事故分析方法

事故調(diào)查與

分析技術(shù)

第4章事故分析方法事件樹分析（ETA）4.2故障假設(shè)/安全檢查表分析4.3失效模式與影響分析4.4原因-結(jié)果分析法4.5

事故樹分析（FTA）4.1教學要求根本要求：掌握事故樹、事件樹、平安檢查表、失效模式與影響分析等常見的事故分析方法。重點：事故的定性分析與定量分析。難點：定量分析4.1事故樹分析〔FTA〕

1.方法概述

事故樹分析〔FaultTreeAnalysis，縮寫FTA〕又稱故障樹分析，是從結(jié)果到原因找出與災(zāi)害有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系的分析法。它具有以下幾個優(yōu)點：1、由于事故樹分析法是采用演繹方法分析事故的因果關(guān)系，能詳細找出系統(tǒng)各種固有的潛在的危險因素，為平安設(shè)計、制定平安技術(shù)措施和平安管理要點提供了依據(jù)。2、能簡潔、形象地表示出事故和各種原因之間因果關(guān)系及邏輯關(guān)系。3、在事故樹分析中，頂上事件可以是已經(jīng)發(fā)生的事故，也可以是預想的事故。通過分析，找出原因，采取對策加以控制，從而起到預測、預防事故的作用。4、可以用于定性分析，求出危險因素〔原因〕對事故影響的大?。灰部捎糜诙糠治?，由各危險因素〔原因〕的概率計算出事故發(fā)生的概率，從數(shù)量上說明是否能滿足預定目標值的要求，從而采取對策措施的重點和輕、重、緩、急順序。5、可選擇最感興趣的事故作為頂上事件進行分析。這和事件樹不同，因為事件樹是由一個故障開始的，而引起的事故不一定是使用者最感興趣的。6、分析人員必須非常熟悉對象系統(tǒng)，具有豐富的實踐經(jīng)驗，能準確和熟練地應(yīng)用分析方法。往往出現(xiàn)不同分析人員編制的事故樹和分析結(jié)果不同的現(xiàn)象。7、復雜系統(tǒng)的事故樹往往很龐大，分析、計算的工作量大。8、進行定量分析時，必須知道事故樹中各事件的故障數(shù)據(jù)；假設(shè)這些數(shù)據(jù)不準確，定量分析就不可能進行。事故樹分析的根本步驟1、熟悉分析系統(tǒng)2、確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件〔頂上事件〕3、確定分析的邊界4、確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的平安目標值。5、調(diào)查原因事件6、確定不予考慮的事件7、確定分析的深度8、編制事故樹9、定性分析10、定量分析11、結(jié)論2.事故樹的編制

一事故樹的符號表4-1事故樹符號一覽表種類符號名稱意義事件符號頂上事件或中間原因事件表示由許多其他事件相互作用而引起的事件。這些事件都可進一步往下分析，處在事故樹的頂端或中間基本事件事故樹中最基本的原因事件，不能繼續(xù)往下分析，處在事故樹的底端省略事件由于缺乏資料不能進一步展開或不愿繼續(xù)分析而有意省略的事件，也處在事故樹的底部。正常事件正常情況下應(yīng)該發(fā)生的事件。位于事故樹的底部邏輯門符號與門表示B1、B2兩個事件同時發(fā)生（輸入）時，A事件都可能發(fā)生（輸出）或門表示B1或B2任一事件單獨發(fā)生（輸入）時，A事件都可能發(fā)生（輸出）條件與門表示B1、B2兩個事件同時發(fā)生（輸入）時，還必須滿足條件a，A事件才發(fā)生（輸出）條件或門表示B1或B2任一事件單獨發(fā)生（輸入）時，還必須滿足條件a，A事件才發(fā)生（輸出）限制門表示B事件發(fā)生（輸入）且滿足條件a時，A事件才能發(fā)生（輸出）轉(zhuǎn)移符號轉(zhuǎn)入符號表示在別處的部分樹，由該處轉(zhuǎn)入（在三角形內(nèi)標出從何處轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)出符號表示這部分樹由此處轉(zhuǎn)移至他處（在三角形內(nèi)標出向何處轉(zhuǎn)移）編制事故樹

