張文文-交通事故傷的院前急救護(hù)理

交通事故傷的院前急救護(hù)理枝江市人民醫(yī)院急救中心張文文

隨著交通事業(yè)的高速發(fā)展，人們生活水平的提高，車輛在不斷增加，隨之而來的車禍傷也相應(yīng)的逐年呈上升趨勢(shì)，給人們的生命造成了很大的威脅。其中120出診最多的就是車禍傷患者。且以多發(fā)傷為特征。傷情多數(shù)較重，休克發(fā)生率高，搶救難度大，死亡率和傷殘率高。在中國車禍所致的重傷患者中，約有2/3因得不到及時(shí)有效的救助而在30min內(nèi)死于現(xiàn)場(chǎng)或運(yùn)輸途中，現(xiàn)場(chǎng)急救的成功與否直接影響到患者能否生存及生活質(zhì)量。交通事故的嚴(yán)重性交通事故是人類死亡的第五大要因，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)病（中風(fēng)）和肺炎交通事故死亡中青年人死亡人數(shù)占的比重最大交通事故占各種事故死亡的比重最大(約占各種事故死亡總數(shù)的50%左右)道路交通事故要比航空交通事故等嚴(yán)重得多(道路交通事故占93%，鐵路占2%，航空占2%，水運(yùn)占3%)交通事故造成的經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重

車禍傷致創(chuàng)傷性休克較為常見，據(jù)世界衛(wèi)生組織資料統(tǒng)計(jì)證實(shí)，全世界每年的創(chuàng)傷病人有約20％因創(chuàng)傷后沒能得到及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)救治而死亡:。所以及時(shí)有效的院前急救對(duì)提高傷病員的搶救成功率，減少傷殘，死亡率，使損失降低到最低程度是至關(guān)重要的。結(jié)合院前急救采用科學(xué)的管理、合理的分工、妥善的救護(hù)措施、扎實(shí)的護(hù)理技術(shù)，可以大大提高車禍救治的效率和成功率。交通事故的分類1.輕微事故

2.一般事故

3.重大事故

4.特大事故

輕微事故一次造成輕傷1至2人，或者財(cái)產(chǎn)損失機(jī)動(dòng)車事故不足1000元，非機(jī)動(dòng)車事故不足200元的事故一般事故一次造成重傷1至2人，或者輕傷3人以上，或者財(cái)產(chǎn)損失不足3萬元的事故重大事故一次造成死亡1至2人，或者重傷3人以上10人以下，或者財(cái)產(chǎn)損失3萬元以上不足6萬元的事故特大事故一次造成死亡3人以上，或者重傷11人以上，或者死亡1人，同時(shí)重傷8人以上，或者死亡2人，同時(shí)重傷5人以上，或者財(cái)產(chǎn)損失6萬元以上的事故一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟(jì)損失在500萬元及其以上的事故又稱為特別重大交通事故一、臨床資料2013年1月—6月我科出診900例。其中車禍634例，男性426，女性208例，年齡最小的2歲，最大的83歲，其中顱腦外傷108例，頸椎傷8例，胸腹傷136例，四肢骨折262例軀干骨折27例，骨盆骨折7例，頸脊髓傷6例，多處軟組織損傷173例，死亡14例。

二、嚴(yán)格的出診管理制度及出診前的準(zhǔn)備

（一）及時(shí)出診

將我院急救電話公布于社會(huì)在各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村和主要交通要道顯著位置張?zhí)蛻覓煳以杭本入娫捥?hào)碼（為了保正通暢我院有兩個(gè)急救號(hào)碼），24小時(shí)保持通暢，值班人員認(rèn)真接聽急救電話，接到呼救電話時(shí)必須詳細(xì)詢問出診地點(diǎn)、聯(lián)系方式、患者大致傷情，并立即通知相應(yīng)科室和救護(hù)車出診。

