2015營養(yǎng)評價的臨床應(yīng)用

營養(yǎng)評價的臨床應(yīng)用1整理課件ppt2014年河北省第四屆臨床營養(yǎng)年會20⒕⒓5河北省三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制標準（試行）

二O一四年八月2整理課件ppt臨床營養(yǎng)病人營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣直接關(guān)系著臨床治療的效果及疾病的轉(zhuǎn)歸，已經(jīng)被臨床醫(yī)學認識和重視。美國曾對住院死亡病人的死因進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于營養(yǎng)不良。也就是說，在死亡的病人中，有1/3的人是有可能挽救的。這一報道，曾經(jīng)震動了醫(yī)學界，隨著營養(yǎng)與疾病關(guān)系的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)，完全饑餓狀態(tài)下，只要病人體重在1個月內(nèi)減少20%，無論原發(fā)病是什么，單純重度營養(yǎng)不良就可導(dǎo)致衰竭死亡。住院病人常見的營養(yǎng)問題是營養(yǎng)不良。住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高、知曉率低、早治療率低、科學選擇營養(yǎng)治療方法差。3整理課件ppt臨床營養(yǎng)學內(nèi)容

┌基本飲食

┌腸內(nèi)營養(yǎng)+治療飲食┌流質(zhì)飲食臨床|（EN）└管喂飲食+混合奶營養(yǎng)|

（腸內(nèi)營養(yǎng)支持）

└非要素飲食

└腸外營養(yǎng)—中心靜脈營養(yǎng)└要素飲食（PN）└周圍靜脈營養(yǎng)4整理課件ppt河北省三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制標準化（試行）5整理課件ppt營養(yǎng)評價的定義營養(yǎng)評價是指對機體營養(yǎng)狀況達標程度的客觀評判。機體的營養(yǎng)狀況直接關(guān)系臨床治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸。因此，對于住院病人進行全面系統(tǒng)的營養(yǎng)評價是非常重要的。住院病人的營養(yǎng)治療應(yīng)首先從正確的營養(yǎng)評價開始。營養(yǎng)評價常用指標包括膳食調(diào)查、人體測量、生化檢查、臨床檢查和綜合評價。6整理課件ppt

護理評估營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)治療7整理課件ppt8整理課件ppt3、營養(yǎng)風險評價法（NRS2002）基本概念營養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。營養(yǎng)不足：通常指蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀和體征。營養(yǎng)過剩：超重≤BMI小于27.9，肥胖BMI≥28.9整理課件pptNRS2002首次營養(yǎng)篩查：是否BMI<20.5？近3個月是否有體重下降？過去一周是否有攝食減少？是否有嚴重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）？如果有任何一項為“是”，就進入第二次篩查，如果全部答“否”，則每周重復(fù)篩查一次。10整理課件ppt營養(yǎng)風險初篩表（NRS2002）營養(yǎng)狀態(tài)減低評分無（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失＞5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失＞5%或BMI＜20.5且一般情況差或食物攝入為正常需要量的25%~50%重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失＞5%（3個月內(nèi)體重丟失＞15%）或BMI＜18.5且一般情況差或前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%評分一：營養(yǎng)狀態(tài)受損程度11整理課件ppt評分二：疾病的嚴重程度疾病嚴重程度（營養(yǎng)需要量增加）評分無（0分）正常一需要量輕度（1分）營養(yǎng)需求量輕度提高，髖骨骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、COPD、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般惡性腫瘤中度（2分）營養(yǎng)需求量中度增加，腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度（3分）營養(yǎng)需求量明顯增加，顱腦損傷、骨髓移植、APACHE大于10分的ICU患者年齡評分0分年齡＜701分年齡＞70總分＞3患者有營養(yǎng)不良風險，即應(yīng)考慮給予營養(yǎng)支持?？偡郑?每周復(fù)查營養(yǎng)評定。12整理課件pptNRS2002第二次營養(yǎng)篩查評分二：疾病的嚴重程度NRS2002對于疾病的嚴重程度的定義*1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療，病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需求量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需求量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在ICU病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需求量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)要以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。*根據(jù)128個歐洲的有循證醫(yī)學證據(jù)的報告界定13整理課件pptNRS2002第二次營養(yǎng)篩查評分三：年齡年齡：≥70歲者：1分年齡：<70歲者：0分總評分=評分一+評分二+評分三總評分3分：患者處于營養(yǎng)風險，制定營養(yǎng)干預(yù)計劃總分值<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風險篩查14整理課件pptNRS2002第二次營養(yǎng)篩查不宜采用NRS2002的患者：神志不清，無法站立，有明顯腹水，胸水等不能獲得BMI的患者?？刹捎靡韵聝煞N方法計算營養(yǎng)風險發(fā)生率：血清白蛋白替代（AIb）替代：以AIb<30g/L計3分不采用AIb作為替代指標，將不宜采用NRS的患者排除后計算營養(yǎng)風險發(fā)生率15整理課件pptNRS2002應(yīng)用蔣朱明：我國東、中西大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查采用定點連續(xù)抽樣法，對2005年3月~2006年4月在中國13個大城市19所三級甲等醫(yī)院6個?？疲ㄉ窠?jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普通外科、胸外科）的住院患者進行調(diào)查。入選標準：住院不滿1天，需急診手術(shù)、不同意參加本調(diào)查。收集數(shù)據(jù)完整的病例15215例，其中15098例（99。2%）能夠采用。NRS2002方法。16整理課件ppt

