病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí)

臨床病例討論及AKI的

指南學(xué)習(xí)劉娜同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腎內(nèi)科1整理ppt病例患者，男性，44歲，因車禍于2021-2-14院外行“全麻下雙側(cè)股骨髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)〞，手術(shù)順利，2-25查Scr50.3μmol/L。3-3取出原手術(shù)中放置的下腔靜脈臨時(shí)濾器，應(yīng)用碘必樂進(jìn)行下腔靜脈造影。3月15日開始腹瀉3日，4-5次/日，予抗感染治療。3-22查Scr373.6μmol/L，尿蛋白2+，鏡檢紅細(xì)胞3+/HP。3-28查Scr602μmol/L，病程中無少尿，于4-1開始進(jìn)行IHD治療，4-24收入我院。既往無高血壓、糖尿病史。2整理ppt體格檢查和輔助檢查查體：無明顯異常?；?yàn)檢查：血常規(guī)中嗜酸細(xì)胞0.09×109/L，Pro〔2+〕，鏡檢紅細(xì)胞3+/HP，Scr453μmol/L，Bun10.7mmol/L，24h尿蛋白定量：944mg。肝功能、血脂、電解質(zhì)、免疫學(xué)指標(biāo)均正常。雙腎B超：雙腎形態(tài)正常，右腎110×46mm，左腎112×58mm。33整理ppt問題1根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，AKI的診斷是否成立？A.是B.否44整理ppt急性腎功能損傷的命名歷程2021KDIGO5整理ppt以往稱為急性腎衰竭〔ARF)，是由各種原因使雙腎排泄功能在短期內(nèi)〔數(shù)小時(shí)至數(shù)周〕迅速減退，腎小球?yàn)V過功能降低達(dá)正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥病癥。AKI/ARF定義多樣，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有幾十種。急性腎損傷〔acutekidneyinjury,AKI〕6整理ppt關(guān)于ARF/AKI的定義StudyDefinitionTuttle2003>25%increaseinScrlevel48haftersurgerycomparedtobaselineMetha2002ForptswithnohistoryofkidneydiseaseBUN>40mg/dl(14.3mmol/L)orScreat>2.0mg/dl(177umol/L).ForothersasustainedriseinScrof1mg/dl(88.4umol/L)ormorecomparedtobaselineMetnitz2002theneedforrenalreplacementtherapyLewis2000urineoutput<400ml/d.Atleast0.5mg/dl/dincreaseinScrlevelwithafractionalexcretionofurinarysodium>1%.Hirschberg1999RiseinScrfromabaselinevalueoflessthan1.8to3.omg/dlorgreateroranacutedecreasinCrClto25ml/minorlessfollowingsurgery,trauma,hypotensionorsepsisGastaldell2000needfordialysisPhu2002needforurgentRRTAcker2000DoublingofScreatwithin24hrsBehrend1999IfScreat<2mg%increaseinScrofatleast0.9mg%,IfScreat>2mg%increaseinScreatofatleast1.5mg%整理ppt2004年ADQI提出重新命名急性腎衰竭〔AcuteRenalFailure，ARF〕

急性腎損傷〔AcuteKidneyInjury，AKI〕“衰竭〔failure〕〞“損傷〔injury〕〞有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但未進(jìn)入腎衰竭階段意義更貼切地反映疾病的根本性質(zhì)對(duì)于早期診斷和早期治療具有更積極的意義2021KDIGO8整理pptRiskInjury較基線值↑≥50％GFR↓>25％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%GFR↓>50％尿量<0.5ml/kg/h×12hrScr↑>300%或>4.0mg/dl急性↑

≥0.5mg/dlGFR↓>25％尿量<0.3ml/kg/h×24hr或無尿×12hr持續(xù)腎衰竭，腎功能完全丟失>4周終末期腎病>3個(gè)月GFR標(biāo)準(zhǔn)（Scr）尿量標(biāo)準(zhǔn)FailureLossESKD高敏感性高特異性2004年AKI分級(jí)的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)1期2期3期SCr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)Scr≥0.3mg/dl較基線值↑≥50％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%尿量<0.5ml/kg/h×12hr急性↑

