膀胱癌病例討論課件

病例討論

膀胱癌的診治進(jìn)展膀胱癌病例討論概述膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。男性膀胱癌發(fā)病率居全身惡性腫瘤的第七位，女性腫瘤發(fā)病率近第十位。發(fā)病率和死亡率：男/女=3:1分期相同的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差。女性膀胱癌腫瘤生物學(xué)更具侵襲性，但不影響生存結(jié)局。EurJSurgOncol.2015Mar;41(3):368-77Urology.2000Jun;55(6):876-802膀胱癌病例討論BurgerM.EurUrol2013;63:234–41.BabjukM.EurUrol2011;59:997–1008.Ta70%T120%CIS10%Non–MuscleInvasiveBC(NMIBC)MIBC75-85%Diseaseprogressionupto30%ofpatientsrecurrenceupto80%ofpatients概述時間、空間多中心性3膀胱癌病例討論膀胱腫瘤——危險因素吸煙、長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品、染發(fā)。藥物：環(huán)磷酰胺、含有非那西丁的止痛藥。長期飲用砷含量高的水和咖啡、人造甜味劑近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史。慢性尿路感染：細(xì)菌、血吸蟲及HPV感染長期異物刺激（留置導(dǎo)尿管、結(jié)石）遺傳因素4膀胱癌病例討論一般信息姓名：楊**

性別：男

年齡：70歲

民族：漢族

出生地：湖南沅江市

職業(yè)：無婚姻：已婚

病史陳述者：本人入院日期：2017-3-28病例介紹5膀胱癌病例討論病史詳情主訴：膀胱腫瘤電切術(shù)后1年余，再發(fā)肉眼血尿伴左側(cè)腰痛1月?，F(xiàn)病史：患者自訴1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，為無痛全程血尿，偶有凝血塊。無其他不適等。2016年4月于益陽市中心醫(yī)院行膀胱腫塊電切術(shù)，病理結(jié)果提示“低級別尿路上皮癌”，術(shù)后予以表柔比星規(guī)律化療，但患者拒絕定期膀胱鏡復(fù)查。6膀胱癌病例討論1月前患者出現(xiàn)明顯腰痛，為左腰部脹痛，伴間歇性肉眼血尿。無畏寒發(fā)熱。無尿頻尿急尿痛。患病以來，患者精神體力欠佳，食欲睡眠差，大便無異常，體重減輕3Kg?，F(xiàn)病史：病史詳情7膀胱癌病例討論既往史：平素體健，無特殊病史。20年前因尿道損傷行尿道修補(bǔ)術(shù)。個人史：無特殊。無化學(xué)物品接觸史。無煙酒特殊嗜好?；橛罚阂鸦椋渑技白优】禒顩r良好。家族史：家族中無類似疾病及遺傳病史。病史詳情8膀胱癌病例討論體格檢查

體溫：36.1℃

脈搏：67次/分

呼吸：20次/分

血壓：131/79mmHg雙腎區(qū)無隆起，雙側(cè)腎臟未捫及，左腎區(qū)明顯叩痛，右腎區(qū)無明顯叩痛，雙上輸尿管點無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈。直腸指檢：前列腺大小約I度，中央溝明顯，質(zhì)地軟，無壓痛，表面光滑，未捫及結(jié)節(jié)。9膀胱癌病例討論無痛性全程肉眼血尿伴左腰部脹痛1月體格檢查:左腎區(qū)叩痛1年前曾行膀胱腫塊電切術(shù)+表柔比星膀胱灌注化療膀胱低級別尿路上皮癌。病史特點10膀胱癌病例討論輔助檢查膀胱壁改變，符合膀胱癌，并左輸尿管受累可能，繼發(fā)左輸尿管、左腎積水；左腎尿瘺；左腎囊腫CT檢查11膀胱癌病例討論入院診斷肌層浸潤性膀胱癌（TNM？）左腎積水左腎尿瘺左腎囊腫膀胱癌電切術(shù)后尿道修補(bǔ)術(shù)后12膀胱癌病例討論膀胱癌——臨床表現(xiàn)間歇性全程無痛血尿血尿的程度與腫瘤惡性程度不一致膀胱刺激癥狀腫瘤壞死、潰瘍和合并感染排尿困難、尿潴留腫瘤較大或堵塞膀胱出口輸尿管梗阻、腰痛、腹痛、尿毒癥、貧血、消瘦晚期表現(xiàn)腰骶部疼痛、盆腔包塊、下肢水腫盆腔廣泛浸潤50~70歲13膀胱癌病例討論膀胱癌——輔助檢查經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道；優(yōu)點：區(qū)別結(jié)石與軟組織病變，可發(fā)現(xiàn)0.5-1cm以上的腫瘤，并顯示浸潤深度；局限：腫瘤與壞死乳頭、血塊、基質(zhì)結(jié)石不易區(qū)別。超聲檢查膀胱液性暗區(qū)內(nèi)膀胱壁的突起團(tuán)塊，回聲較強(qiáng)14膀胱癌病例討論膀胱癌——輔助檢查

