中國VAP指南解讀

2013

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP診治指南

解讀

山東大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬承恩1最新版整理ppt該指南推薦強(qiáng)度和含義推薦強(qiáng)度代表符號(hào)

含義強(qiáng)推薦1⑴對(duì)患者，多數(shù)會(huì)采納推薦方案⑵對(duì)醫(yī)生，多數(shù)應(yīng)采納推薦方案⑶對(duì)政策制定者，多數(shù)情況下采納推薦方案作為政策。弱推薦2無明確推薦意見制定推薦意見的證據(jù)不足2最新版整理ppt

該指南證據(jù)質(zhì)量及其定義證據(jù)質(zhì)量代表符號(hào)定義

高A進(jìn)一步研究不可能改變

該療效評(píng)估結(jié)果的可信度中B進(jìn)一步研究很可能影響

該療效評(píng)估結(jié)果的可信度低C進(jìn)一步研究極可能影響

該療效評(píng)估結(jié)果的可信度極低D任何療效評(píng)估結(jié)果均很不確定3最新版整理ppt

本指南出現(xiàn)的推薦級(jí)別1A（強(qiáng)推薦、高質(zhì)量）1B（強(qiáng)推薦、中等質(zhì)量）1C（強(qiáng)推薦、低等質(zhì)量）2B（弱推薦、中等質(zhì)量）2C（弱推薦、低等質(zhì)量4最新版整理ppt

VAP概念、發(fā)生率VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。發(fā)生率（國外報(bào)道）VAP發(fā)病率為6～52％，或1.6～52.7例/1000機(jī)械通氣日（1.6～52.7‰）

病死率為14％～50％5最新版整理ppt

早發(fā)與晚發(fā)VAPVAP機(jī)械通氣時(shí)間病原菌早發(fā)≤4d

一般為敏感菌如：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等晚發(fā)

≥5d

多為MDR或XDR如：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA6最新版整理ppt

VAP的預(yù)防一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施三、藥物預(yù)防四、集束化預(yù)防方案

VAP的治療一、抗菌藥物應(yīng)用二、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用三、物理治療的應(yīng)用

VAP的診斷

一、臨床診斷二、微生物學(xué)診斷三、感染的生物標(biāo)志物診斷四、感染和定植的鑒別診斷五、血、胸腔積液培養(yǎng)六、CPIS7最新版整理ppt

診斷一、臨床診斷

1．胸部X線影像：新發(fā)生或進(jìn)展性的浸潤影是VAP的常見表現(xiàn)。2．如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％℃或<36℃；（2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

肺組織活檢培養(yǎng)是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)8最新版整理ppt

診斷二、微生物學(xué)診斷

1．氣道分泌物培養(yǎng)標(biāo)本的留取：

早期病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)VAP的診斷和治療具有重要意義。疑診VAP患者經(jīng)驗(yàn)性用藥前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。非侵人性方法：經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰(ETA)

定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU／ml為陽性閾值。主要用于指導(dǎo)目標(biāo)治療的藥物選擇及治療過程中對(duì)病原學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)-----容易被上呼吸道定植菌污染。侵入性方法：經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷(PSB)經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(BAL)

推薦：與ETA相比，PSB和BAL留取氣道分泌物診斷VAP的準(zhǔn)確性更高(1B)9最新版整理ppt

診斷二、微生物學(xué)診斷2．氣道分泌物涂片檢查：對(duì)24項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，陽性預(yù)測(cè)值為40％，分泌物涂片陽性對(duì)VAP診斷的價(jià)值有限。

但是，陰性預(yù)測(cè)值超過90％，特別是革蘭陽性菌的涂片陰性時(shí)，對(duì)除外VAP更有意義。

陽性----G+價(jià)值很低陰性----G+價(jià)值很高G-價(jià)值較低G-價(jià)值較高

推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)10最新版整理ppt

診斷三、感染的生物標(biāo)志物

□C反應(yīng)蛋白(CRP)

□降鈣素原(PCT)

□1,3-β-D葡聚糖(G)和半乳甘露聚糖(GM)意見：還沒有證據(jù)支持這些標(biāo)志物有助于VAP的診斷。11最新版整理ppt

診斷四、感染和定植的鑒別

對(duì)下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)，達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)可考慮為致病菌。

◎經(jīng)ETA分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml；

◎或經(jīng)BAL分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/ml；◎經(jīng)氣管鏡PSB分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥103CFU/ml。

否則，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬、抗菌藥物使用等情況綜合評(píng)估。12最新版整理ppt診斷五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)診斷VAP的敏感性一般不超過25%，且ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％。胸腔積液的培養(yǎng)在VAP診斷中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，則要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。13最新版整理ppt六、CPIS(clinicalpolmonaryinfectionscore)