1．頂上事件放在最上端，將其所有直接原因事件〔中間事件〕列在第二層，并用邏輯門連接上下層事件〔輸出、輸入事件〕；再將第二層各事件的所有原因事件寫在對應(yīng)事件的下面〔第三層〕，用適當?shù)倪壿嬮T把第二、三層事件連接起來；如此層層向下，直至找出全部根本領(lǐng)件〔或根據(jù)需要分析到必要的事件〕為止，從而構(gòu)成一株完整的事故樹。2．完成每個邏輯門的全部出入事件后再去分析其他邏輯門的輸入事件。兩個邏輯門不能直接連接，必須通過中間事件連接簡化事故樹

事故樹編制完成后，需要應(yīng)用數(shù)學方法對事故樹中在不同位置重復的根本領(lǐng)件進行簡化處理，然后才能進行定性、定量分析，否那么就可能造成分析的錯誤。常用的簡化事故樹方法有布爾代數(shù)法和行列法。3.事故樹定性分析

1

最小割集2

最小徑集3

基本事件結(jié)構(gòu)重要度分析

最小割集在事故樹中凡能導致頂上事件發(fā)生的根本領(lǐng)件的集合稱作割集；割集中全部根本領(lǐng)件均發(fā)生時，那么頂上事件一定發(fā)生。

4個最小割集表達了頂上事故T發(fā)生的4種模式；以為例，假設(shè)X3、X5兩個根本領(lǐng)件同時發(fā)生，那么X3使B1、B2均發(fā)生，X5導致B3發(fā)生，B1、B2、B3同時發(fā)生那么A2發(fā)生，故T發(fā)生。其余模式的物理意義類同。最小徑集

在事故樹中但凡不能導致頂上事件發(fā)生的最低限度的根本領(lǐng)件的集合，稱作最小徑集。在最小徑集中，去掉任何一個根本領(lǐng)件，便不能保證一定不發(fā)生事故。因此最小徑集表達了系統(tǒng)的平安性。4.事故樹定量分析

定量分析是在求出各根本領(lǐng)件發(fā)生概率的情況下，計算頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。計算事故樹頂上事件〔事故〕的發(fā)生概率。其計算過程采用下面方式分步進行。具體做法是：1、收集樹中各根本領(lǐng)件的發(fā)生概率；2、下面根本領(lǐng)件開始計算每一個邏輯門輸出事件的發(fā)生概率；3、將計算過的邏輯門輸出事件的概率，代入它上面的邏輯門，計算其輸出概率，依次上推，直達頂部事件，最終求出的即為該事故發(fā)生概率。5.根本領(lǐng)件的結(jié)構(gòu)重要度分析

結(jié)構(gòu)重要度分析，就是不考慮根本領(lǐng)件發(fā)生的概率的多少，僅從事故樹結(jié)構(gòu)上分析各根本領(lǐng)件的發(fā)生對頂上事件發(fā)生的影響程度。結(jié)構(gòu)重要系數(shù)的求取方法