靜脈尿路造影：腎積水或顯影不良，提示腫瘤浸潤輸尿管口；腫塊較大，可見膀胱內(nèi)充盈缺損；浸潤膀胱壁時，膀胱壁僵硬不整齊；評估腎功能。X線檢查膀胱造影：膀胱腔內(nèi)結(jié)節(jié)或菜花狀充盈缺損，基底較寬，壁僵硬，表面凹凸不平，邊界欠規(guī)則。15膀胱癌病例討論膀胱癌——輔助檢查優(yōu)點：增強(qiáng)時可與血塊鑒別，有助于了解有無膀胱外浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。局限：分期準(zhǔn)確性不高，腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥；既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過高。CT自膀胱壁突向腔內(nèi)的軟組織密度腫塊影，多大小不一，呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀、分葉狀或不規(guī)則形，基底部多較寬。16膀胱癌病例討論膀胱癌——輔助檢查MRIT1WI腫塊類似正常膀胱壁信號的等或略高信號;T2WI多為略高信號，信號強(qiáng)度高于正常膀胱壁，但低于尿液;能較準(zhǔn)確的顯示腫瘤的范圍及侵犯深度。17膀胱癌病例討論膀胱癌——輔助檢查膀胱鏡檢查明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況；對腫瘤和可疑病變進(jìn)行活檢以明確病理診斷。18膀胱癌病例討論膀胱鏡檢查術(shù)中見：前尿道未見異常，精阜大小正常，前列腺部尿道1個視野，前列腺兩側(cè)葉增生明顯，膀胱頸稍抬高，膀胱三角區(qū)、兩側(cè)壁、頂壁等可見明顯增厚、血管紋理紊亂、大量大濾泡樣結(jié)構(gòu)。病理診斷：（膀胱新生物）內(nèi)翻性乳頭狀尿路上皮腫瘤，并低級別尿路上皮癌，區(qū)域有間質(zhì)浸潤。19膀胱癌病例討論病理檢查組織學(xué)類型>90%尿路上皮細(xì)胞癌3%-7%鱗狀細(xì)胞癌<2%腺癌生長方式突向腔內(nèi)浸潤性生長分級乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤低分級乳頭狀尿路上皮癌高分級乳頭狀尿路上皮癌TNM分期法分期20膀胱癌病例討論膀胱癌——其他檢查轉(zhuǎn)移情況：骨掃描胸部CTPET-CT21膀胱癌病例討論膀胱癌—其他檢查尿脫落細(xì)胞檢查敏感性：13-75%;特異性:85-100%熒光原位雜交（FISH）敏感性:70-96%;特異性:65-96%尿膀胱癌標(biāo)記物膀胱腫瘤抗原(BTAstat\BTAtrak)核基質(zhì)蛋白22(NMP22)ImmunoCyt22膀胱癌病例討論All4tumorbiomarkersexhibiteddiagnosticutilityforpredictingbladdercancer.Amongthem,CYFRA21-1andNMP22werethemosteffectiveatpredictingbladdercancer.SeriJeong.ClinicaChimicaActa,2012;414(24):93-100.Combinedurinemarkers23膀胱癌病例討論窄帶光成像膀胱鏡（NarrowBandImaging，NBI）膀胱癌——其他檢查WLCNBIpTa[Caubergetal.2010)82.9%98.7%pT1[Caubergetal.2010]79.2%94.7%CIS[Tatsugamietal.2010]50%89.7%24膀胱癌病例討論如何判定膀胱癌的分期？