CPIS評(píng)分＞6診斷為VAP

CPIS系統(tǒng)0分1分2分1分(1)體溫36～3838～39＞39或＜36

(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)4～1111～17＜4或＞17(3)24小時(shí)氣管分泌物性狀少許中量大量膿性(4)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＞240＜240(5)胸部x線片示肺部浸潤惡化無斑片狀融合片狀(6)氣管吸出物微生物培養(yǎng)（2003年修訂時(shí)去掉）推薦：CPIS有助于診斷VAP(1C)診斷14最新版整理ppt

VAP的預(yù)防

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施三、藥物預(yù)防四、集束化預(yù)防方案

15最新版整理ppt

預(yù)防

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施

1．呼吸機(jī)清潔與消毒：

2．呼吸回路的更換：

呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。Han和Liu的Meta分析發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時(shí)間有降低VAP發(fā)病率的趨勢(shì)。因此，機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)16最新版整理ppt

預(yù)防

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施

3．濕化器類型

◎加熱濕化器(heatedhumidifiers，HHs)◎熱濕交換器----------人工鼻(heatandmoistureexchangers，HMEs)：模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置。建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)17最新版整理ppt

預(yù)防

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施

4．HMEs型濕化器的更換時(shí)間HMEs節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少工作量，廣泛應(yīng)用。2項(xiàng)RCT研究顯示，每5-7天更換HMEs與每天更換相比，在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及氣道阻力方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

推薦：使用HMEs時(shí)，每5-7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)18最新版整理ppt

預(yù)防

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施

5．細(xì)菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無效腔。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2C)19最新版整理ppt

預(yù)防

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施

6．密閉式吸痰裝置及其更換頻率目前研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。2項(xiàng)RCT研究表明，與24h更換相比，48h更換甚至不更換，對(duì)VAP的發(fā)病率無影響。推薦：除非密閉吸痰裝置破損或污染，機(jī)械通氣患者

無須每日更換(1B)20最新版整理ppt

預(yù)防

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治2.聲門下分泌物引流：

大量研究顯示，持續(xù)和間斷聲門下分泌物吸引

均可明顯降低VAP的發(fā)病率；推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)21最新版整理ppt

預(yù)防

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

3．氣管切開的時(shí)間

早期---機(jī)械通氣8d以內(nèi)，

晚期---機(jī)械通氣13d以上。多項(xiàng)RCT研究的Meta分析提示，兩者對(duì)預(yù)后無明顯差別。

建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)22最新版整理ppt

預(yù)防

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

4．動(dòng)力床治療(kineticbedtherapy)相對(duì)靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。故改變患者體位，能夠減少并發(fā)癥。動(dòng)力床：可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50°以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床。

功能：連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動(dòng)治療和連續(xù)振蕩治療等方法建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率

(2B)23最新版整理ppt

預(yù)防

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

5．抬高床頭-----半坐臥位近期3項(xiàng)RCT研究的Meta分析結(jié)果提示，半坐臥位可降低VAP的發(fā)病率；抬高床頭使患者保持半坐位可提高氧合，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)返流和誤吸。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率

(1C)24最新版整理ppt

預(yù)防

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

6．俯臥位通氣近年5個(gè)RCT研究的Meta分析結(jié)果顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應(yīng)用。25最新版整理ppt

預(yù)防

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

7．腸內(nèi)營養(yǎng)方式5項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)

26最新版整理ppt

預(yù)防

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

8．氣管導(dǎo)管球囊的壓力

Rello等對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行每4小時(shí)套囊壓力監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測(cè)相比，VAP發(fā)病率有所降低。Nseir等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測(cè)氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力并使壓力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)

建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)27最新版整理ppt

預(yù)防

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

9.控制外源性感染嚴(yán)格手衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)28最新版整理ppt

預(yù)防

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

10．口腔衛(wèi)生人工氣道破壞了患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用，因此嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù)?？谇恍l(wèi)生護(hù)理方法包括：使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。Meta分析提示，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰（氯己定）進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)29最新版整理ppt

預(yù)防

三、藥物預(yù)防

1．霧化吸入抗菌藥物理論上可作為預(yù)防VAP的一項(xiàng)措施。但綜合2項(xiàng)RCT研究顯示，對(duì)VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物

預(yù)防VAP(2C)30最新版整理ppt

預(yù)防

三、藥物預(yù)防

2．靜脈使用抗菌藥物盡管有3項(xiàng)RCT研究表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率。

建議：機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預(yù)防VAP。31最新版整理ppt

預(yù)防

三、藥物預(yù)防

3．選擇性消化道去污染(SDD)/選擇性口咽部去污染(SOD)SDD---清除消化道內(nèi)潛在的病原體。SOD---清除口咽部潛在的病原體?，F(xiàn)有的RCT研究結(jié)果提示，SDD或SOD可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP

(2B)局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物32最新版整理ppt

預(yù)防

三、藥物預(yù)防

經(jīng)典的SDD包括以下4個(gè)方面：(1)預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染----靜脈使用抗菌藥物

；(2)預(yù)防晚發(fā)（繼發(fā)）的內(nèi)源性二重感染---局部應(yīng)用抗菌藥物

◎0.5gPTA凝膠或2％PTA糊涂抹口咽，4次／d；

◎100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性霉素B

組成的懸液10ml口服，4次/d；(3)預(yù)防外源性感染---氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊；(4)監(jiān)測(cè)與評(píng)估：每周2次咽喉、腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌。

注：PTA(P-多粘菌素E；T-妥布霉素；A-兩性霉素B)33最新版整理ppt

預(yù)防

三、藥物預(yù)防

4．益生菌益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動(dòng)減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢(shì)生長。益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對(duì)胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭議。建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B)34最新版整理ppt

預(yù)防

三、藥物預(yù)防

5．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，呼吸衰竭(機(jī)械通氣>48h)是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胃黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑，對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率無影響。無推薦意見35最新版整理ppt預(yù)防

四、集束化預(yù)防方案(VentilatorCareBundles，VCB)VCB主要包括以下4點(diǎn)：

(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等，目前也列入VCB中。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB治療

(1C)36最新版整理ppt

VAP的治療

一、VAP的抗菌藥物治療二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素三、應(yīng)用物理治療37最新版整理ppt

治療

一、VAP的抗菌藥物治療(一)初始經(jīng)驗(yàn)性（臨床診斷24h內(nèi)）治療

1．給藥時(shí)機(jī)：

多項(xiàng)臨床研究顯示，延遲給藥（臨床診斷VAP超過24h或獲得微生物學(xué)結(jié)果后開始給藥)，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委煟琕AP病死率仍會(huì)升高。

推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療(1C)38最新版整理ppt

治療

一、VAP的抗菌藥物治療(一)初始經(jīng)驗(yàn)性治療2．抗菌藥物的選擇：對(duì)VAP至今仍無最佳治療方案。

選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述3個(gè)因素：

⑴VAP發(fā)生時(shí)間(早發(fā)／晚發(fā))

⑵本地區(qū)(病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料

⑶是否存在MDR菌感染的高危因素。

高危因素：90d內(nèi)曾使用抗菌藥物正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙住院時(shí)間5d以上居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。39最新版整理ppt

VAP常見可能致病菌

及初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物的選擇可能的致病菌可選藥物早發(fā)VAP、

不存在或存在低MDR菌感染的危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、敏感的G-腸桿菌(大腸埃希菌、肺克、變形桿菌、沙雷菌)、甲氧西林敏感的金葡菌廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、2-3代頭孢、喹諾酮類、窄譜碳青霉稀類（厄他培南）晚發(fā)VAP、存在MDR菌感染的高危因素上述敏感病原菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs的腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA3-4代頭孢、碳青霉稀類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制(舒普深、哌拉西林他唑巴坦)利奈唑胺、糖肽類G-耐藥菌聯(lián)合：喹諾酮或氨基甙類

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治療

一、VAP的抗菌藥物治療

(一)初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：⑴初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；

⑵若考慮為MDR菌，可選擇聯(lián)合治療(1B)41最新版整理ppt

治療

一、VAP的抗菌藥物治療(二)目標(biāo)性治療抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予針對(duì)性治療的一種策略。一旦獲得病原學(xué)證據(jù)，應(yīng)及時(shí)由初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。42最新版整理pptVAP常見耐藥菌目標(biāo)治療的抗菌藥物選擇銅綠鮑曼產(chǎn)ESBLs的腸桿菌MRSA1.3-4代頭孢、2.碳青霉稀類、3.β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。(舒普深、哌拉西林他唑巴坦)可聯(lián)合具有抗假單胞菌的喹諾酮類（環(huán)丙、左氧）或氨基甙類1.含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類(舒普深)、2.碳青霉稀類、可聯(lián)合：氨基甙類或四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素）或喹諾酮類（環(huán)丙、左氧）或多粘菌素E1.碳青霉稀類、2.β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制(舒普深、哌拉西林他唑巴坦)、3.四環(huán)素類（替加環(huán)素）利奈唑胺或糖肽類或

四環(huán)素類(替加環(huán)素)43最新版整理ppt

治療

一、VAP的抗菌藥物治療(三)經(jīng)氣管局部（霧化）抗菌藥物治療霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積部位，如直徑<1μm易隨呼氣氣流被清除；>20μm則只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管；霧化微粒1～5μm是最適宜的，可使藥物沉積在細(xì)支氣管和