上述三種情況，只有第二種情況是根本領(lǐng)件Xi發(fā)生，頂上事件也發(fā)生，這說明Xi事件對事故發(fā)生起著重要作用，這種情況越多，Xi的重要性就越大。對有n個根本領(lǐng)件構(gòu)成的事故樹，n個根本領(lǐng)件兩種狀態(tài)的組合數(shù)為2n個。把其中一個事件Xi作為變化對象〔從0變到1〕，其他根本領(lǐng)件的狀態(tài)保持不變的對照組共有2n-i個。在這些對照組中屬于第二種情況〔Φ(1i,x)-Φ(0i,x)＝1〕所占的比例既是Xi事件的結(jié)構(gòu)重要系數(shù)，用(i)表示，可以用下式求得：舉例此事故樹有5個根本領(lǐng)件，按照二進制列出所有根本領(lǐng)件兩種狀態(tài)的組合數(shù)，共有25＝32個，這些組合列于表4-2。為便于對照，將32組分成左右兩局部各占16組，然后根據(jù)事故樹圖或最小割集確定Φ(0i,x)和Φ(1i,x)的值，以0和1兩種狀態(tài)表示。由表可見，Xi在左半部的狀態(tài)值都為0，右半部都為1，右半部和左半部對應(yīng)找出Φ(1i,x)-Φ(0i,x)＝1的組合，共有7個，因此，根本領(lǐng)件Xi的結(jié)構(gòu)重要系數(shù)表4-2根本領(lǐng)件與頂上事件狀態(tài)值根本領(lǐng)件X2在表中左右兩側(cè)，其狀態(tài)值都分成上下兩局部，每局部8組，在同一側(cè)上下局部對照找出Φ(1i,x)-Φ(0i,x)＝1的組合，只有1個，故四條原那么用最小割集或最小徑集似判斷結(jié)構(gòu)重要系數(shù)的方法也有幾種，這里只介紹其中一種，就是用四條原那么來判斷，這四條原那么是：1．單事件最小割〔徑〕集中根本領(lǐng)件結(jié)構(gòu)重要系數(shù)最大；2．僅出現(xiàn)在同一個最小割〔徑〕集中的所有根本領(lǐng)件結(jié)構(gòu)重要系數(shù)相等；3．僅出現(xiàn)在根本領(lǐng)件個數(shù)相等的假設(shè)干個最小割〔徑〕集中的各根本領(lǐng)件結(jié)構(gòu)重要系數(shù)依出現(xiàn)次數(shù)而定，即出現(xiàn)次數(shù)少，其結(jié)構(gòu)重要系數(shù)小；出現(xiàn)次數(shù)多，其結(jié)構(gòu)重要系數(shù)大；出現(xiàn)次數(shù)相等，其結(jié)構(gòu)重要系數(shù)相等。4．兩個根本領(lǐng)件出現(xiàn)在根本領(lǐng)件個數(shù)不等的假設(shè)干個最小割〔徑〕集中，其結(jié)構(gòu)重要系數(shù)依以下情況而定：〔1〕假設(shè)他們在最小割〔徑〕集中重復出現(xiàn)的次數(shù)相等，那么在少事件最小割〔徑〕集中出現(xiàn)的根本領(lǐng)件結(jié)構(gòu)重要系數(shù)大

〔2〕假設(shè)它們在少事件最小割〔徑〕集中出現(xiàn)次數(shù)少，在多事件最小割〔徑〕集中出現(xiàn)次數(shù)多，以及其他更為復雜的情況，可用以下近似判別式計算： 根本領(lǐng)件X1與X2比較，X1出現(xiàn)2次，但所在的兩個最小徑集都含有2個根本領(lǐng)件，X2出現(xiàn)3次，所在的3個最小徑集都含有3個根本領(lǐng)件，根據(jù)這個原那么判斷應(yīng)用例如油庫燃爆事故樹

一、求最小割徑集

二、結(jié)構(gòu)重要度分析 因為x27是單事件最小徑集，所以I?(27)最大。x22，x23同在一個最小徑集中；x24，x25，x26同在一個最小徑集中，x1，x2，x3，x4，x5，x6，x7同在8個最小徑集中；x8，x9，x10，x11同在4個最小徑集中；x12，x13，x14同在4個最小徑集中；x17，x18，x19，x20同在4個最小徑集中。

4.2事件樹分析〔ETA〕

事件樹分析〔EventTreeAnalysis，縮寫ETA〕是一種從原因推論結(jié)果的〔歸納的〕系統(tǒng)平安分析方法，它按事故開展的時間順序由初始事件出發(fā)，按每一事件的后繼事件只能取完全對立的兩種狀態(tài)〔成功或失敗、正常或故障、平安或事故等〕之一的原那么，逐步向事故方面開展，直至分析出可能發(fā)生的事故或故障為止，從而展示事故或故障發(fā)生的原因和條件。通過事件樹分析，可以看出系統(tǒng)的變化過程，從而查明系統(tǒng)可能發(fā)生的事故和找出預防事故發(fā)生的途徑。分析步驟

