慢性病健康管理方案

第慢性病健康管理方案慢性病健康管理方案1

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展落實(shí)情況

（一）、居民健康檔案工作

根據(jù)《20__年基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項(xiàng)目工作方案》要求，在區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一部署下，我院于今年3月份開展了20__年建立居民健康檔案工作。

一是爭取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實(shí)建檔工作，我院多次向辦事處居會等基層管理組織單位進(jìn)行協(xié)調(diào)與溝通，得到黨委政府的大力支持，分管領(lǐng)導(dǎo)親自組織召開協(xié)調(diào)會，親自安排部署，使居委會對居民健康檔案工作十分重視，每個(gè)轄區(qū)都安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助建檔工作。

二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。為確保居民健康檔案工作的順利進(jìn)行，我站專門成立了由站長任組長的居民健康檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)整個(gè)街道居民健康檔案工作組織領(lǐng)導(dǎo)，制定了操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的實(shí)施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進(jìn)入戶調(diào)查統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我轄區(qū)居民主動參與建檔意識，我站大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案，積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。

四、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識。為確保居民健康檔案保質(zhì)保量完成，我站對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進(jìn)行了多次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。

截止20__年11月底，我站共為七社區(qū)居民建立家庭健康檔案紙質(zhì)檔案3974份，并把紙質(zhì)居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（二）、老年人健康管理工作

根據(jù)《包頭市20__年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院開展了老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目。

一、結(jié)合建立居民健康檔案對我街道65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，并對所有登記管理的.老年人免費(fèi)進(jìn)行一次健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。

二、開展老年人健康干預(yù)。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者進(jìn)行管理；對存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的老年居民進(jìn)行定期隨訪，并告知該居民一年后進(jìn)行下一次免費(fèi)健康檢查。

截止20__年11月，我院共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（三）、慢性病管理工作

為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《包頭市20__年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對我社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我街道高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測試）。

截止20__年11月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止20__年11月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（四）、健康教育工作一是嚴(yán)格按照健康教育服務(wù)規(guī)范要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)衛(wèi)生局及上級部門的各項(xiàng)健康教育項(xiàng)目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設(shè)置宣傳欄的各種方式，針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病和我蘇木主要衛(wèi)生問題和危險(xiǎn)因素開展健康教育和健康促進(jìn)活動。

今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動15次，發(fā)放各類宣傳材料12200余份，更換宣傳欄內(nèi)容48次。

（五）、傳染病報(bào)告與處理工作

一是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》以及傳染病報(bào)告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報(bào)告管理制度。

二是定期對本單位人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)；采取多種形式對我街道社區(qū)居民進(jìn)行傳染病防制知識的宣傳教育，提高了社區(qū)居民傳染病防制知識的知曉率。

三是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》要求嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。

二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中存在的困難

20__年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：

（一）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入不足，制約了基本衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

（二）、人才缺乏，全科醫(yī)師人員不足，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展進(jìn)度。

（三）、缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員工作熱情。

（四）、居民基本衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。

三、下步工作打算

（一）、爭取地方政府支持，強(qiáng)化職能，加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入。

（二）、加大宣傳力度，認(rèn)真開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，通過宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中來。

（三）、加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

（四）、配套合理的激勵(lì)機(jī)制，提高工作人員工作熱情。慢性病健康管理方案2

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的'防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：

一、工作目標(biāo)

1、完成20__年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

2、完成20__年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)

1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者

2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%；

4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果慢性病健康管理方案3

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┮殉蔀槲：θ藗兘】档臍⑹?，它具有發(fā)病率高、病程長、病變隱匿、并發(fā)癥多、致殘性高，嚴(yán)重危害著人們的生活質(zhì)量和生命安全，成為社會沉重的負(fù)擔(dān)。為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《中國慢性病防治工作規(guī)劃（20_-20_年）》，預(yù)防慢性病的長期危害，防止嚴(yán)重的并發(fā)癥，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以“十二五”規(guī)劃中“加強(qiáng)慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”作為開展慢性病管理的指導(dǎo)思想。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對象，以控制慢病危險(xiǎn)因素為干預(yù)重點(diǎn)，以健康教育、健康促進(jìn)和患者管理為主要手段，通過“醫(yī)聯(lián)體”活動開展為載體，提高我院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)慢病管理意識，走進(jìn)基層、走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，促進(jìn)預(yù)防、干預(yù)、治療的有機(jī)結(jié)合。

二、目標(biāo)

慢性病管理的最終目標(biāo)不是治愈疾病（因?yàn)楹芏嗦约膊∈菬o法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)，獨(dú)立生活，回歸社會；同時(shí)，改變不良生活方式，有效減少疾病危險(xiǎn)因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會效益，發(fā)揮醫(yī)院公益性。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立20_年“慢性病管理”實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：章云霞

