消化內(nèi)科常用護理文書書寫

消化內(nèi)科常用護理文書書寫消化內(nèi)科：彭曉翠編輯ppt目錄長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑三測單護理記錄單血糖監(jiān)測表各種申請單編輯ppt長期醫(yī)囑護理級別病重、病危、無病重病危：無病重、病危的患者無須記錄首次護志〔但記錄入院5測、跌倒/墜床評分、壓瘡評分、有生命體征的醫(yī)囑同樣記錄〕飲食類別：注意暫禁食、暫禁食水。生命體征監(jiān)測各項治療的醫(yī)囑〔詳見護理記錄單〕長期備用醫(yī)囑〔prn〕按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑〔prn〕一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。編輯ppt臨時醫(yī)囑1臨時醫(yī)囑有效期24小時。2臨時備用醫(yī)囑〔S0S〕有效期12小時。3立即醫(yī)囑〔ST〕15分鐘內(nèi)執(zhí)行。4臨時醫(yī)囑簽字時間要與護理記錄吻合一致。5已作廢的醫(yī)囑不能有護士執(zhí)行簽名。6同一時間醫(yī)囑開兩種皮試時，兩種皮試不能簽同一時間。至少間隔15分鐘。簽皮試者和錄入皮試結果者必須同一人。皮試陽性者，用紅色筆顯示〔陽性〕7輸血簽字、輸血核對者、書寫輸血記錄必須同一人。交叉配血簽字時間必須是在執(zhí)行輸血簽字時間的前面。編輯ppt科內(nèi)案例分析編輯ppt科內(nèi)案例分析編輯ppt科內(nèi)案例分析編輯ppt三測單入院、出院、死亡時間：幾時幾分。不能用幾點幾分表示。向最近的時間段靠近記錄入院時間。轉科：我科轉出的病人，三測單中無須記錄，別科轉入的要記錄轉入的時間，三測的記錄與其前科室斷開。體溫的測量：1入院病人或<37.0℃連續(xù)測三天，每天測7:00-15:00-19:002≥37.0℃≤38.0℃連續(xù)測三天，每天測7:00-11:00-15:00-19:003≥38.0℃連續(xù)測三天，每天測3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00體重欄：能稱體重的患者記錄數(shù)值，假設背送、抬送、輪椅、平車方式入院，未稱體重時，記錄“平車〞，專頁時患者仍然不能稱體重時記錄“臥床〞。編輯ppt三測單大便次數(shù)：1昨日15:00至今日15:00大便的次數(shù)。2患者連續(xù)3天未解大便，需告知醫(yī)生處理。3除清潔灌腸外，其他的灌腸三測單中不需用“E"表示。大便5次以上用“※〞表示。人工肛門用“☆〞表示。清潔灌腸用“E〞表示。①“0/E〞表示清潔灌腸后未解大便；②“1/E〞表示清潔灌腸后解大便1次；③“1，2/E〞表示清潔灌腸前解大便1次、清潔灌腸后解大便2次；④“*/E〞表示清潔灌腸后解大便3次以上；⑤“2/2E〞表示第2次清潔灌腸后解大便2次。24小時尿量、出入水量的記錄。醫(yī)囑記出入水量時，按時間順序記錄在護理記錄單上，將24小時總量轉記在體溫單對應日期的相應欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。醫(yī)囑當日未滿24小時，按實際時間總量記錄，并標明實際計量時間。過敏藥物〔見圖〕血壓新入院患者首次血壓，以及住院期間每周1次的血壓，記錄在體溫單對應日期的欄目內(nèi)。醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上〔含3次〕者，記錄在護理記錄單上。編輯ppt科內(nèi)常見問題分析編輯ppt科內(nèi)常見問題分析編輯ppt科內(nèi)案例分析編輯ppt三測單編輯ppt護理記錄單1正確評估壓瘡危險因素評分、跌倒/墜床危險因素評分。壓瘡危險因素評分標準：總分6~23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。極高危：≤9分高危：10-12分中危：13-14分低危：15-18分。評分≤18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預防措施。當≤12分時，填寫“難免壓瘡申報單〞通過OA報護理部備案。