1.確定初始事件2.判定平安功能3.開展事件樹和簡化事件樹4.分析事件樹〔1〕找出事故連鎖和最小割集〔2〕找出預防事故的途徑5.事件樹的定量分析〔1〕各開展途徑的概率〔2〕事故發(fā)生的概率例如，圖4-6所示事件樹中各開展途徑的概率計算如下：應(yīng)用例如露天礦斷鉤跑車事故的事件樹分析。某露天礦鐵路運輸過程中，一列上坡行駛的列車的尾車連接器的鉤舌斷裂，沿坡道下滑；由于調(diào)車員沒有及時采取制止車輛下滑的措施，車速不斷增加；當尾車滑行到135站時，該站運轉(zhuǎn)員誤將尾車放行到上線；尾車進入上線后繼續(xù)滑行，經(jīng)過117站時，該站運轉(zhuǎn)員驚慌失措，導致尾車與前方檢修車相撞，造成多人傷亡事故。選擇斷鉤跑車為初始事件，針對該初始事件有三種平安功能〔調(diào)車員采取制動措施、135站運轉(zhuǎn)員將尾車放行入平安線、117站運轉(zhuǎn)員將尾車放行入平安線〕。由初始事件開始開展事件樹，得出圖4-7所示的事件樹。4.3故障假設(shè)/平安檢查表分析

1.分析方法 故障假設(shè)/平安檢查表分析〔What-If/SafetyChecklistAnalysis〕是將故障假設(shè)與平安檢查表分析兩種分析方法組合在一起的分析方法，由熟悉工藝過程的人員所組成的分析組來進行。 故障假設(shè)/平安檢查表分析方法可用于各種類型的工藝過程或者是工程開展的各個階段。一般用于分析主要的事故情況及其可能后果，是一種粗略的在較大層面上的分析。2.分析步驟

1、分析準備2、構(gòu)建一系列的故障假設(shè)問題和工程3、使用平安檢查表進行補充4、分析每個問題和工程5、編制分析結(jié)果文件3.應(yīng)用實例

