江西省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)模板

第頁共頁江西省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)模板協(xié)議書編號(hào)：___________申請(qǐng)人姓名：______________受轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱：_______________受轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱：_______________鑒于，申請(qǐng)人因病需要轉(zhuǎn)院就醫(yī)，為確保申請(qǐng)人能及時(shí)接受適宜的醫(yī)療服務(wù)，受轉(zhuǎn)診醫(yī)院與受轉(zhuǎn)入醫(yī)院達(dá)成以下協(xié)議：一、受轉(zhuǎn)入醫(yī)院承諾：1.接收申請(qǐng)人并提供必要的醫(yī)療救治和藥物治療；2.根據(jù)申請(qǐng)人的病情，在醫(yī)療條件允許的情況下，提供及時(shí)的手術(shù)、檢查、化驗(yàn)等必要的醫(yī)療服務(wù)；3.提供與申請(qǐng)人所在地相同或等效的醫(yī)療服務(wù)，并確保申請(qǐng)人享受與本地居民同等待遇；4.嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，保護(hù)申請(qǐng)人的隱私和個(gè)人信息；5.及時(shí)向受轉(zhuǎn)診醫(yī)院提供申請(qǐng)人的病情和治療資料，以便受轉(zhuǎn)診醫(yī)院跟進(jìn)申請(qǐng)人的情況；6.提供必要的轉(zhuǎn)院手續(xù)，包括提供轉(zhuǎn)院證明、轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍⒉“纲Y料等；7.按照相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向申請(qǐng)人結(jié)算費(fèi)用并提供費(fèi)用報(bào)銷證明。二、受轉(zhuǎn)診醫(yī)院承諾：1.根據(jù)申請(qǐng)人的病情書面出具轉(zhuǎn)診證明，并將轉(zhuǎn)診證明及時(shí)送交受轉(zhuǎn)入醫(yī)院，確保申請(qǐng)人的轉(zhuǎn)院申請(qǐng)得到受轉(zhuǎn)入醫(yī)院的安排；2.及時(shí)向受轉(zhuǎn)入醫(yī)院提供申請(qǐng)人的病情和治療資料，以便受轉(zhuǎn)入醫(yī)院跟進(jìn)申請(qǐng)人的情況；3.根據(jù)受轉(zhuǎn)入醫(yī)院的要求，提供申請(qǐng)人的手術(shù)記錄、病案資料等支持材料；4.協(xié)助受轉(zhuǎn)入醫(yī)院與申請(qǐng)人溝通、協(xié)商有關(guān)治療方案等問題；5.在受轉(zhuǎn)入醫(yī)院審批、處理轉(zhuǎn)院手續(xù)期間，確保申請(qǐng)人得到及時(shí)的醫(yī)療救治和藥物治療；6.按照相關(guān)規(guī)定，協(xié)助申請(qǐng)人辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。三、申請(qǐng)人承諾：1.遵守受轉(zhuǎn)入醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從受轉(zhuǎn)入醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理等工作安排；2.提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息和病情資料；3.配合醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療救治、藥物治療等工作；4.遵守醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算規(guī)定，按時(shí)繳納自付費(fèi)用；5.按照相關(guān)規(guī)定辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。四、其他條款：1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，并由雙方在簽署后各保留一份原件。2.若因申請(qǐng)人或受轉(zhuǎn)入醫(yī)院故意違約或過失造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.雙方應(yīng)就本協(xié)議執(zhí)行過程中的問題進(jìn)行及時(shí)溝通和解決，如無法妥善解決的，可依法走法律途徑解決。5.本協(xié)議一式兩份，受轉(zhuǎn)入醫(yī)院和受轉(zhuǎn)診醫(yī)院各