（二）加強(qiáng)院前急救知識(shí)培訓(xùn)提高科室出診人員的院前急救水平，增強(qiáng)護(hù)士急救意識(shí)和急救能力，如科室經(jīng)常組織護(hù)士進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇、氣管插管、復(fù)合性損傷的初步處理、骨折后的初步固定等的培訓(xùn)及演習(xí)并進(jìn)行認(rèn)真考核。

（三）出診人員要求必須是各科室業(yè)務(wù)骨干，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，急救技術(shù)熟練，思維敏捷，應(yīng)急能力強(qiáng)，且不會(huì)暈車、具有護(hù)師以上職稱的人員。出診時(shí)要衣帽整齊。

（四）救護(hù)車保養(yǎng)

救護(hù)車要隨時(shí)保持車況良好，燃料充足，車上搶救設(shè)施齊備并完好（如氧氣、急救藥品、急救物品、被褥等），駕駛員車技熟練并能掌握一些簡單的急救技術(shù)，如徒手心肺復(fù)蘇等。

（五）急救藥品、物品的準(zhǔn)備

出診時(shí)醫(yī)療環(huán)境和條件都會(huì)比較差，故必須備齊急救藥品、物品等。出診人員在日常工作中必須每天檢查配足出診箱內(nèi)的急救藥品（如腎上腺素、可拉明、洛貝林、止血藥物、各輸液用液體等）；急救物品（如開口器、舌鉗、壓舌板、環(huán)甲膜穿刺針、氣管切開包、手電筒、紗布、繃帶、止血帶、夾板等）；常用物品（如輸液用物品、各種型號(hào)注射器、留置針、三通管、一次性手套、導(dǎo)尿包、縫合包等），并將這些物（藥）品定點(diǎn)放置，以保持良好的應(yīng)急狀態(tài)

三、院前急救

（一）快速反應(yīng)接聽到報(bào)警電話后，在短時(shí)間內(nèi)問清出事的位置，患者的人數(shù)，受傷情況及聯(lián)系電話，及時(shí)出診。如遇大型車禍應(yīng)同時(shí)通知院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及分管院長，啟動(dòng)醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

（二）傷情評(píng)估-1

對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的早期檢查，主要判斷有無致命傷，先要注意傷員的神志，面色，呼吸，血壓，脈搏，出血等。以迅速確定以下幾點(diǎn)：

1、氣道情況有無氣道不暢或阻塞呼吸情況是否有通氣不良，有鼻翼搧動(dòng)。胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸音是否減弱。特別注意有無張力性氣胸及連枷胸。

2、循環(huán)情況了解出血量多少觀察血壓脈搏，以判斷是否休克，有無活動(dòng)性出血，血容量是否減少。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。（二）傷情評(píng)估-2

3、評(píng)估血壓急救現(xiàn)場(chǎng)可用觸動(dòng)脈法，如可觸及橈動(dòng)脈，股動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓分別為80mmHg，70mmHg，60mmHg。

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小，對(duì)光反射，有無偏癱或截癱。（四）解除呼吸道梗阻

呼吸道梗阻或窒息是傷員死亡的主要原因。應(yīng)立刻采取如下措施：松開衣領(lǐng)，衣扣，置傷員于側(cè)臥位，或頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以保持呼吸道通暢；迅速清除口，鼻，咽，喉部的異物，血塊，嘔吐物，痰液及分泌物等；對(duì)顱腦損傷而有深昏迷及舌后墜的傷員，可牽出后墜的舌，下頜向前托起；對(duì)下頜骨骨折而無頸椎損傷的傷員可將頸項(xiàng)部托起，頭后仰，使氣道開放；對(duì)喉部損傷所致呼吸不暢者，可用大號(hào)針頭做環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開；心跳驟停傷員做心肺復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)盡快做氣管插管，以保證呼吸道通暢及充分供氧，有利于循環(huán)復(fù)蘇。（五）處理活動(dòng)性出血