為了提高產(chǎn)量，某公司在90t氯氣貯槽和反響器進料貯槽之間新安裝了一條輸送管線。在每次間隙操作之前，操作人員必須將1t氯送到進料貯槽中；使用新管線大約需要一個小時〔使用舊管線約需3小時〕。使用壓縮氮氣輸送液氯，輸送距離1.5km，焊接管線且未隔離。貯槽和反響器進料槽在大氣溫度下操作。 為輸送液氯，操作人員將閥PCV-1設(shè)置到要求的壓力，翻開閥HCV-1，并且確認進料貯槽的液位逐漸上升。當進料貯槽高液位報警時表示已輸送了1t的氯，操作人員關(guān)閉閥門HCV-1和PCV-2。正常情況下，閥門HCV-2在間隙操作過程中翻開以免液氯停留在長長的管線中。 分析組對工藝過程的修改進行故障假設(shè)/平安檢查表分析，分析可能發(fā)生的事故及是否有適當?shù)谋Ｕ洗胧?。會議上討論確定的故障假設(shè)問題和工程列在表4-3中，接下來分析組使用兩份平安檢查表對故障假設(shè)問題進行補充，這兩份平安檢查表分別示于表4-4和表4-5中。表4-6列出了使用平安檢查表后補充考慮的平安問題；這些問題如果只用故障假設(shè)分析方法很可能被忽略。表4-3液氯輸送管線的故障假設(shè)問題如果……將發(fā)生什么情況？(6)氯會泄漏入氮氣系統(tǒng)并污染氮氣系統(tǒng)嗎？(1)有水分留在管線中(7)管線被車輛撞壞而導致液氯大量外逸時如何隔離？(2)操作人員輸送的液氯是每次間隙操作所需氯的兩倍(8)洗滌器的設(shè)計依據(jù)是什么？在緊急情況下如果需要管道快速減壓能處理所有的氯嗎？(3)閥門HCV-1關(guān)閉(9)閥門HCV-2因疏忽而關(guān)閉(4)溫度低于管線材質(zhì)的額定使用溫度（-20F）(10)進料貯槽的指示/報警出現(xiàn)故障(5)液氯從進料貯槽逆流到液氯貯槽(11)空氣進入系統(tǒng)，會導致反應(yīng)器事故嗎？表4-4危險分析用平安檢查表1、原料、產(chǎn)品、中間物的貯存(2)性能：任務(wù)審查、缺陷、施工安裝(1)貯槽：設(shè)計、分離、惰性、制造材料(3)公用系統(tǒng)故障：供電、供熱、冷卻、空氣、惰性氣體、攪拌(2)排污系統(tǒng)：能力、污水(4)容器：設(shè)計、物料、規(guī)范、人孔、材質(zhì)(3)緊急閥門：遠距離控制危險物料(5)標識：容器、泵、開關(guān)、閥(4)檢查：安全釋放裝置，閃蒸捕集器(6)壓力釋放裝置：反應(yīng)器、換熱器、玻璃容器(5)規(guī)程：避免雜質(zhì)、分析(7)事故回顧：裝置、公司、行業(yè)(6)說明：化學性質(zhì)、物理性質(zhì)、質(zhì)量、穩(wěn)定性(8)檢查測試：容器、壓力釋放裝置、腐蝕(7)限制：溫度、時間、數(shù)量(9)危險：失控、釋放、爆炸2、物料的處理(10)供電：區(qū)域劃分、特性(1)泵：釋放、反轉(zhuǎn)、標識、材質(zhì)(11)工藝：說明、測試授權(quán)(2)風道：防爆、防火、支撐(12)操作范圍：溫度、壓力、流量、比例、濃度、密度、液位、時間、順序(3)輸送設(shè)備：停止裝置、殼體、保護(13)火源：過氧化物、乙炔化合物、磨擦、污物、壓槽機、靜電、閥門、加熱器(4)管道：額定值(14)一致性：加熱介質(zhì)、閥滑劑、沖洗、填料3、工藝設(shè)備、設(shè)施、操作規(guī)程(15)安全余量：冷卻、雜質(zhì)(1)操作規(guī)程：開車、正常、停車、緊急情況4、人員保護7、防火(1)保護：防護墻、沖洗、逃生幫助(1)固定保護：防火區(qū)域、所需水量、分配系統(tǒng)、噴淋裝置、沖洗水、監(jiān)視器、檢查、測試、足夠所需(2)通風：一般通風、局部通風、空氣吸入、流量(2)滅火器：型號、位置、使用訓練(3)暴露：其他工藝過程、公眾、環(huán)境(3)防火墻：適當、條件、門、