≥0.5mg/dl或Scr↑>300%或>4.0mg/dl尿量<0.3ml/kg/h×24hr或無尿×12hr提出以48h內(nèi)SCr變化為依據(jù)，增加AKIl期SCr升高≥0.3mg/dl的標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)定患者進(jìn)行腎臟替代治療，無論其SCr或尿量的水平上下，均診斷為腎衰竭2005年AKIN關(guān)于AKI分期標(biāo)準(zhǔn)整理ppt2021年，腎臟病全球預(yù)后改善組織〔KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO〕基于大量的研究數(shù)據(jù)，制定了AKI臨床實(shí)踐指南，對(duì)AKI的定義和分期作了局部補(bǔ)充。定義：48h內(nèi)血肌酐升高絕對(duì)值≥26.5μmol／L(0.3mg／dl)；或肌酐較前升高≥50％(增加至1.5倍)，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或持續(xù)6h尿量﹤0.5ml／Kg·h。2021年KDIGO關(guān)于AKI的定義10整理ppt問題1根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，AKI的診斷是否成立？A.是B.否1111整理ppt解析該患者無明顯少尿，期間未密切監(jiān)測腎功能變化，無近一周內(nèi)基線Scr，參考2-25

Scr

50.3μmol/L，3-22

Scr373.6μmol/L，腎小球?yàn)V過率短期內(nèi)迅速下降，進(jìn)入RRT，雙腎無萎縮，因此AKI的診斷可以成立。

1212整理ppt問題2該患者屬AKI哪一期？A.1期B.2期C.3期1313整理ppt2021年KDIGO關(guān)于AKI的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量1期增加≥26.5μmol/L；或增至基線值的1.5～1.9倍<0.5ml/(kg·h)，6~12h2期增至基線值的2.0～2.9倍<0.5ml/(kg·h)，>12h3期增至基線值的3.0倍以上；或絕對(duì)值≥354μmol/L；或開始腎臟替代治療（RRT）；或<18歲的患者，eGFR下降至<35ml/(min·1.73m2)<0.3ml/(kg·h)，>24h；或無尿，>12h14整理ppt解析1515整理pptAKI診斷指標(biāo)問題血清肌酐〔SCr〕受年齡、性別和種族以及自身肌肉、食物等影響48小時(shí)可能并無明顯變化且肌酐的變化與GFR微小的變化無關(guān)聯(lián)可代償、50%腎功能喪失SCr才明顯上升需確定根底肌酐水平，臨床實(shí)際中存在困難不能識(shí)別急性腎損傷中損傷部位16整理pptAKI診斷指標(biāo)問題尿量進(jìn)水量飲食：茶、咖啡、酒尿路是否通暢藥物影響〔利尿劑〕不顯性喪失〔氣溫、體溫〕非少尿型17整理pptAKI病程18整理ppt早于SCR/BUN增高判斷損傷部位〔腎小球、腎小管、腎間質(zhì)〕監(jiān)測干預(yù)或治療的效果預(yù)測是否需要透析、病死率及預(yù)后體液中穩(wěn)定存在、易檢測〔血和尿液〕腎臟特異合成〔損傷部位產(chǎn)生〕AKI診斷的理想標(biāo)志物19整理ppt診斷AKI新的生物標(biāo)志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)腎損傷分子－1〔KIM-1〕中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白〔NGAL〕白細(xì)胞介素－18〔IL－18〕鈉氫交換子3〔NHE3〕、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶〔NAG〕、基質(zhì)金屬蛋白酶－9〔MMP-9〕等20整理pptCystatinC來源有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生