控制明顯的外出血。是減少現(xiàn)場(chǎng)死亡的重要措施。最有效的緊急止血法是加壓于出血處，壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將傷部抬高，以控制出血。慎用止血帶，但對(duì)出血不止的四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶，須襯以布料。記錄上帶時(shí)間，每30分鐘—1小時(shí)松懈一次。解開止血帶時(shí)不可突然松開，同時(shí)應(yīng)壓住出血傷口以防大出血造成休克。（六）處理創(chuàng)傷性氣胸

對(duì)張力性氣胸傷員，應(yīng)盡快于傷側(cè)鎖骨中線第2肋間插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓，能迅速改善危象；對(duì)于胸部有創(chuàng)口造成的開放性氣胸傷員，要盡快使用無菌敷料墊封閉開放傷口；對(duì)血?dú)庑匾虚]式引流對(duì)胸壁軟化伴有反常呼吸者應(yīng)固定浮動(dòng)胸壁等。在上述緊急處理過程中，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行抗休克綜合性治療。（七）嚴(yán)重腹外傷的院前急救與護(hù)理

嚴(yán)重腹外傷的院前急救主要是高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）以及開放性腹外傷及腸管脫出的緊急處理。ATLS包括氣道處理、呼吸支持、循環(huán)支持。在對(duì)患者做好ATLS的同時(shí)還要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，首先要確診是否存在多發(fā)傷，如有腹外多發(fā)傷時(shí)應(yīng)先處理危及生命的損傷如顱腦外傷、胸部外傷等。其次對(duì)心輸出功能、組織灌輸?shù)母淖兗绑w液丟失情況進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救，遵守先救后治的原則，做到配合默契、分工協(xié)作。在醫(yī)生對(duì)傷情進(jìn)行初步判斷的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即在上肢開辟兩條以上的靜脈通道，快速輸液，盡快恢復(fù)有效循環(huán)，然后根據(jù)血壓、脈搏、皮膚、粘膜、肢體溫度等情況評(píng)估液體丟失量，決定補(bǔ)液的速度和量。靜脈輸液要求選用一次性留置套管針，腹外傷的輸液應(yīng)在上肢而不應(yīng)在下肢，因?yàn)榕枨桓共績?nèi)臟血管損傷者，經(jīng)下肢輸液在液體進(jìn)入右心房前大量液體經(jīng)過損傷血管會(huì)進(jìn)入盆腔、腹腔；腹腔內(nèi)靜脈損失者血管修復(fù)時(shí)需阻斷盆腔腹腔內(nèi)靜脈。所以此時(shí)下肢輸液會(huì)影響休克的恢復(fù)，這點(diǎn)值得引起注意。液體的選擇上，林格氏液及平衡液被認(rèn)為是低血容量休克早期最理想最安全的液體，嚴(yán)重休克者15—30min內(nèi)輸入1000—2000mL，以達(dá)到迅速擴(kuò)容的目的。

目前按“加”、“減”、“乘”、“除”法四字方針抗休克是最有效的措施，即加大晶體用量，減少膠體用量，成倍的補(bǔ)給丟失者，除掉過分依賴升壓藥。對(duì)開放性腹外傷及腸管脫出者應(yīng)立即現(xiàn)場(chǎng)止血、止痛、包扎固定。止血常用方法有腹部壓力帶法、填塞止血法、疼痛引發(fā)的休克僅次于大出血應(yīng)立即處理，一般肌注杜冷丁100mg或嗎啡5—10mg，但病情不明或呼吸困難者禁用。開放性傷口應(yīng)嚴(yán)密包扎，脫出的臟器應(yīng)以浸入生理鹽水的無菌敷料覆蓋并包扎。（八）開放性顱腦損傷的護(hù)理

盡量使傷員頭部保持不動(dòng)，有活動(dòng)性出血點(diǎn)時(shí)立即鉗夾止血，而后行傷口包扎。創(chuàng)面或傷道內(nèi)異物，不可冒然取除，也不可輕易地撼動(dòng)或拔出嵌入顱腦內(nèi)的致傷物，以免造成進(jìn)一步的血管和腦組織損傷。躁動(dòng)者除進(jìn)行必要的鎮(zhèn)靜外，特別注意防止四肢和頭部活動(dòng)，以避免存留在頭部的致傷物移位或脫落，加重腦損傷。對(duì)于頭皮損傷廣泛出血經(jīng)包扎等處理不能制止者，可采取暫時(shí)性壓迫顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈等頭皮血供主干，有利于減少出血。