問題25膀胱癌病例討論原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤性乳頭狀癌Tis原位癌(扁平癌)T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵及肌層T2a腫瘤侵及淺肌層(內(nèi)1/2)T2b腫瘤侵及深肌層(外1/2)T3腫瘤侵及膀胱周圍組織T3a顯微鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及膀胱周圍組織T3b肉眼見腫瘤侵及膀胱周圍組織T4T4a腫瘤侵及前列腺、子宮或陰道T4b腫瘤侵及骨盆壁或腹壁區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個真骨盆內(nèi)淋巴結(jié)N2多個真骨盆內(nèi)淋巴結(jié)N3髂總淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移UICC-2009年第七版-TNM分期26膀胱癌病例討論膀胱癌——分期侵犯黏膜下層（T1期）：腫瘤下方的黏膜下層線狀高密度影保持連續(xù)。侵犯淺肌層（T2a期）：黏膜下層線狀強(qiáng)化影中斷，且高密度的病灶累及肌層的內(nèi)一半。27膀胱癌病例討論膀胱癌——分期侵犯深肌層（T2b期）：侵及肌層的外一半，且局部膀胱壁輪廓出現(xiàn)凹凸不平或內(nèi)收、僵硬。侵犯壁外脂肪（T3期）：癌組織侵犯膀胱壁外膜間隙，膀胱壁外緣毛糙，脂肪間隙內(nèi)見條索樣或團(tuán)塊樣影，病灶相似程度的強(qiáng)化。28膀胱癌病例討論膀胱癌——分期盆壁轉(zhuǎn)移（T4b期）侵犯前列腺（T4a期）29膀胱癌病例討論輔助檢查臨床分期：T3NXMX30膀胱癌病例討論問題膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)前列腺部尿道腫瘤，如何分期?尿道前列腺間質(zhì)浸潤的膀胱癌比透壁前列腺間質(zhì)浸潤的有更好的療效。尿道內(nèi)前列腺間質(zhì)浸潤應(yīng)分類為T2（根據(jù)尿道分期而不是膀胱分期）膀胱憩室的腫瘤如何分期？Thevastmajorityofbladderdiverticulaareacquiredanddonotcontainamuscularisproprialayer.Thus,diverticularinvasivecancerhasnoT2category.31膀胱癌病例討論第八版TNM分期32膀胱癌病例討論第八版的更新DOI:10.33膀胱癌病例討論膀胱癌——治療非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、T1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)術(shù)后治療：膀胱灌注化療/BCG治療→復(fù)查膀胱鏡→再次TUR或根治術(shù)高?；颊呖芍苯舆x擇根治性手術(shù)或放療。34膀胱癌病例討論NMIBC—危險因素分級35膀胱癌病例討論根治性膀胱切除術(shù)。術(shù)后切緣陽性、腫瘤外侵、高復(fù)發(fā)風(fēng)險、姑息性腫物切除，行術(shù)后輔助放、化療。希望保留膀胱者，最大程度的TURBT+同步放化療；放療45~50Gy時膀胱鏡評價，有效→完成后續(xù)放療，效果差→挽救手術(shù)。T4bN+M+者全身化療或放化療為主。肌層浸潤性膀胱癌（T2~T4a）MIBC膀胱癌——治療36膀胱癌病例討論膀胱癌---化療方法：1992-2010年，372名接受RC+LND的患者入組，患者接受或未接受術(shù)前化療（新輔助NACT，輔助ACT，挽救性化療SCT）。結(jié)果：患者平均69歲，83.5%為男性，平均隨訪51月。結(jié)論：新輔助化療可以降低腫瘤級別，但與預(yù)后無關(guān)。三種化療均能提高疾病特異性生存率，但不能提高總體生存率。NathanR.Starke*,USEOFPERIOPERATIVECHEMOTHERAPYIN…THEBLADDERANDTHEEFFECTINDOWNSTAGINGANDSURVIVALHouston,TX37膀胱癌病例討論挽救性手術(shù)治療是否可以延長患者生存期尚存爭議。47例患者接受（順鉑，吉西他濱，紫杉醇）聯(lián)合化療后，4人完全緩解，27人部分緩解，其中12人接受轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，其中7人也接受原發(fā)病灶的切除。平均隨訪32月。相對于非手術(shù)患者，接受手術(shù)患者的2年無進(jìn)展生存率及總體生存率明顯增高(72.9%vs0%,91.7%vs10.6%）