窗(4)公用設(shè)備：隔離、空氣、水、惰性氣體、蒸氣(4)下水道：坡度、排出速度(5)危險手冊：有毒物質(zhì)、易燃物質(zhì)、反應(yīng)活性、腐蝕、癥狀、急救(5)緊急反應(yīng)：消防隊、人員、訓練、裝備(6)環(huán)境：取樣分析、蒸汽、塵、噪聲、輻射8、控制和緊急裝置5、分析設(shè)備(1)控制：范圍、質(zhì)量、故障自動保險(1)取樣點：可接近性，通風，閥門(2)校準檢查：頻率、恰當(2)規(guī)程：孔塞、置換(3)報警：恰當、限制、火、煙霧(3)取樣：容器、貯存、處置(4)聯(lián)鎖：測試、旁路規(guī)程(4)分析：規(guī)程、記錄、反饋(5)泄放裝置：恰當、放空尺寸、排放、排污、支撐6、維護(6)緊急情況：放空、浸沒、抑制、稀釋(1)清洗：溶液、設(shè)備、規(guī)程(7)過程隔離：截止閥、火災(zāi)自動保險閥，置換(2)容器打開：尺寸、障礙、人孔(8)儀表：空氣質(zhì)量、滯后、重置結(jié)束、制造材質(zhì)(3)規(guī)程：進入容器、選擇、封鎖9、廢物排放(1)溝槽：阻燃、反應(yīng)、暴露、固體(2)放空：排放、擴散、煙霧(3)性質(zhì)：沉淀物、殘留、污穢物表4-5危險檢查表例1．加速（非受控—太多、太少）7．加熱和速度(5)易燃物質(zhì)(1)偶然運動(1)熱源、非電加熱(6)有毒物質(zhì)(2)液體漏出(2)熱表面燃燒(7)腐蝕性物質(zhì)(3)目標改變(3)非常冷的表面燃燒(8)不穩(wěn)定物質(zhì)2．減速（非受控—太多、太少）(4)加熱導致氣體壓力增加10．輻射(1)沖擊（突然停止）(5)加熱導致可燃性增加(1)電離(2)剎車、輪子、輪胎等故障(6)加熱導致?lián)]發(fā)性增加(2)紫外線(3)物體墜落(7)加熱導致活性增加(3)強可見光(4)碎片或拋射物8．機械(4)紅外線3．化學反應(yīng)（無火、整個過程都很?。?1)尖角或點(5)電磁波(1)離解、產(chǎn)品反向分解為各個組分(2)旋轉(zhuǎn)設(shè)備(6)激光(2)組分、混合物中生成新的產(chǎn)品(3)往復設(shè)備11．有毒、有害物質(zhì)(3)腐蝕、磨蝕等(4)夾緊點(1)氣體或液體4．電氣(5)舉起重物(2)窒息(1)碰撞(6)穩(wěn)定/倒塌趨勢(3)有刺激性(2)燃燒(7)可射出部件或碎片(4)系統(tǒng)中毒(3)過熱(8)壓力(5)致癌(4)可燃物著火(9)壓縮氣體(6)致畸變物(5)因疏忽而接通(10)使用壓縮空氣的工具(7)復合產(chǎn)品(6)爆炸、觸電(11)壓力系統(tǒng)排出(8)可燃產(chǎn)品5．爆炸(12)事故釋出12．振動(1)可爆炸物存在(13)壓力驅(qū)動的物體(1)振動工具(2)可爆炸氣體(14)水壓重錘(2)高噪聲源(3)可爆炸液體(15)軟膠管被撞擊(3)精神疲勞(4)可爆炸粉塵9．靜電(4)流動或噴射振動6．易燃物和火源(1)容器破裂(5)超聲波(1)存在燃料——固體、液體、氣體(2)超壓13．其他(2)存在強氧化劑——氧、過氧化物等(3)負壓作用(1)雜質(zhì)(3)存在起燃源——焊接、火炬、加熱器(4)物質(zhì)泄漏(2)潤滑表4-6對氯氣輸送管道使用危險檢查表后新增平安分析工程如果……將發(fā)生什么情況？⑥該設(shè)備是否滿足有關(guān)標準①維修過程中管道被油污染⑦在管道較低處有無取樣點或排污點嗎②氨氣的壓力調(diào)節(jié)器故障⑧該設(shè)備的材質(zhì)有無說明③氯貯槽在真空下是適用的⑨對使用防腐材料襯里的管道，是否定時以其完整性進行檢測④夜間輸送氯發(fā)生泄漏⑩有何緊急報警系統(tǒng)對裝置所在社區(qū)發(fā)出警報⑤是否對以往發(fā)出的氯氣釋放事故進行過分析4.4失效模式與影響分析