副組長：施圣暉陳思仙

成員：楊輝芮麗麗彭德清

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)安全月活動指揮辦公室，設(shè)在護(hù)理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔(dān)任，負(fù)責(zé)“慢性病管理”的相關(guān)活動，辦公室成員由各護(hù)理單元護(hù)士長組成。

五、活動內(nèi)容和安排

（一）宣傳發(fā)動階段：7月10日—7月20日

1、召開全院護(hù)理人員會議，宣布《宣城市人民醫(yī)院20_年“慢性病管理”實(shí)施方案》，各護(hù)理單元高度重視，積極申報(bào)開展。

2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20_年“慢性病管理”實(shí)施方案》。

3、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會實(shí)施方案。

（二）試點(diǎn)科室評選階段：7月21日—7月31日

影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報(bào)表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進(jìn)行選擇，初步計(jì)劃選擇兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)。

（三）實(shí)施階段：8月1日—9月30日

1、試點(diǎn)科室制定本科室開展慢性病管理的實(shí)施方案。由護(hù)士長牽頭，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)合作，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。

2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時(shí)均建立電子檔案，便于住院期間實(shí)施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。

3、按時(shí)隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發(fā)癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點(diǎn)，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。

4、對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。慢性病患者出院后，更多的服務(wù)是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。試點(diǎn)科室要為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動。促進(jìn)合理膳食、適量活動、控?zé)熛蘧?，培育健康人群?/p>

5、試點(diǎn)科室及時(shí)對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢病管理相關(guān)知識培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的`早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

6、慢性病管理試點(diǎn)科室，注重開展社區(qū)調(diào)查隨訪，明確本病主要健康問題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（四）總結(jié)推廣階段：10月1日—12月30日

1、總結(jié)階段：試點(diǎn)科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié)，召開全體護(hù)士長會議，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。

2、推廣階段：將試點(diǎn)科室好的經(jīng)驗(yàn)、做法匯總，鼓勵(lì)有慢性病的護(hù)理單元均逐步開展慢性病管理，并加強(qiáng)與各部門及兄弟醫(yī)院的合作。加強(qiáng)科研，促進(jìn)合作和交流，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)方案實(shí)施。在開展慢性病管理的過程中，領(lǐng)導(dǎo)要起推進(jìn)的積極作用，切實(shí)解決防治工作中的問題和困難，落實(shí)政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎(jiǎng)勵(lì)等措施，大力加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員動員，努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。

（二）履行部門職責(zé)，落實(shí)綜合措施。加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會議制度，健全分工明確、各負(fù)其責(zé)、有效監(jiān)督的工作機(jī)制，協(xié)調(diào)解決慢性病管理重大問題，落實(shí)各項(xiàng)管理措施。慢性病健康管理方案4

為深入開展我區(qū)慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關(guān)工作要求，20__年我區(qū)將繼續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

建立和完善促進(jìn)全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進(jìn)政府倡導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運(yùn)作規(guī)范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。

二、工作內(nèi)容

1．各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）根據(jù)轄區(qū)人口與患者數(shù)，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應(yīng)數(shù)量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動任務(wù)（見附件1）。

2．每個(gè)自我管理小組人員數(shù)量為10-15人，在參加活動的患者中設(shè)立正、副組長各1名，并配備1名專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生。

3．患者自我管理小組要落實(shí)固定活動場所，面積在20——50平方米；活動場所應(yīng)配置黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、腰圍尺、電視機(jī)、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設(shè)施。

4．每個(gè)小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎(chǔ)知識和基本技能培訓(xùn)，擬定活動的內(nèi)容與形式，有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

5．每次小組活動要有活動計(jì)劃、活動記錄和活動小結(jié)，每次活動中要進(jìn)行問卷調(diào)查，開展個(gè)人健康狀況評價(jià)（見附件2、3）。

三、工作職責(zé)

1．區(qū)疾控中心：制定工作方案，組織和協(xié)調(diào)區(qū)級師資培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

2．區(qū)級醫(yī)院：建立自我管理小組長培訓(xùn)基地，制定年度工作計(jì)劃；在?？撇^(qū)開展患者自我管理活動，示范、引領(lǐng)全區(qū)患者自我管理工作開展。

3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要指派專人負(fù)責(zé)管理小組工作，指導(dǎo)各小組制定活動計(jì)劃，對小組人員制定詳細(xì)的個(gè)人健康檔案，并根據(jù)小組要求和建議，提供有針對性地培訓(xùn)和指導(dǎo)服務(wù)。

4．居（村）委會：指派專人協(xié)助小組開展