保持體位和各管道的通暢，讓患者平臥，保持安靜，頭偏向一側(cè)并固定頭部，懷疑有頸椎骨折的需要上頸托，不可隨意搬動(dòng)，避免頭頸部的左右晃動(dòng)引起骨折移位，從而加重骨折對(duì)神經(jīng)的壓迫。傷情允許時(shí)將頭部抬高15~30°，以減少出血量，降低顱內(nèi)壓；休克患者應(yīng)抬高頭及下肢，以增加回心血量；昏迷患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；一側(cè)腦脊液耳漏者采取患側(cè)臥位，以便引流，注意嚴(yán)禁填塞。頸圍固定。顱腦外傷有合并頸髓損傷的可能。給予頸圍外固定，頸部制動(dòng)，可防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中再次損傷而導(dǎo)致癱瘓。（九）保存好離斷肢體傷員斷離的肢體應(yīng)用無菌包或干凈布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊，低溫保存，以減慢組織的變性和防止細(xì)菌孳生繁殖，冷藏時(shí)應(yīng)防止冰水侵入斷離創(chuàng)面或血管腔內(nèi)，切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中。斷肢應(yīng)隨同傷員送往醫(yī)院，以備再植手術(shù)。（十）傷口處理傷口內(nèi)異物不要隨意去除；創(chuàng)面中有外露的骨折端，肌肉，內(nèi)臟，嚴(yán)禁將其回納入傷口，有骨折的傷員要進(jìn)行臨時(shí)固定；腦組織脫出時(shí)應(yīng)先在傷口周圍加墊圈保護(hù)腦組織，不可加壓包扎。

四、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)

傷員轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；注意保持呼吸道通暢、吸氧及輸液暢通，防止固定物扯脫及各種繼發(fā)性損傷．在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，還應(yīng)積極聯(lián)系相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，為患者進(jìn)一步的搶救提供最快捷最有效的診治。運(yùn)送條件要求快速，盡量縮短途中時(shí)間，物品的準(zhǔn)備，保證途中搶救工作不中斷。

送途中的體位，應(yīng)根據(jù)不同的傷情選擇。一般創(chuàng)傷傷員取仰臥位；顱腦傷，頜面部傷應(yīng)取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道；胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位，以減輕呼吸困難；腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹壁松弛；休克病人取仰臥中凹位。脊柱骨折的傷員俯臥在擔(dān)架上進(jìn)行運(yùn)送。如仰臥位則應(yīng)在脊柱骨折部位墊以枕頭以減少前屈位置，使脊柱呈過度后伸位，應(yīng)3到4人一起搬動(dòng)，保持頭部，軀干成直線位置，以防造成繼發(fā)性脊髓損傷，尤其是頸椎傷可造成突然死亡。擔(dān)架運(yùn)送時(shí)，傷員頭部在后，下肢在前，以便觀察傷員面色，表情，呼吸等病情變化；車速不宜太快，以減少顛簸。注意傷員的神志，瞳孔光反射，生命體征的變化，面色，肢端循環(huán)，血壓，脈搏，如發(fā)現(xiàn)變化應(yīng)及時(shí)處理，并保持輸液通暢，留置尿管觀察尿量，評(píng)估休克狀況。

傷員的心理護(hù)理外傷突如其來，患者往往具有恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)態(tài)度和藹，對(duì)患者進(jìn)行良好的心疏導(dǎo)。途中要告知患者自己的身份，并明確表示“你不要害怕，我們會(huì)全力搶救你的生命，如果你有哪里不舒服要立即告訴我們”，其次簡明扼要地告訴傷員的傷情、所在位置，如何配合我