新生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥

第八節(jié)新生兒溶血癥

2024/1/221

新生兒溶血癥是指母嬰血型不合而引起的同種族免疫性溶血。

我國以ABO血型不合多見，Rh（D）因子不合次之。2024/1/222一、病因

當胎兒所具有的血型抗原為母親所缺乏時，此抗原可在孕期尤其在分娩時進入母體產(chǎn)生相應的抗體，抗體可經(jīng)胎盤進入胎兒血循環(huán)與紅細胞上相應抗原結(jié)合發(fā)生凝集反應——溶血，臨床表現(xiàn)均由溶血引起。（一）ABO血型不合1.臨床上最多發(fā)生在母“O”型，子“A”或“B”型2.40—50%發(fā)生于第一胎自然界廣泛存在著類似A或B血型物質(zhì)，（某些植物，寄生蟲或細菌中）“O”型母親通常在妊娠前即已接觸過A、B血型物質(zhì)抗原的刺激，故產(chǎn)生了相應的抗A、抗B的抗體。（二）Rh血型不合

1.Rh血型有6種抗原（Dd、Ee、Cc）Rh溶血病僅指母親紅細胞缺乏D抗原（Rh陰性）胎兒具有D抗原（Rh陽性）時的溶血病

2.Rh溶血病往往第一胎不發(fā)病—Rh溶血病只能由人類的紅細胞作為抗原刺激，才能產(chǎn)生免疫性抗體，Rh（+）胎兒的紅細胞進入Rh（—）的母體，較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離時。因此當?shù)谝惶ッ涑鰰r，仍處在免疫反應的潛伏階段，（到產(chǎn)生

IgG時，胎兒已娩出）故第一胎一般不發(fā)病。但若孕母在妊娠前曾接受過Rh（+）的血，則第一胎有可能發(fā)生。2024/1/225二、臨床表現(xiàn)：

癥狀輕重與溶血程度基本一致，Rh溶血病癥狀較ABO

溶血病嚴重（一）黃疸：

Rh溶血病于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重；

ABO溶血病第2—3天出現(xiàn)者更多，與生理性黃疸相同，血清

膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主2024/1/226（二）貧血：

輕重不一，嚴重者心衰

輕度Hb<140g/L

重度Hb<80g/L（三）肝脾腫大：（四）膽紅素腦?。何唇Y(jié)合膽紅素升高時易通過血—腦屏障導致膽紅素腦?。ê它S疸）2024/1/227膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)早期：嗜睡，喂養(yǎng)困難，擁抱反射↓或消失，肌張力↓

痙攣期：發(fā)熱，凝視，肌張力↑，驚厥，角弓反張，前囟隆起，腦性尖叫；恢復期：病情逐漸好轉(zhuǎn)后遺癥期：手足徐動，智力障礙，聽力↓，眼球運動障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良。

2024/1/228三、實驗室檢查（一）檢查有無溶血：

RBC↓、Hb↓、Ret↑，血涂片可見有核紅細胞，血清未結(jié)合膽紅素↑。（二）父、母、嬰血型鑒定：證實有血型不合存在（三）血清學檢查改良抗人球蛋白試驗：陽性可確診；抗體釋放試驗（陽性）：診斷溶血病的可靠依據(jù)；

四、診斷（一）產(chǎn)前診斷：1.凡既往有不明原因死胎，流產(chǎn)、新生兒重度黃疸史的孕婦及其丈夫，均應鑒定ABO血型和Rh血型，不合者進行孕婦血清抗體測定。2.孕婦血清中IgG抗A或（B）抗體>1：64提示有可能發(fā)生ABO溶血病。3.Rh（—）孕婦在妊娠16周時應檢測血清中Rh血型抗體作為基礎值，以后每2—4周檢測一次，若抗體效價上升，則提示可能發(fā)生Rh溶血病。2024/1/2210四、診斷4.亦可用分光光度計測定羊水光密度，光密度隨羊水中膽紅素升高而升高；并可進一步用B超檢查胎兒水腫情況。（二）生后診斷：新生兒出生后黃疸出現(xiàn)早且進行性加重，有母子血型不合，改良抗人球蛋白試驗及抗體釋放試驗有一項陽性即可診斷。2024/1/2211五、鑒別診斷（一）先天性腎?。?/p>