并釋放入血，不需按照年齡、性別、種族或肌肉量校正其生成率診斷原理自由地在腎小球?yàn)V過，并在腎小管重吸收和代謝，腎臟是唯一清除器官，屬腎功能檢測標(biāo)志物優(yōu)缺點(diǎn)比Scr升高早受外界因素影響小沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)21整理ppt腎損傷分子－1〔KIM-1〕來源腎小管上皮細(xì)胞膜上1型跨膜糖蛋白，主要表達(dá)于腎臟近端小管上皮細(xì)胞診斷原理上皮細(xì)胞表達(dá)增多，金屬蛋白可誘導(dǎo)KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙處發(fā)生斷裂，使胞外片段釋放在尿液優(yōu)缺點(diǎn)腎毒素或缺血12h即可升高具有較好的組織分布特異性不受CKD和尿路感染影響22整理ppt中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白〔NGAL〕來源結(jié)合在明膠酶上的25KD蛋白質(zhì)，受損的腎小管表達(dá)明顯增高診斷原理損傷腎小管NGAL表達(dá)增高，分泌入血液和尿液，可通過血液或尿液檢測優(yōu)缺點(diǎn)升高早、幅度大可區(qū)分AKI病因易受疾病干擾23整理ppt白細(xì)胞介素－18〔IL－18〕屬前炎癥因子，缺血時(shí)受損近端小管釋放入尿AKI患者尿中IL－18比腎前性氮質(zhì)血癥、尿路感染、慢性腎功能不全、腎病綜合征及正常人升高顯著；在移植腎功能延遲恢復(fù)患者尿中也顯著升高特異性高，假陽性少靈敏度低，但可作為預(yù)測AKI嚴(yán)重程度及病死率獨(dú)立指標(biāo)24整理pptNHE3存在于近端小管頂膜及髓襻升支粗段細(xì)胞，健康人的尿中檢測不到。研究提示尿NHE3濃度可以用來區(qū)分腎小管壞死與腎前性氮質(zhì)血癥及其他原因所致的腎衰竭，但檢測復(fù)雜，各類AKI的NHE3閾值不清NAG主要分布于近端小管，尿NAG升高可見于多種AKI，其分泌增加預(yù)示著刷狀緣損傷其它肝脂肪酸結(jié)合蛋白、角質(zhì)化細(xì)胞衍生趨化因子(KC〕、富半胱氨酸蛋白61、熱休克蛋白〔Hsp72)等，研究提示是某類病因所致AKI的診斷指標(biāo)25整理ppt標(biāo)志物的臨床應(yīng)用AKI病因復(fù)雜，病變多樣，標(biāo)志物影響因素多，目前研究多為單中心、同質(zhì)性研究，尚無任何一種生物標(biāo)志物能確切診斷AKI針對(duì)不同病因，不同病變確立診斷標(biāo)志物或聯(lián)合多種標(biāo)志物進(jìn)行診斷AKI可能更為可行新型生物標(biāo)志物需大型臨床研究來驗(yàn)證目前診斷AKI仍以Scr和尿量變化為依據(jù)，將來新生物學(xué)標(biāo)志物是否可用于AKI的定義和分期？26整理ppt問題3該患者AKI病因可能是什么？A.腎前性B.腎性C.腎后性2727整理pptAKI病因診斷腎前性1.血管內(nèi)容量減少:細(xì)胞外液丟失,細(xì)胞外液滯留2.心輸出量減少:心功能不全3.外周血管擴(kuò)張:降壓藥,膿毒癥4.腎血管嚴(yán)重收縮:膿毒癥,藥物,肝腎綜合征5.腎動(dòng)脈機(jī)械閉鎖:血栓,栓塞,創(chuàng)傷腎性1.腎血管性疾病:血管炎,惡性高血壓,硬皮病,TTP/HUS,DIC,腎動(dòng)脈機(jī)械閉塞,腎靜脈血栓形成2.腎小球腎炎:感染后、膜增生性、急進(jìn)性腎炎3.間質(zhì)性腎炎:藥物,高鈣血癥4.感染:膿毒癥或全身抗炎反應(yīng)綜合征,特殊病因,特定器官受累5.浸潤:結(jié)節(jié)病,淋巴瘤,白血病6.結(jié)締組織病7.腎小管壞死:腎缺血,腎毒素,色素毒素8.腎小管內(nèi):結(jié)晶沉積,甲氨喋呤,無環(huán)鳥苷,氨苯喋啶,磺胺類,茚地那韋,泰諾福韋移植排斥反應(yīng),蛋白沉積腎后性1.腎外:輸尿管/盆腔,內(nèi)在或外在的阻塞2.膀胱:前列腺增生/惡性腫瘤,結(jié)石,血塊,腫瘤,神經(jīng)性,藥物3.尿道:狹窄,包莖28整理ppt解析

