的生物利用度，如需合用，應(yīng)最少間隔30min；藥物相互作用奧美拉唑1.奧美拉唑?qū)YP2C19酶有較強(qiáng)的抑制作用，會(huì)增加通過(guò)該酶代謝藥物的濃度，如安定、華法林、苯妥英鈉；2.與抑制CYP2C19或CYP3A酶的藥物合用會(huì)增加奧美拉唑的濃度，如HIV蛋白酶抑制劑、酮康唑、伊曲康唑等。藥物相互作用注意：氯吡格雷（奧美拉唑競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19，抑制氯吡格雷活化）FDA:三次警示，避免奧美拉唑/埃索美拉唑與氯吡格雷合用；推薦泮托拉唑與氯吡格雷合用；更新奧美拉唑/埃索美拉唑說(shuō)明書，避免與氯吡格雷合用；EMA警告：避免奧美拉唑/埃索美拉唑與氯吡格雷合用；更新奧美拉唑/埃索美拉唑說(shuō)明書，避免與氯吡格雷合用CFDA推薦泮托拉唑合用我院現(xiàn)有PPI（注射劑12、口服6個(gè)品規(guī)）

通用名規(guī)格廠家溶媒注射用奧美拉唑鈉20mg海南靈康制藥100ml0.9%NS40mg阿斯利康100ml0.9%NS或5%GS40mg江蘇奧賽康10ml專用溶劑溶解后加入100ml0.9%NS或5%GS60mg武漢普生制藥100ml0.9%NS或5%GS注射用艾司奧美拉唑鈉40mg阿斯利康注射用：5ml0.9%NS滴注用：100ml0.9%NS40mg正大天晴40mg江蘇奧賽康注射用蘭索拉唑30mg江蘇金絲利5ml滅菌注射用水溶解后加至100ml0.9%NS30mg