營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風險發(fā)生情況

科室ｎ營養(yǎng)不足有營養(yǎng)風險無營養(yǎng)風險呼吸內(nèi)科2572343(13.3%）937(36.4％）1635(63.3%)神經(jīng)內(nèi)科2740116(4.2%)1004(36.6%)1376(63.4%)腎臟內(nèi)科2312325(14.1%)590(25.5%)1722(74.5%)消化內(nèi)科2526429(17.0%)1130(44.7%)1396(55.3%)普通外科2817329(11.7%)955(33.9%)162(66.1%)心胸外科2131263(12.3%)751(35.2%)1380(64.8%)合計150981805(12.0%)5367(35.5%)9731(64.5%)17整理課件pptNRS2002應(yīng)用營養(yǎng)支持應(yīng)用情況分析在NRS<3分明顯營養(yǎng)風險的患者中,有15.3%的患者應(yīng)用了營養(yǎng)支持,其中普通外科和消化內(nèi)科比例較高.在NRS≥3分有營養(yǎng)風險的患者中,只有32.7%的患者接受了營養(yǎng)支持,其中腎臟內(nèi)科號神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用率低于15%.18整理課件ppt我國標準化臨床營養(yǎng)工作流程患者入院進行營養(yǎng)篩查與評估營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良程度營養(yǎng)治療：個體化方案營養(yǎng)治療效果評價患者出院營養(yǎng)門診隨訪營養(yǎng)診斷營養(yǎng)監(jiān)測營養(yǎng)正常19整理課件ppt醫(yī)院臨床營養(yǎng)診療流程的標準

入院營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估制定營養(yǎng)計劃實施營養(yǎng)（營養(yǎng)治療；PN；EN）營養(yǎng)地點評估患者監(jiān)測出院計劃營養(yǎng)支持停止重新評估計劃更新無營養(yǎng)風險，需復(fù)查需住院治療有營養(yǎng)風險

狀況變化無需再住院達到營養(yǎng)目的

20整理課件ppt一、膳食調(diào)查與評價1.飲食習慣：1）平時飲食口味、喜好的烹制方法、飲食規(guī)律；2）食物的偏好、拒食食物；3）工作性質(zhì)對飲食規(guī)律、習慣的影響；4）在外就餐習慣、性質(zhì)。2.平時食物攝入量1）各類食物攝入量：記賬法、回憶法（3天）2）餐次、各餐進食量、飲酒、飲料3）患病前后食物攝入習慣的變化21整理課件ppt3.是否接受過有關(guān)疾病和營養(yǎng)知識的宣教；4.接受營養(yǎng)治療的能力、觀念和經(jīng)濟能力；方法：1.面對面2.問卷22整理課件ppt二、人體測量1、體重：是營養(yǎng)評價最重要、最簡單可行的檢查指標。2、臨床上，常采用實際體重與理想體重之比，或體重在一定時期內(nèi)的變化幅度和速度來評價營養(yǎng)狀況。理想體重（kg)=身高-10523整理課件ppt（3）評價：實際體重在理想體重波動±10%正常實際體重高于理想體重10%—20%超重實際體重高于理想體重20%—30%肥胖實際體重超過理想體重＞30%嚴重肥胖實際體重低于理想體重10%—20%消瘦實際體重高于理想體重20%以上營養(yǎng)不良24整理課件ppt(2)體重變化評價表時間中度體重減少中度體重減少1周1%—2%＞2%1個月5%＞5%3個月7.5%＞7.5%6個月10%＞10%25整理課件ppt2、體重指數(shù)（BMI）BMI（kg/㎡）=體重（kg）/[身高（㎡）]BMI（kg/㎡）體重評分＜18.5過低18.5—23.9正常24.0—27.9超重≥28肥胖26整理課件ppt三、實驗室檢查1.應(yīng)用范圍可測定蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及微量元素的營養(yǎng)狀況和免疫功能；2.應(yīng)用價值：可及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良；可區(qū)別營養(yǎng)不良的類型；可提供客觀的營養(yǎng)評價指標，不受主觀因素影響；可確定哪種營養(yǎng)素缺乏；3.檢查內(nèi)容：血液濃度、血液及尿液營養(yǎng)代謝產(chǎn)物濃度、各種與營養(yǎng)代謝有關(guān)的酶、頭發(fā)和指甲中營養(yǎng)素含量等4.實驗室檢查總的應(yīng)用意義是反映體內(nèi)蛋白儲備或虧損的嚴重程度。27整理課件ppt實驗室檢查指標1.血清總蛋白

1)營養(yǎng)不良早期總蛋白變化不明顯，隨病情持續(xù)加重而下降，主要是白蛋白減少；

2)總蛋白正常不能排除營養(yǎng)不良存在。2.血清白蛋白

1）白蛋白降低說明蛋白質(zhì)攝入不足已有相當時間，并且機體調(diào)節(jié)機能已減弱，已進入慢性營養(yǎng)不良；

2）急性蛋白質(zhì)丟失或幾天蛋白質(zhì)攝入不足，白蛋白可正常；

3）短期臨床營養(yǎng)治療的效果評價不宜用白蛋白指標；3.前白蛋白4.運鐵蛋白5.視黃醇結(jié)合蛋白6.免疫功能測定28整理課件ppt四、綜合評定1、主觀全面評定(SGA)

是加拿大學者1987年提出的臨床營養(yǎng)評價方法。特點：是以詳細的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略了實驗室檢查。理論基礎(chǔ)：是如果身體組成改變，會導(dǎo)致進食與消化吸收的改變，以及肌肉的消耗和身體功能及能力的改變。29整理課件pptMNA評分分級標準：①MNA大于等于24表示營養(yǎng)狀況良好。②17≤MNA≤23.5表示存在營養(yǎng)不良的危險。③MNA＜17表示營養(yǎng)不良。