醫(yī)學(xué)臨床：胃癌的診療

胃

癌

發(fā)病率

★世界男性第2位女性第4位我國首位

★日本、俄羅斯智利為高發(fā)區(qū)，美國、澳大利亞、新西蘭為低發(fā)區(qū)

★近年來發(fā)達(dá)國家下降趨勢

★我國西北地區(qū)東部沿海為高發(fā)區(qū),山東臨朐縣最高，42%

廣東廣西貴州為低發(fā)區(qū)

發(fā)病年齡

★

35歲以下較低，35歲以后逐年上升，55-70達(dá)高峰，平均死亡年齡62歲死亡率★惡性腫瘤死亡率首位,近年城市退居第二位,農(nóng)村居首位★男性20.93/10萬

女性10.16/10萬環(huán)境及飲食因素地域區(qū)別酸菜泡菜油炸食品煙熏食品真菌污染食品霉變食品烴類不良飲食習(xí)慣不良生活習(xí)慣

:吸煙幽門螺桿菌感染毒性產(chǎn)物:

細(xì)胞毒性復(fù)合物CagA

外空泡毒素

VacA

癌前病變

胃多發(fā)息肉14.0%

腺樣息肉40.0—50.0%

胃潰瘍1.0—5.0%

萎縮性胃炎8.6—13.8%1.2—7.1%

殘胃1.0—5.0%

胃巨皺襞癥10%

惡性貧血4倍于正常人群

遺傳傾向

血緣關(guān)系家族

4倍

基因抑癌基因P53APCDCC

癌基因C-metK-ras

浸潤轉(zhuǎn)移相關(guān)基因CD44υ

大體分型

早期胃癌進(jìn)展期胃癌

隆起型結(jié)節(jié)型淺表型潰瘍限局型凹陷型潰瘍浸潤型彌漫浸潤型----革袋胃一點(diǎn)癌微小胃癌小胃癌

組織學(xué)分型

普通型特殊型

乳頭狀腺癌類癌管狀腺癌鱗形細(xì)胞癌粘液腺癌腺鱗癌低分化腺癌未分化癌

粘液（印戒）細(xì)胞癌

門靜脈膽總管胃左動(dòng)脈脾動(dòng)脈胰腺右肝動(dòng)脈左肝動(dòng)脈肝總動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃十二指腸A

轉(zhuǎn)移途徑●淋巴轉(zhuǎn)移：由近及遠(yuǎn)由淺及深

胃小彎--胃左動(dòng)脈--肝總、脾、腹腔動(dòng)脈--腹主動(dòng)脈旁胃大彎--幽門下--腸系膜上動(dòng)脈--腹主動(dòng)脈旁

--胰表面--肝總、脾、腹腔動(dòng)脈--腹主動(dòng)脈旁胃上部1/3--腹腔動(dòng)脈及脾門--腹主動(dòng)脈旁賁門旁--左上膈血管--腹主動(dòng)脈旁●血性轉(zhuǎn)移肝(40%)肺(30%)胰腺腎上腺骨●直接侵犯胰肝門●種植轉(zhuǎn)移腹腔盆腔卵巢(Krukenberg‘s

瘤)

臨床表現(xiàn)嘔吐乏力消瘦納差嘔血黑便上腹痛上腹包塊頸部包塊腹水轉(zhuǎn)移癥狀

不同部位臨床臨床表現(xiàn)賁門癌胃體大彎癌胃竇小彎癌劍下不適多無癥狀潰瘍型多見胸骨后疼痛消化道出血幽門梗阻進(jìn)食梗阻腹部包塊吞咽困難黑便

診斷

大便潛血檢查----初篩上消化道造影----病變范圍胃鏡----確診依據(jù)腹水病理----腹膜轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢----左鎖骨上

PET----判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處病灶情況超聲----判斷周圍臟器侵犯情況多排螺旋CT----幫助術(shù)前臨床分期腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA199、CA724、

CA125、MG7、ER、PGⅠ、Ⅱ、ALP等

出現(xiàn)下列情況者需進(jìn)一步檢查1中年以上患者原因不明食欲不振、上腹不適、消瘦等2嘔血、黑便、大便潛血陽性病因不明者3長期慢性胃病史，近期明顯加重4癌前病變者，計(jì)劃隨訪、定期復(fù)查臨床病理分期（UICC）

T----原發(fā)腫瘤

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis局限于粘膜層而未累及粘膜肌層

T1

浸潤至粘膜或粘膜下層

T2浸潤至肌層或漿膜下層

T3穿透漿膜層

T4浸及鄰近組織或器官臨床病理分期（UICC）

N----淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1

原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-6個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴

N2原發(fā)灶邊緣3cm以外胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，7-15個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴

N3>16個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴臨床病理分期（UICC）

M----遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后、腸系膜上A根部、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期