水腫、低蛋白血癥、蛋白尿，但無黃疸，肝脾腫大；（二）新生兒貧血：雙胞胎的胎間輸血或胎、母間輸血可引起新生兒貧血，但無黃疸血型不合及溶血試驗陽性；（三）生理性黃疸

ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易與生理性黃疸混淆，但無血型不合，血清學檢查陰性。2024/1/2212六、預防

1.Rh（—）孕婦在娩出的Rh（+）嬰兒3天內(nèi)應肌注抗RhDIgG300ug，此劑量至少中和10ml胎血，以避免孕婦被致敏。

2.Rh（–）婦女在流產(chǎn)，羊膜穿刺后，產(chǎn)前出血或?qū)m外孕，輸過Rh（+）血時，也應用同樣劑量預防。七、治療：

把住三關(guān)：

第一關(guān)：（生后1天內(nèi)），立即用壓縮紅細胞換血以改善胎兒水腫，禁用清蛋白，以免增加血容量，加重心衰；

第二關(guān)：（2——7天）降低膽紅素，防止核黃疸；

第三關(guān)：（2周——2月）糾正貧血；2024/1/2214（一）產(chǎn)前治療：

提前分娩，宮內(nèi)輸血或血漿置換術(shù)，也可令孕婦在預產(chǎn)期前1——2周口服苯巴比妥等肝酶誘導劑，以減輕胎兒黃疸；（二）產(chǎn)后治療：

1.光照療法：未結(jié)合膽紅素經(jīng)光照后可氧化水解為一種水溶性物質(zhì)，由腸道排泄，以藍光作用最強。注意事項

：（1）兩眼需用黑布或黑紙保護，除外陰外，盡量使皮膚裸露。（2）光照時間：輕者持續(xù)1——2天，重者3——4天；（3）補液足夠，測體溫每4h；（4）副作用：發(fā)熱，皮疹，大便?。唬?）光照療法指征——足月兒血清膽紅素>15mg/dl，早產(chǎn)兒>12mg/dl，出生體重越低，指征越寬，生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，宜盡早光療。2024/1/22162.藥物治療⑴清蛋白或血漿：增加與未結(jié)合膽紅素結(jié)合，減少核黃疸的發(fā)生，（清蛋白1g/kg?次，血漿每次25ml，QD直至黃疸減輕）。⑵糾正代謝性酸中毒：

5%NaHCO?3—5ml/kg，糾酸，有利于膽紅素與清蛋白聯(lián)結(jié)。⑶肝酶誘導劑：

苯巴比妥、尼可剎米3.換血療法：

符合下列條件之一者即應進行：

⑴產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素>68mmol/L（4mg/dl）

Hb<120g/L伴水腫，肝脾大和心衰；⑵生后12小時內(nèi)膽紅素上升每小時>12umol/L（0.75mg/dl）；⑶膽紅素已達到342umol/L（20mg/dl）；⑷不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)；

⑸早產(chǎn)兒，合并缺氧、酸中毒者，或上一胎溶血嚴重者，

適當放寬指征。2024/1/2218血源的選擇和換血量：1.Rh不合溶血癥：采用Rh血型與母親血型相同，ABO血型與患兒相同的供血；2.ABO不合溶血癥：采用AB型血漿和O型紅細胞的混合血；3.換血量一般為患兒全血量的2倍（約150——180mg/kg）第十二節(jié)新生兒敗血癥2024/1/2220新生兒敗血癥系指細菌侵入新生兒血液循環(huán)生長繁殖并產(chǎn)生毒素造成的全身感染，其發(fā)病率及死亡率較高，尤其是早產(chǎn)兒。2024/1/2221一、病因1.病原菌：葡萄球菌屬最常見（主要為金黃色葡萄球菌）大腸桿菌次之，近年厭氧菌，真菌及復合菌感染有增加

趨勢；2.感染途徑：⑴產(chǎn)前、產(chǎn)時感染途徑與新生兒肺炎相同，發(fā)病早，<3天，以G?桿菌為主⑵產(chǎn)后感染主要感染途徑①常見細菌經(jīng)皮膚、粘膜、臍部、呼吸道或消化道等侵入尤其以臍部多見②醫(yī)源性感染，發(fā)病較晚，>3天或更晚，以G?球菌為主3.解剖生理特點（易感因素）

