精神疾病的診斷與鑒別診斷2017

1精神疾病的診斷與鑒別診斷陳剛鄰水縣精神病院對口支援1診斷診斷是指根據(jù)病癥來識別病人所患何病，包括兩個方面:一是診，二是斷。診斷步驟：1、收集資料；2、評價(jià)資料；3、分析推理判斷；4、實(shí)踐驗(yàn)證。一、理念與思路：診斷方法精神障礙診斷的根本原那么：病癥學(xué)診斷原那么、等級診斷原那么等級診斷：以“一元論〞為指導(dǎo)思想，上級優(yōu)先。ICD-10：強(qiáng)調(diào)有多少個診斷就作多少個診斷。DSM系統(tǒng)：提倡“共病〞診斷。病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)排出標(biāo)準(zhǔn)理念與思路：診斷方法ICD-10DSM-5CCMD-3急性腦病綜合征慢性腦病綜合征〔癡呆綜合征〕遺忘綜合征〔柯薩可夫綜合征〕S-S-D思路1、病癥分析：根據(jù)病癥三要素〔性質(zhì)、頻度與強(qiáng)度、持續(xù)時間〕確認(rèn)病癥，并按照“知、情、意〞進(jìn)行大的歸類。2、構(gòu)筑綜合征：分析現(xiàn)有病癥是否構(gòu)成臨床綜合癥〔病癥群〕，以確定病癥學(xué)診斷。3、提出假設(shè)診斷：以病癥學(xué)診斷為根底，按照“馬和斑馬〞原那么依次列出所有可能的疾病分類學(xué)診斷。4、鑒別與排除診斷：縱橫交叉地對假設(shè)診斷進(jìn)行鑒別與排除，依照等級診斷原那么首先排除〔考慮〕器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙。5、應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)〔ICD-10〕對最可能的診斷進(jìn)行核實(shí)。6、反向驗(yàn)證：驗(yàn)證當(dāng)前資料是否可以解釋所有資料。如不能，那么應(yīng)考慮多軸診斷和共病。理念與思路：診斷方法等級診斷原那么：將器質(zhì)性精神障礙作為最高等級〔即診斷“功能性精神障礙〞首先應(yīng)排出器質(zhì)性精神障礙〕。理念與思路：診斷方法理念與思路：建立鑒別診斷清單一個正常壓力腦積水案例啟示！房屋修理的平安層次：——地下室爆裂的水管〔重要緊急的〕——木制家具中有螞蟻〔重要不緊急的〕——墻壁粉刷〔可以等待的〕平安層次診斷原那么：依據(jù)平安層次對多種鑒別診斷進(jìn)行排序。意義：保護(hù)患者免受由此產(chǎn)生的危險(xiǎn)或傷害，如不恰當(dāng)?shù)闹委煕Q策，不準(zhǔn)確的預(yù)后。平安層次最優(yōu)先位置的是：需要緊急治療、可能對治療反響最好以及預(yù)后最好的情況平安層次最底層的是：治療希望渺茫，預(yù)后不好的。其他的位于中間帶。決策樹答復(fù)一系列的“是〞或“否〞的問題，每一個答案都會將你帶向不同的樹枝。理念與思路：建立鑒別診斷清單當(dāng)信息來源相互沖突時的診斷原那么：1、病史優(yōu)于當(dāng)前表現(xiàn)；2、現(xiàn)病史優(yōu)于既往史；3、側(cè)面的病史信息有時優(yōu)于患者主訴；4、體征優(yōu)于病癥；5、質(zhì)疑緊急情況下獲得的數(shù)據(jù)；6、客觀發(fā)現(xiàn)優(yōu)于主觀判斷。7、考慮家族史指導(dǎo)診斷。理念與思路：整合診斷“馬和斑馬〞原那么諺語：聽到馬蹄聲首先考慮馬而不是斑馬。臨床思維：根據(jù)據(jù)病癥首先考慮最可能的常見病和多發(fā)病，而不是少見病、疑難?；糜X、妄想狀態(tài)：青年患者首先考慮精神分裂癥，次要考慮所有能出現(xiàn)幻覺、妄想的其他疾??；老年患者首先考慮器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所精神障礙等，次要考慮心境障礙，精神分裂癥那么較后。奧卡姆簡化論14世紀(jì)英國的的哲學(xué)家。簡化論：如果有兩種可能的解釋，那么就應(yīng)該選擇間單的那個〔節(jié)約原那么〕。分步驟的鑒別診斷用樹形圖做鑒別診斷用表格做鑒別診斷二、DSM-V鑒別診斷方法分步驟的鑒別診斷