二、評估要求1、所有新入院或轉入患者24小時內(nèi)常規(guī)評估。2、根據(jù)危險程度不同進行繼續(xù)評估，并積極采取相應的防護措施。低危/中危后續(xù)評估每周一次，高危/極高危后續(xù)評估至少1次/天。病情改變〔血管性、神經(jīng)性改變)，2小時內(nèi)評估。全麻術后患者回病區(qū)交接時，責任護士進行評估。3、每次評估的總分記錄于護理記錄單。4、如已發(fā)生壓瘡〔包括入院時帶入者，住院期間科內(nèi)及院內(nèi)發(fā)生者，或由難免壓瘡開展為壓瘡者〕，填寫“壓瘡報告單〞。編輯ppt護理記錄單跌倒/墜床危險因素編輯ppt護理記錄單2入院方式：患者，男，34歲，因XXXX于20:00由家人平車〔輪椅〕推送入院。3意識根據(jù)患者意識狀態(tài)填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)〞?；颊咭庾R障礙者不能直接指導患者進xxx飲食。如：指導患者家屬患者進半流質(zhì)飲食。每日病重護理記錄中更加要注意。4患者入院主訴：主訴由臨床表現(xiàn)和病程時間構成。5長期醫(yī)囑開皮下胰島素注射，需記錄入護理記錄單中。6長期胃復安Q12H記錄方式。如：患者反復嘔吐或嘔心或嘔逆，遵醫(yī)囑予胃復安Q12H，肌肉注射。半小時后藥物效果評估。除停醫(yī)囑外，之后無須再做記錄。編輯ppt科內(nèi)常見問題分析編輯ppt護理記錄單8灌腸醫(yī)囑：長期清潔灌腸：遵醫(yī)囑予XX清潔灌腸BID或Q12H.半小時后評估。除停醫(yī)囑外治療期間無須再記錄。三測單中要有表示。長期保存灌腸：遵醫(yī)囑予XX保存灌腸BID或Q12H。無須評估，三測單中無須表示。高位灌腸：遵醫(yī)囑予結腸高位灌腸治療。一小時后評估。假設患者是腸鏡前行高位灌腸腸道準備，可不用評估。因患者可能已去腸鏡室做檢查。三測單中無須表示。高位給藥：遵醫(yī)囑予XX結腸高位給藥。無須評估，三測單中無須表示。9搶救護志：入院開搶救：將所用藥物、處理記錄就好，無須寫“中搶救一次〞大型搶救：'按搶救記錄規(guī)定6小時內(nèi)補記如下：XXXXXXXXX"

編輯ppt護理記錄單編輯ppt護理記錄單10管道記錄：胃管：如遵醫(yī)囑留置胃管、胃腸減壓，胃管通常固定于床旁，交代患者及家屬留置胃管的相關本卷須知及目的。尿管：遵醫(yī)囑留置導尿，流出淡黃色液體300ML，尿管通常固定于床旁，交代患者及家屬留置胃管的相關本卷須知及目的。氧管：遵醫(yī)囑上氧3L/MIN，12小時每天，告知患者及家屬用氧的注意事及目的。臨時醫(yī)囑停氧無須記錄。11輸血記錄：遵醫(yī)囑完善輸血前準備，經(jīng)XX與XX雙人核對無誤后，為患者輸入X血型RH(X)〔〕，以15滴/分靜滴，交代相關本卷須知。15分鐘后調(diào)節(jié)滴速。血液已順利輸完，無不良反響發(fā)生，保存血袋224小時備查12瞳孔包括大小和對光反射。記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm〞，對光反射存在用“+〞，對光反射遲鈍用“±〞，對光反射消失用“-〞表示，編輯ppt護理記錄單編輯ppt護理記錄單編輯ppt護理記錄13出入水量記錄入量入量包括：靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時，應在入量欄記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-〞〔如-100〕表示，并在病情觀察欄說明原因。≤10ML液體可不記錄〔不包括能量組〕出量出量工程包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大便的單位為克“g〞，水分可忽略不計，如為水樣大便或便血時單位為毫升“ml〞，納入出水量計算。出入量總結在入量的“工程〞欄注明“日間小結〞〔7:00-19:00的出入水量〕或“24小時總結〞〔7:00至次日7:00的出入量〕?？側肓坑浫肴肓繖趦?nèi)，總出量記入出量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用雙橫線，并將總出入量記錄于體溫單〔