骨質(zhì)疏松癥病人疼痛治療進展課件

此ppt下載后可自行編輯骨質(zhì)疏松癥病人疼痛治療進展什么是骨質(zhì)疏松癥?骨質(zhì)疏松癥是一種進行性的代謝性骨骼疾病,以全身骨量減少,骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞,骨骼脆性增加和骨強度降低為特征的退行性病變。骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時加重或活動受限脊柱變形嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，椎體壓縮骨折可致胸廓畸形骨折輕度外傷或日常活動后發(fā)生骨折為脆性骨折疼痛雖然是骨質(zhì)疏松的主要臨床表現(xiàn)，但缺乏特異性和典型性。隨著人口的老齡化,骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯增加。WHO統(tǒng)計表明,2008年全球約有2億骨質(zhì)疏松癥患者,我國約有8400萬。據(jù)中國人口預(yù)測方案測算的數(shù)據(jù),我國骨質(zhì)疏松癥患者將逐年上升,到2050年達2億左右。

骨質(zhì)疏松最常見、最主要的癥狀：

疼痛

疼痛發(fā)生的主要原因1.骨吸收增加致骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,椎體壓縮變形導(dǎo)致胸、腰椎脊神經(jīng)后支受到牽拉,引起后支性胸、腰背痛2.繼發(fā)的骨小梁微骨折引起的慢性疼痛,由支配椎體自身及其骨膜的神經(jīng)傳導(dǎo)。3.胸、腰骨折造成的椎管狹窄或神經(jīng)根受壓也可引起相關(guān)疼痛。4.骨吸收刺激局部組織產(chǎn)生細(xì)胞因子如IL一1IL一6、TNF一α、及炎癥介質(zhì)如緩激膚等對神經(jīng)末梢的刺激。5.脊柱周圍假關(guān)節(jié)活動,上部軀干重心前移使脊柱周圍肌群負(fù)荷增加,腰背部肌肉、韌帶長期處于緊張狀態(tài)致疲勞、痙攣及缺血缺氧而產(chǎn)生疼痛。疼痛的特征骨質(zhì)疏松性疼痛最常見的部位有腰背部，髖部和四肢等，夜間休息的靜息疼或翻身疼痛是骨質(zhì)疏松疼痛的特征性表現(xiàn)?；颊邔μ弁粗饔^性比較強，缺乏特異性，臨床中獲得客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)比較困難。疼痛引起的原因復(fù)雜，骨質(zhì)疏松性疼痛會合并其他疾病，比如腰椎間盤突出，骨關(guān)節(jié)炎等，并且患者的實際情況還受精神因素和環(huán)境因素的影響。疼痛的輕重程度與骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度沒有直接的關(guān)系。并非所有骨質(zhì)疏松患者都會出現(xiàn)骨痛。疼痛的程度以及有無緩解，不是骨質(zhì)疏松療效評估的主要方面.治療骨質(zhì)疏松性疼痛的關(guān)鍵：骨量減少，骨微細(xì)結(jié)構(gòu)改變，骨小梁斷裂，微骨折和急性骨折是引起骨質(zhì)疏松性疼痛的根本原因，所以治療骨質(zhì)疏松性疼痛關(guān)鍵在于增加骨量，改善骨結(jié)構(gòu)，預(yù)防骨折。預(yù)防：1.足量補充鈣及維生素D：元素鈣：≥50歲，≥1200mg/d）

VD：800-1000IU/d）2.有規(guī)律的負(fù)重練習(xí)3.預(yù)防跌倒4.戒煙限酒治療：阿侖膦酸鈉適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥療效增加腰椎和髖部骨密度降低椎體及非椎體骨折的風(fēng)險用法口服70mg，每周一次；用200-300ml白開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，（應(yīng)站立或坐立）。在此期間也應(yīng)避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎者慎用抗骨質(zhì)疏松藥物使用的時間