患者存在的AKI危險(xiǎn)因素：腎前性：創(chuàng)傷、手術(shù)、腹瀉、感染腎性：抗生素、造影劑、感染腎后性：無

AKI病因尚不能明確2929整理ppt問題4該患者有無腎活檢指征？A.有B.無3030整理ppt解析該患者AKI病因臨床無法明確，有腎活檢指征3131整理ppt解析該患者進(jìn)行了腎穿刺檢查。最后根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎臟病理結(jié)果，患者明確診斷為急性腎損傷3期，急性間質(zhì)性腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成〔1/9〕。3232整理ppt問題5根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎臟病理結(jié)果，患者明確診斷為急性腎損傷3期，急性間質(zhì)性腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成〔1/9〕，藥物治療方面應(yīng)采取何種方案？A.不應(yīng)用藥物，繼續(xù)觀察B.大量補(bǔ)液，應(yīng)用利尿劑C.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療3333整理pptAKI預(yù)防和治療一級(jí)預(yù)防：存在發(fā)生AKI風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防AKI的發(fā)生

老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動(dòng)脈血管疾病根底情況膿毒血癥低血壓/休克容量減少心臟血管手術(shù)器官移植高危環(huán)境造影劑抗生素化療藥物NSAIDs……藥物影響34整理pptAKI預(yù)防和治療二級(jí)預(yù)防：減輕初次損傷，防止再次損傷維持最適當(dāng)?shù)难獕骸睸BP>85mmHg,MAP>65mmHg)心輸出量液體療法不建議使用改善腎血流的藥物調(diào)節(jié)腎臟代謝，降低再次腎損傷調(diào)節(jié)應(yīng)激反響，改善腎功能內(nèi)皮保護(hù)35整理pptKDIGO指南關(guān)于AKI預(yù)防和治療對(duì)存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI患者，沒有失血性休克的證據(jù)時(shí)，建議使用等張溶液而不是膠體作為擴(kuò)張血管內(nèi)容量的起始治療對(duì)存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的血管源性休克患者，推薦補(bǔ)液同時(shí)聯(lián)合升血壓藥物對(duì)于CI-AKI高?；颊?，推薦使用等滲或低滲碘比照劑，應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴(kuò)張容量；不要使用茶堿或非諾多泮預(yù)防，建議聯(lián)合口服NAC與靜脈輸注等張晶體溶液來預(yù)防36整理pptKDIGO指南關(guān)于AKI預(yù)防和治療推薦或建議不使用利尿劑、低劑量多巴胺、非諾多泮、心房鈉尿肽和重組人胰島素生長因子預(yù)防或治療AKI建議不使用氨基糖苷類藥物和傳統(tǒng)制劑的二性霉素B治療感染37整理ppt解析1．利尿劑不應(yīng)常規(guī)用于AKI的預(yù)防和治療，除非存在容量過多的情況。2．不推薦使用低劑量多巴胺、非諾多泮、心鈉肽、rhIGF-1治療AKI。3．防止使用氨基糖甙類、傳統(tǒng)制劑的二性霉素B等腎毒性藥物。4．治療藥物劑量必須適應(yīng)AKI時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)的改變。5．急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等所致AKI的治療，除治療AKI外，需參照相關(guān)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)。3838整理ppt治療方案考慮患者急性間質(zhì)性腎炎并新月體形成，給予糖皮質(zhì)激素治療2021-5-6甲強(qiáng)龍160mg，VD，1/d×3d2021-5-9強(qiáng)的松30mg，1/d，逐漸減量，半年后停藥3939整理ppt問題6患者入院前已行RRT治療，入院后的RRT模式如何選擇？繼續(xù)IHD？改為CRRT？4040整理pptKDIGO關(guān)于AKI患者RRT治療方法的選擇

把持續(xù)性和間斷性RRT作為AKI病人治療的補(bǔ)充手段

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，建議使用CRRT，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT

對(duì)于伴有急性腦損傷，或其他病因引起顱內(nèi)壓增高或廣泛腦水腫的AKI病人，建議使用CRRT，而不是間斷的RRT4141整理pptRRT治療方案考慮患者無容量過多，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，仍給予IHD治療4242整理pptRRT模式的選擇和IHD相比，CRRT有很多優(yōu)點(diǎn)，包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)去除率高、可去除炎癥介質(zhì)、利于營養(yǎng)支持等，因而在重癥AKI的治療上往往作為首選和IHD相比，CRRT患者預(yù)后是否有優(yōu)勢？43整理pptRRT模式的選擇CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT各種透析模式的優(yōu)缺點(diǎn)尚需進(jìn)一步研究至今仍不能證明CRRT較IHD更有益近十年來開展的RRT模式，采用多種血液凈化技術(shù)交替使用，將治療時(shí)間延長，更緩慢地去除容量和溶質(zhì)等44整理ppt

ATN研究組觀察17個(gè)中心112例開始RRT指征:

容量負(fù)荷過度70％代謝性酸中毒23％高鉀血癥9％進(jìn)行性氮質(zhì)血癥34％，BUN65±35mg/dl無1例為嚴(yán)重尿毒癥RRT開始治療的時(shí)機(jī)45整理pptRRT開始治療的時(shí)機(jī)臨床常見的AKI透析指征：液體負(fù)荷過度〔肺水腫〕高鉀血癥〔血清鉀＞6.5mmol/L〕代謝性酸中毒〔血pH＜7.15〕伴有病癥的嚴(yán)重低鈉血癥〔血清鈉＜120mmol/L〕尿毒癥病癥：心包炎、腦病高分解代謝〔BUN每日升高＞30mg/dl，SCr＞2.0mg/dl〕去除毒素〔乙二醇，水楊酸等，毒物中毒等〕整理pptKDIGO:AKI患者RRT開始治療的時(shí)機(jī)如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，應(yīng)緊急開始RRT。不要僅用BUN和肌酐的閾值來決定是否開始RRT，而需