結(jié)論：雖然腫瘤轉(zhuǎn)移部位，數(shù)目及年齡有差異，但對于化療有反應(yīng)患者，挽救性手術(shù)治療可延長患者生存期。

Saika,T,etal.Couldasalvagesurgeryafterchemotherapyhaveclinicalimpactoncancersurvivalinpatientswithmetastaticurothelialcarcinoma?38膀胱癌病例討論機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱全切術(shù)+回腸通道尿流改道術(shù)+術(shù)后化療手術(shù)范圍：膀胱、前列腺、精囊切除+盆腔淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果：1、膀胱浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，腫塊大小3.5×1.5×1cm，癌組織侵及外膜層，脈管內(nèi)可見癌栓，神經(jīng)受累。2、雙側(cè)輸尿管斷端、輸精管殘端及前列腺端切緣未見癌殘留，雙側(cè)精囊腺未見癌侵犯。3、左髂內(nèi)、左髂外、左閉孔淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移。TMN分期：T3aN2Mx手術(shù)治療39膀胱癌病例討論問題膀胱癌的盆腔淋巴結(jié)的清掃范圍？40膀胱癌病例討論2002-2009年間，南加州大學(xué)VS俄亥俄州大學(xué)646例膀胱癌根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃患者?！躊T2期腫瘤中有11%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，≥pT3a期腫瘤有44%發(fā)生轉(zhuǎn)移。所有陽性淋巴結(jié)中，28%位于主動脈分叉上方，13%位于髂總及骶前區(qū)域，59%位于髂總動脈分叉以下。術(shù)后病理分期≤pT2b者，30%陽性淋巴結(jié)位于髂血管分叉上方。術(shù)后4年總生存率及無復(fù)發(fā)生存率分別為44%與36%。推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃RyanDorin*,et,al.IncidenceofLymphNodeMetastasesAbovetheIliacBifurcationinPatientsUndergoingRadicalCystectomyWithExtendedLymphNodeDissection.41膀胱癌病例討論不推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃ASCO2016-4503375名患者，隨機(jī)分組。局部PLND組為191人，擴(kuò)大PLND組為184人。淋巴結(jié)數(shù)目5年RFS5年CSSHR95%CI局部PLND1962%66.2%0.800.54-1.19擴(kuò)大PLND3269.3%77.5%0.700.45-1.10兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異42膀胱癌病例討論尿流改道HautmannRE,etal.Eur.Urol.2013;63(1):67-80.原位新膀胱術(shù)回腸乙狀結(jié)腸回腸膀胱術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)可控不可控43膀胱癌病例討論44膀胱癌病例討論SteinJP,SkinnerDG.SurgicalAtlas:TheorthotopicT-pouchilealneobladder.BJUInt.2006;98(2):469-82.T型回腸新膀胱45膀胱癌病例討論W形回腸代膀胱U形回腸代膀胱帶輸入袢的U形回腸代膀胱全去帶乙狀結(jié)腸代膀胱T形回腸代膀胱手術(shù)改進(jìn)46膀胱癌病例討論機(jī)器人輔助膀胱根治切除術(shù)（RARC）患者術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥明顯低于開放組，而30-90天及90天之后的并發(fā)癥兩者無顯著差異。>70歲的RARC患者在術(shù)中輸液量，輸血量，術(shù)后排氣時間，正常飲食時間，術(shù)后住院時間方面明顯優(yōu)于開放組。術(shù)后短期及長期并發(fā)癥方面與年齡無關(guān)。機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢47膀胱癌病例討論膀胱根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28-64%，圍手術(shù)期死亡率2.5%腸梗阻泌尿系感染尿失禁、排尿困難（原位代膀胱）回腸造瘺口回縮、套疊、狹窄閉孔神經(jīng)損傷血管損傷、淋巴漏性功能障礙48膀胱癌病例討論預(yù)后Goossens-LaanCA,etal.BJUInt2012;110:226–32.49膀胱癌病例討論進(jìn)展膀胱癌的早期診斷技術(shù)尿液中miRNA，預(yù)測化療敏感性。纖維母細(xì)胞生長因子受體3（FGFR3）轉(zhuǎn)移性膀胱癌的綜合治療靶向治療：VEGFR的特異性拮抗劑：貝伐單抗HER-2原癌基因產(chǎn)物：Herceptin

免疫治療：PD-L1（程序性細(xì)胞死亡蛋白-1配體抑制劑）阿替珠單抗Atezolizumab度伐單抗（durvalumab）50膀胱癌病例討論展望膀胱癌手術(shù)的規(guī)范和創(chuàng)新開放----腹腔鏡----機(jī)器人----無切口51膀胱癌病例討論EAU2018模擬法庭-病例一61歲男性商人，身體情況非常好