步驟1：排除詐病和做作性障礙步驟2：排除物質(zhì)作為病因〔包括濫用的毒品和藥物〕步驟3：排除由于一般的軀體疾病所致的障礙步驟4：確定特定的原發(fā)性障礙步驟5：區(qū)別適應(yīng)障礙與剩余的其他特定的和未特定的障礙步驟6：確立與無精神障礙的邊界在DSM-5中有兩種狀況〔詐病和做作性障礙〕以偽裝為特征。詐?。寒?dāng)有明確動機(jī)。做作性障礙：沒有明顯的外部獎賞但仍存在著欺騙行為。步驟1：排除詐病和做作性障礙注意以下5種情況！1、當(dāng)患者有明顯被診斷為精神疾病的的需要時〔如評殘、司法評估、監(jiān)獄環(huán)境〕。2、患者的表現(xiàn)符合群眾對精神疾病的認(rèn)識。3、病癥的性質(zhì)從一次就診到下一次就診發(fā)生顯著的變化。4、當(dāng)患者模仿其他精神障礙患者表現(xiàn)時。5、當(dāng)患者特征性者善于操縱他人或易于受他人影響時。步驟2：排除物質(zhì)作為病因〔包括濫用的毒品和藥物〕首先確定個體是否一直在使用某種物質(zhì)其次確定物質(zhì)使用和精神病癥學(xué)之間是否存在病因上的關(guān)系：1、精神病癥產(chǎn)生于物質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接效應(yīng)。2、物質(zhì)使用是精神病癥的后果〔自我用藥〕。3、相對獨(dú)立。1、診斷物質(zhì)所致的障礙時，確定物質(zhì)使用和精神病癥學(xué)之間是否存在因果關(guān)系?！?〕時間上的關(guān)系〔時間軸法〕?！?〕特定的物質(zhì)/藥物使用模式是否可能導(dǎo)致觀察到的精神病癥?！?〕是否存在非物質(zhì)的病因。物質(zhì)/藥物使用和精神病理癥的出現(xiàn)或持續(xù)之間有無時間關(guān)系1、精神病癥在物質(zhì)/藥物使用之前就存在。2、精神病癥緊隨物質(zhì)使用之后出現(xiàn)。3、幾乎同時出現(xiàn)或根本無法確定。依靠個體不再使用物質(zhì)/藥物時精神病癥的變化〔1月內(nèi)精神病癥緩解提示物質(zhì)/藥物所致，否那么考慮原發(fā)病〕例外：物質(zhì)/藥物所致的重度或輕度神經(jīng)認(rèn)知損傷、致幻劑持續(xù)知覺障礙在確定特定的物質(zhì)/藥物使用模式是否可能導(dǎo)致觀察到的精神病癥時，要考慮物質(zhì)/藥物性質(zhì)、數(shù)量和摶繼時間是否與觀察到的精神病癥一致。1、某些物質(zhì)/藥物引起特征性精神病癥。2、攝入物質(zhì)/藥物的數(shù)量及使用的持續(xù)時間必須超過一定閾值才能考慮為病因。3、存在提示不是物質(zhì)/藥物使用引起的其他情況：無關(guān)的類似發(fā)病史、陽性家族史、軀體疾病。物質(zhì)類別有關(guān)的診斷