2011中國指南及NOF、IOF、亞洲指南均未給出明確時間，根據(jù)骨質(zhì)疏松的管理目標(biāo)——骨折風(fēng)險降低及目前長期使用數(shù)據(jù)最多的雙膦酸鹽的研究結(jié)果，最新的JCEM綜述推薦使用雙膦酸鹽治療至少5–10年，具體療程和停藥時間取決于骨折風(fēng)險和所用的雙膦酸鹽的特性降鈣素抑制破骨細(xì)胞活性和減少成骨細(xì)胞數(shù)量明顯緩解骨痛總體安全性良好根據(jù)藥品說明書要求是否做藥敏試驗用法：鮭魚降鈣素50IU/次皮下或肌肉注射2-7次/周鰻魚降鈣素20U/周，肌肉注射雌激素類1.抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失2.降低骨質(zhì)疏松性椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險34%，其他部位骨折23%3.明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀4.不推薦用于骨質(zhì)疏松預(yù)防鍶鹽抑制骨吸收和促進骨形成降低椎體和非椎體骨折的風(fēng)險靜脈血栓風(fēng)險高的患者慎用肌酐清除率<30mL/min者不推薦使用雷奈酸鍶2g/日，睡前口服，最好在進食2小時之后活性維生素D及其類似物促進骨形成和礦化抑制骨吸收增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用用法：1a羥基維生素D30.5-1.0ug/日，口服

1,25雙羥維生素D30.25-0.5ug/日，口服疼痛的藥物治療1.非甾體類抗炎藥西樂葆(選擇性COX一2抑制劑)、依托考昔2.類阿片類藥物：曲馬多3.阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼等4.多模式鎮(zhèn)痛,發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用,降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng),提高對藥物的耐受性,加快起效時間,延長鎮(zhèn)痛時間介入治療：椎體成型術(shù)1.增強椎體強度和穩(wěn)定性2.防止塌陷3.緩解腰背疼痛4.恢復(fù)椎體高度

脊柱壓縮性骨折注入骨水泥后介入治療脊神經(jīng)后支射頻治療胸、腰椎骨質(zhì)疏松性疼痛。不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性：管理人體痛覺傳導(dǎo)的神經(jīng)纖維,屬無髓鞘細(xì)纖維(A6、C),直徑較細(xì)(2一4om),通常在7O°~75°時即發(fā)生變性管理運動及觸覺傳導(dǎo)的神經(jīng)纖維,屬有髓鞘粗纖維(Ap)直徑較粗(8一14om),能耐受更高的溫度腰神經(jīng)椎間孔外側(cè)前支粗大腰骶神經(jīng)叢后支較細(xì)橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)支外側(cè)支腰神經(jīng)后外側(cè)支的行程分為四段，有六個固定點

出孔點（穿過橫突上方的骨纖維孔處）

骨表段橫突點（緊貼橫突背面被纖維束固定處）入肌點（進入骶棘肌處）

肌內(nèi)段出肌點（穿出骶棘肌處）

筋膜下段出筋膜點（穿出腰背筋膜淺層處）

皮下段入臀點（越過髂嵴進入臀部處）

銀質(zhì)針治療治痛機制:銀質(zhì)針能將40一55℃的傳導(dǎo)熱直接散發(fā)到致痛病變部位,以消除和減輕肌肉及韌帶等在骨骼附著處的炎癥,促使疼痛所繼發(fā)的肌痙攣自然消失,達到無痛或顯著緩解疼痛的作用。其良好的肌松效果,對于迅速緩解骨質(zhì)疏松病人因活動而誘發(fā)的痙攣性疼痛尤為顯著。銀質(zhì)針治療后如果再輔以脊神經(jīng)后支阻滯治療可加快后期恢復(fù)。小針刀治療骨質(zhì)疏松常致駝背、脆性骨折，脊柱畸形逐漸增加，隨著畸形的改變往往導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)關(guān)系改變，脊柱運動肌群及穩(wěn)定肌肌群力學(xué)關(guān)系也隨之改變。脊柱及肌群的改變終致脊柱運動肌群代償過度，繼而痙攣、腫脹、脊柱前后、左右肌群肌力不平衡，隨著機體自身補償調(diào)節(jié)，受累部位范圍逐步擴展。最終導(dǎo)致附著于脊椎的深、淺肌群或韌帶的無菌性炎癥損害以及損害組織對神經(jīng)干的刺激而椎體的壓縮及脊柱的變形使附著于局部的軟組織易于受損，是間接因素。深、淺層肌群可繼發(fā)肌肉松弛、萎縮、痙攣、損傷、粘連等病理改變。將其疼痛按軟組織外科學(xué)分類屬椎管外軟組織無菌性炎癥小針刀對這些粘連、瘢痕及痙攣組織進行松解剝離，可以迅速緩解肌群的痙攣，解除其與橫突及小關(guān)節(jié)間的粘連，改善肌群之間、脊柱前后、左右肌群之間的力學(xué)關(guān)系，一定程度上改善了脊柱的生物力學(xué)關(guān)系；切開瘢痕及粘連組織后，局部循環(huán)代謝得到改善，致