0

期TisN0M0Ⅰa期

T1N0M0Ⅰb期

T1N1M0T2N0M0Ⅱ

期

T1N2M0T2N1M0T3N0M0Ⅲa期

T2N2M0T3N1M0T4N0M0Ⅲb期

T3N2M0T4N1M0Ⅳ

期

T4N2M0T0-4N0-3M1

治療原則★外科根治性切除術(shù)：目前唯一治愈手段?！锕孟⑶谐g(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療★綜合治療：局部全身★晚期胃癌化療★隨訪外科治療※Ⅰ、Ⅱ期胃癌

D1、D2根治術(shù)※Ⅲ期胃癌

D3根治術(shù)※ⅢB、Ⅳ期胃癌姑息根治術(shù)、減瘤改道等※根治標(biāo)準(zhǔn):A級D>NB級D=NC級D<N

預(yù)防一級預(yù)防（病因?qū)W）避免進(jìn)粗糙食物少吃鹽腌食物多吃水果新鮮蔬菜，多飲牛奶少吃煙熏油炸食物改變不良飲食習(xí)慣二級預(yù)防（三早）早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療三級預(yù)防提高生存率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)放射治療◆總的來說不敏感◆僅能作為補(bǔ)救措施◆術(shù)前放療：提高手術(shù)切除率；術(shù)前2-3周開始

35-40GY◆術(shù)中放療：

控制不能切除病灶或殘留亞臨床病灶；電子線30GY◆術(shù)后放療：術(shù)中標(biāo)記，提高手術(shù)效果；

50-60GY◆復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移放療：局部控制、緩解癥狀

放射治療副作用▼食欲不振、乏力、惡心嘔吐、腹痛▼放射性小腸炎▼穿孔、出血▼放射性胰腺炎

術(shù)前化療★估計(jì)手術(shù)困難，可采取術(shù)前化療，又稱新輔助化療★目的：病灶局限，利于手術(shù)切除抑制癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中播散消滅亞臨床病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)★缺點(diǎn)：增加粘連，不利于手術(shù)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)化療不良反應(yīng)可能導(dǎo)致感染、傷口愈合困難等

術(shù)中化療◆適應(yīng)癥：腫瘤已浸潤漿膜外，或肉眼可判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜播散種植，估計(jì)有殘留病灶等◆目的：消滅殘存病灶；提高術(shù)后生存率◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或動(dòng)脈給藥

術(shù)后輔助化療★適應(yīng)癥：早期胃癌中有預(yù)后不良因素進(jìn)展期胃癌★目的：防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高5年生存率★療程：6-8個(gè)周期★時(shí)機(jī)：術(shù)后3周左右

晚期胃癌化療適應(yīng)癥：晚期不能手術(shù)者姑息手術(shù)后者根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者治療目的：控制腫瘤病灶及轉(zhuǎn)移病灶緩解臨床癥狀改善生活質(zhì)量延長生存期

腹腔化療

適應(yīng)癥：T4、部分

N2、N3、部分M1、腹腔種植、術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移

用藥：5-FU、DDP、CAB、VP16、生物制劑

腹腔注射+外周水化

腹腔內(nèi)保持大量液體非常重要，配合熱療

優(yōu)點(diǎn)：局部療效高、不良反應(yīng)低

缺點(diǎn)：腹腔粘連、操作損傷

生長方式★膨脹型----膨脹性生長，界限清，多為分化高★浸潤型----浸潤性生長，界限不清，多為分化差★中間型----難以區(qū)分或混合

單藥對胃癌有效率藥名例數(shù)有效率（%）報(bào)告年代

5-FU392211974MMC211301974ADM68251989EPI22361986BCNU23171986DDP81191990PTX58232000DTX33241994FT-20731291990UFT493019875-FU+CF25121987

聯(lián)合化療方案有效率

方案例數(shù)有效率（%）中位生存（月）年代FMC4346NR1989UFTM936010.11994FAM2543511.51989FAP1253910.51987EAP676491989ELF5153111990FLP2552111994FLEP8468141996FAMTX1005991986FEB45429.21990FTLM3429NR1995

CF(Leucovorin)★本身無細(xì)胞毒作用，為生化調(diào)節(jié)劑★機(jī)制：在腫瘤細(xì)胞內(nèi)與5-FU活化物脫氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶結(jié)成三聯(lián)復(fù)合物，從而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最終影響DNA的合成?！飫┝浚?00mg/M2，并不是越大越好★用法：先用CF后用5-FU新藥

草酸鉑泰素類

CPT-11

Xeloda生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑肯定作用的有：香菇多糖云芝多糖

OK-432

尚不肯定的有：干擾素白介素-2

腫瘤壞死因子

iRNA

胃癌5年存活率

分期病例數(shù)5年存活率（%）ⅠaT1N0M02393