特異性與非特異性免疫能力均低下①非特異性免疫：臍部未愈合時成為細菌的天然侵入門戶皮膚粘膜薄嫩，單核—吞噬細胞系統(tǒng)吞作用弱，血清補體濃度低，中性粒細胞的調(diào)理，趨化及吞噬功能差；②特異性免疫：IgA、IgM不能通過胎盤體內(nèi)水平低，易患G桿菌感染，SIgA低易患呼吸道及消化道感染2024/1/2223二、臨床表現(xiàn)早發(fā)性：1周內(nèi)起病，感染發(fā)生在宮內(nèi)或產(chǎn)時，多在24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫與非特異性癥狀；

晚發(fā)性：多發(fā)生在出生后，細菌大多由人群（母親、醫(yī)務人員）和污染器械傳播，以金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌多見；1.起病時無特異性癥狀精神、食欲欠佳、哭聲減弱，發(fā)熱或體溫不升等癥狀明顯時，病情已較重。（精神萎靡、嗜睡、不哭、不吃、不動、面色欠佳）2.如發(fā)現(xiàn)以下較特殊的表現(xiàn)常提示敗血癥的可能：⑴病理性黃疸：可為敗血癥的唯一表現(xiàn)⑵全身感染中毒表現(xiàn)（肝脾腫大，出血傾向，甚至休克）⑶其他感染灶：中毒性腸麻痹、膿尿、深部膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎，骨髓炎、腦膜炎、發(fā)病前可有膿皮病、甲溝炎、臍炎、或眼部炎癥。2024/1/2225三、實驗室檢查（一）WBC↑或↓，若WBC<5×10?/L，中性粒細胞中桿狀核所占比例≥0.16，粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?，Pt<100×10?/L，有診斷價值；（二）細菌培養(yǎng)血培養(yǎng)可有細菌性生長（用藥前作），癥狀明顯者即使細菌培養(yǎng)為陰性亦不能排除本?。恍律鷥簲⊙Y新生兒溶血病細菌在血循環(huán)中生長并產(chǎn)生毒素造成的新生兒全身性感染母子血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血1.病原菌（大腸桿菌、金葡菌）

宮內(nèi)及分娩時感染G?桿菌，

產(chǎn)后感染G?球菌2.感染途徑：產(chǎn)前、產(chǎn)時感染同

新生兒肺炎，產(chǎn)后感染主要為

皮膚、粘膜、臍部感染3.易感因素當胎兒所具有的血型抗原恰為母親所缺乏時，此抗體可在孕期尤其在分娩時進入母體產(chǎn)生相應抗體，此中IgG抗體可經(jīng)胎盤進入胎兒血液循環(huán)與紅細胞上相應抗原結(jié)合發(fā)生凝集反應——溶血、有ABO血型不合，Rh血型不合溶血定義病因2024/1/22272024/1/221.起病時無特征性2.感染病史+感染灶3.全身感染中毒癥狀4.病理性黃疸臨床表現(xiàn)均因溶血引起——貧血黃疸、心衰、水腫、肝脾腫大、核黃疸1.血培養(yǎng)（+）確診，但（–）不排除診斷；2.WBC↑或↓，但N↑

，核左移，中毒顆粒,Hb↓，Pt↓；3.CRP↑、ESR↑；1.檢查有無溶血——RBC↓Hb↓、Ret↑，有核紅細胞↑，血清未結(jié)合膽紅素↑；2.母子血型鑒定—ABO血型

、Rh血型；3.血清特異性抗體檢查1.關(guān)鍵在于控制感染，應早期

、聯(lián)合靜脈給藥，療程足夠（7——14天)2.護理及支持療法3.對癥治療1.降低血清膽紅素（換血、光療）2.藥物（白蛋白、酶誘導劑、碳酸氫鈉)臨床表現(xiàn)實驗室檢查治療28四、診斷本病癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難：①凡遇有母親孕期，小兒產(chǎn)時，產(chǎn)后有感染病史都應提高

警惕②一旦出現(xiàn)精神、食欲、體溫改變即應考慮本病③如出現(xiàn)黃疸、淤點、肝脾腫大則敗血癥更有可能④應作血培養(yǎng)，確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出2024/1/2229五、治療

（一）抗菌治療：治療的關(guān)鍵；

病原菌未明確：青霉素+第三代頭孢菌素，具體方案可結(jié)合流行病特點和耐藥菌株情況決定（可參考表5-5）

新生兒使用抗菌藥物的原則：1.早用藥2.盡量靜脈給藥3.給藥次數(shù)宜減少（肝