精神病性障礙雙相障礙抑郁障礙焦慮障礙強(qiáng)迫及相關(guān)障礙睡眠障礙性功能失調(diào)譫妄神經(jīng)認(rèn)知障礙物質(zhì)使用障礙物質(zhì)中毒物質(zhì)戒

斷酒精I(xiàn)/WI/WI/WI/W

I/WI/WI/WI/W/PXXX咖啡因

I

I/W

XX大麻I

I

I/W

I

XXX致幻劑

苯環(huán)利定IIII

I

XX

其他致幻劑I*III

I

XX

吸入劑I

II

II/PXX

阿片類物質(zhì)

I/WW

I/WI/WI/W

XXX鎮(zhèn)靜劑、催眠藥或抗焦慮藥I/WI/WI/WW

I/WI/WI/WI/W/PXXX興奮劑**II/WI/WI/WI/WI/WII

XXX煙草

W

XXX其他（或未知）I/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/W/PXXX注：X=DSM-5的診斷類別。I=此標(biāo)注代表“在中毒期間發(fā)生”。W=此標(biāo)注代表“在戒斷期間發(fā)生”。I/W“在中毒期間發(fā)生”或“在戒斷期間發(fā)生”。P=此障礙是持續(xù)的；*又名致幻劑持續(xù)感知障礙（閃回）。**包括苯丙胺類物質(zhì)，可卡因和其他或未特定的興奮劑。步驟3：排除由于一般的軀體疾病所致的障礙

1、精神障礙與許多軀體疾病的病癥相同；2、軀體疾病以精神病癥首發(fā)；3、可以互為因果；4、精神?？圃\斷場所，對軀體疾病識別較低。診斷困難性識別診斷軀體疾病的方法將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查指向那些最常見且最有可能解釋主訴的一般的軀體疾病。確立患者是否存在一般的軀體疾病。確定精神病癥與一般的軀體疾病在病因上的關(guān)系：〔1〕一般的軀體疾病對大腦的直接生理效應(yīng)?！矔r間關(guān)系；病癥模式、起病年齡、病程不典型〕〔2〕一般的軀體疾病通過心理機(jī)制引起精神病癥?！?〕服用藥物引起精神病癥；〔4〕精神病癥引起或負(fù)而影響一般的軀體疾病?！?〕共病步驟4：確定特定的原發(fā)性障礙

提出最可能的診斷最好能解釋主訴病癥方法：用樹形圖做鑒別診斷、用表格做鑒別診斷步驟5：區(qū)別適應(yīng)障礙與剩余的其他特定的和未特定的障礙

適應(yīng)障礙：判斷應(yīng)急源是否作為病因。DSM-5提供了兩種剩余類別：其他特定的和未特定的障礙步驟6：確立與無精神障礙的邊界

并非每個有精神病癥的個體都符合精神障礙的診斷，只有導(dǎo)致有臨床意義的問題才診斷?！残杂拖抡系K〕有臨床意義：臨床精神衛(wèi)生場所、治療其他軀體疾病發(fā)現(xiàn)的精神病癥。某些損害功能的狀況如無合并癥的喪痛缺乏診斷其他特定的和未特定的障礙，在DSM-5可能存為臨床關(guān)注焦點(diǎn)的其他情況，而不作為精神障礙。用樹形圖做鑒別診斷用表格做鑒別診斷17大類，66個病種鑒別診斷表格做三、關(guān)于不確定情況的處理為什么會有不確定情況？1、不能得到確切的病史；2、患者有意的隱瞞或否認(rèn)病史；3、醫(yī)師沒有足夠的責(zé)任心；4、患者病情表現(xiàn)非典型；5、診斷標(biāo)準(zhǔn)不能涵蓋某一精神病的所的表現(xiàn)。6、醫(yī)師不及時更新自已的知識。處理診斷的不確切性帶著你困惑的問題額外的訪談一次，通過其他渠道獲得更多患者的信息。處理不確切的一些診斷原那么