1.分析方法

失效模式與影響分析〔FailureModesandEffectsAnalysis，F(xiàn)MEA〕分析設(shè)備故障〔或操作不當〕發(fā)生的方式，簡稱為失效模式，以及這些失效模式對工藝過程導致的結(jié)果。2.分析步驟

FMEA分析過程包括三個步驟：①確定分析問題；②完成分析；③編制分析結(jié)果文件。確定分析的邊界條件包括如下幾個方面：〔1〕確定裝置和〔或〕系統(tǒng)的分析主題?！?〕建立FMEA的物理系統(tǒng)邊界，包括與其他過程和公用/支持系統(tǒng)的界面。一種確定物理系統(tǒng)邊界的方法就是在系統(tǒng)圖上標出FMEA范圍內(nèi)的所有設(shè)備。〔3〕建立系統(tǒng)分析邊界，包括：①失效模式、后果、原因、已有平安保護；②初始操作條件或設(shè)備位置。如果超過分析范圍，如飛機墜毀、地震、或龍卷風是失效模式的原因，分析人員將不予考慮?！?〕收集最新的參考資料，這些資料用于確定設(shè)備及其功能與裝置/系統(tǒng)的關(guān)系。系統(tǒng)邊界內(nèi)的所有設(shè)備都需要這些資料。完成分析

〔1〕設(shè)備的標識?！?〕設(shè)備的說明?！?〕失效模式?！?〕后果?！?〕平安保護。〔6〕建議措施。表4-7典型的FMEA工作表日期：頁號：裝置：系統(tǒng)：參考資料：分析人員：項目標識符說明失效模式后果安全保護建議措施失效模式

分析人員應(yīng)當列出每個設(shè)備的所有失效模式。相對設(shè)備的正常操作條件而言，分析人員應(yīng)當考慮到如果改變設(shè)備的正常操作條件后所有可能導致的故障情況。例如，對某個常關(guān)閥門的失效模式可包括：①閥門卡住了〔需要時因故障無法翻開〕；②因不注意，閥門處于開的位置；③閥門向周圍環(huán)境泄漏；④閥門內(nèi)部泄漏〔未關(guān)嚴〕；⑤閥體破裂。 表4-8還列出了其他一些設(shè)備的失效模式，分析人員根據(jù)這些失效模式分析它們可能產(chǎn)生的后果。表4-8用于FMEA的設(shè)備失效模式設(shè)備說明失效模式例設(shè)備說明失效模式例泵不正常運行(1)需要時因故障無法停止運行(2)需要運行時停止不動(3)密封泄漏/泵體破裂熱交換器管程高壓(1)泄漏/破裂，管程到殼程(2)泄漏/破裂，殼程到外部環(huán)境(3)殼程、堵塞(4)管程、堵塞(5)淤塞應(yīng)用舉例

用FMEA對DAP反響系統(tǒng)進行分析，圖4-9是DAP反響系統(tǒng)工藝流程簡圖。對磷酸溶液控制閥門B的FMEA分析結(jié)果如表4-9所示。4.5原因－結(jié)果分析法

原因-結(jié)果分析是對系統(tǒng)裝置、設(shè)備等在設(shè)計、操作時綜合運用事故樹和事件樹辨識事故的可能結(jié)果及其原因的一種分析方法。其分析步驟如下：第一步，從某一初因事件作出事件樹圖。第二步，將事件樹的初因事件和失敗的環(huán)節(jié)事件作為事故樹的頂上事件，分別作出事故樹圖。第三步，根據(jù)需要和數(shù)據(jù)進行定性或定量的分析，進而得到對整個系統(tǒng)的平安性評價。第一、二步所完成的圖形稱之為因果圖。舉例電機過熱經(jīng)分析可能引起5種后果〔G1~G5〕，這5種后果在圖4-10右側(cè)矩形方框內(nèi)作了說明。關(guān)于各種后果的損失，經(jīng)分析如表4-10所示。表4-10電機過熱各種后果的損失〔單位：美元〕①直接損失是指直接燒壞及損壞造成的財產(chǎn)損失。而對于G5那么包括人員傷亡的撫恤費。②停工損失是指每停工1小時估計損失1000美元，G1停工2小時、G2停工1天、G3停工1個月、按31天算G4、G5均無限期停工，其損失約為107美元①直接損失是指直接燒壞及損壞造成的財產(chǎn)損失。而對于G5那么包括人員傷亡的撫恤費。②停工損失是指每停工1小時估計損失1000美元，G1停工2小時、G2停工1天、G3停工1個月、按31天算G4、G5均無限期停工，其損失約為107美元后果