外科學-心肺腦復蘇

心肺腦復蘇

(CardiopulmonaryCerebralResuscitation,

CPCR)2廣義：一切挽救生命的醫(yī)療措施狹義：針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的恢復自主呼吸、自主循環(huán)以及腦功能的醫(yī)療措施。一、概述3腦復蘇非常重要

從心臟停搏到細胞壞死的時間以腦細胞最短，因此，維持腦組織的灌流是心肺復蘇的重點，一開始就應積極防治腦細胞的損傷，力爭腦功能的完全恢復。故將“心肺復蘇”（CPR）擴展為“心肺腦復蘇”（CPCR）。4CPCR的發(fā)展史1958PeterSafar人工通氣1956Zoll

胸外心臟按壓術1960Kolwenhoven

電除顫李德馨5CPCR分期：基本生命支持(basiclifesupport，BLS)高級生命支持(advancedlifesupport，ALS)復蘇后治療6時限

心肺腦復蘇成功的關鍵是時間。在心臟停搏(cardiacarrest)后4min內開始初期復蘇、8min內開始后期復蘇者的恢復出院率最高。因此早期開始復蘇是提高成活率和腦功能完全恢復率的基礎。有效復蘇開始的時間雖僅有分秒之差，卻可顯著影響復蘇的效果

盡早CPR盡早呼救

盡早施救是增加復蘇成功率的關鍵盡早除顫盡早高級生命支持8普及教育的重要性

基層醫(yī)務人員、醫(yī)療輔助人員、消防隊員、警察、司機及事故易發(fā)單位的工作人員等，都應接受培訓。醫(yī)院內應建立完整的報警和急救反應系統(tǒng)，每個獨立單位都應常備復蘇設備（急救車、簡易呼吸器等）。

9二、基本生命支持定義和特點：基本生命支持(basiclifesupport，BLS)（初期復蘇）是呼吸、循環(huán)驟停時的現場急救措施，一般都缺乏復蘇設備和技術條件。主要任務：迅速有效地恢復生命器官(特別是心臟和腦)的血液灌流和供氧。10盡早啟動EMSs

征象/診斷神志突然消失或暈厥大動脈搏動消失（頸A、橈A、股A）無自主呼吸觀胸廓起伏，聽呼吸音、氣道梗阻音，手或臉頰感覺有效的呼吸心電圖表現:VF、EMD、asystole其它：病人面色紫紺或蒼白、手術野無出血、心音消失等11心搏驟停（CardiacArrest，CA）定義

突然發(fā)生的心臟有效搏動停止

(全身有效血循環(huán)停止，組織細胞缺血缺氧）類型

心室纖維性顫動（ventricularfibrillationVF)

無脈性心電活動：心電機械分離（electro-mechanicaldissociation，EMD）、室性自搏心律、室性逸搏心律心搏完全停止（asystole）12C(circulation)

指建立有效的人工循環(huán)；A(airway)

指保持呼吸道順暢；B(breathing)

指行有效的人工呼吸。步驟

（CAB)盡早開始CPR13

心臟按壓

（circulation）

通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法（動脈壓達80-100mmHg)。維持心臟的充盈和搏出；誘發(fā)心臟的自律性搏動；預防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導致的不可逆性改變。14胸外心臟按壓心泵機制胸泵機制機制15胸外心臟按壓部位：胸骨下1/2處劍突以上4～5cm患者平仰臥在堅硬的平面上16胸外按壓方法一手的掌根部放在按壓區(qū)，另一手掌跟部覆于前者之上手指向上方蹺起，兩臂伸直。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓。每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。17胸外按壓方法

按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓。18按壓頻率：

成人：至少100次/min

兒童：100~120次/min

按壓幅度按壓深度至少5cm按壓與放松時間

1：11920

心臟按壓效果判斷大動脈處可捫及搏動；監(jiān)測SPO2；PETCO2升高表明心排出量增加，肺和組織灌注改善；紫紺消失、皮膚轉為紅潤；散大的瞳孔開始縮小，甚至出現自主呼吸。

并發(fā)癥：

肋骨骨折

21心臟按壓與人工通氣之比單人復蘇時：30:2已行氣管內插管者：人工呼吸頻率8-10次/

分，不考慮與按壓同步22開胸心臟按壓胸外心臟按壓超過10min無效；開胸手術；體外除顫失敗；疑有心包填塞、張力性氣胸或多發(fā)性肋骨骨折；因胸廓或脊柱畸形影響胸外心臟按壓效果。23氣道通暢

（Airway）

保持氣道通暢清除呼吸道異物解除舌后墜25Heimlich手法

猛推上腹部，在懷孕或極度肥胖病人推胸部

環(huán)甲膜穿刺/切開術、氣管切開術如氣道持續(xù)阻塞26人工呼吸

（Breathing）口對口人工呼吸適合于現場搶救要求：每次人工呼吸的吸氣時間>1s，吹氣量

500～600ml，以可見胸廓起伏即可。簡易呼吸器法

（成人呼吸囊-活瓣-面罩裝置）30盡早電除顫(Defibrillation)定義：以一定量的電流沖擊心臟從而使異位性快速心律失常終止,并轉復為竇性心律的方法電極板放置胸骨右緣第2肋間左胸壁心尖部31胸外除顫：成人單相波：360J；雙相波：≤200J；

小兒：2－4J/kg胸內除顫：成人:10～40J

小兒:5～20J電能：32目的：恢復自主循環(huán)，穩(wěn)定病人心、肺系統(tǒng)功能繼續(xù)BLS；借助專用設備和專門技術建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測心電圖，識別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液，調整體液、電解質和酸堿平衡失衡；采取一切必要措施(藥物、電除顫等)維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。三、高級生命支持33呼吸管理氣道：氣管內插管氣管切開術通氣：呼吸機便攜式呼吸器簡易呼吸器34生命體征監(jiān)測應盡快監(jiān)測心電圖呼吸、循環(huán)功能的監(jiān)測

BP、SPO2、PETCO2、有創(chuàng)血壓、血氣等

建立穩(wěn)定有效的靜脈通道（中心靜脈）、恢復有效循環(huán)血容量。35

低血容量時可降低心臟充盈壓，也嚴重影響心肌的收縮性，因此對于自主心跳的恢復和維持循環(huán)穩(wěn)定都是很不利的，對血管活性藥也不敏感。一般來說，心臟停搏后的病人適當擴容才能保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。監(jiān)測CVP有一定指導意義。因此，積極恢復有效循環(huán)血容量是復蘇工作中一項基本、重要的任務。36目的：提高心肌灌注壓激發(fā)心臟復跳并增強心肌收縮力；防治心律失常;調整急性酸堿失衡，補充體液和電解質。藥物治療37給藥途徑

靜脈給藥首選氣管內給藥

藥物溶于10mlNS

（靜脈用量的2-2.5倍）心內注射、骨內注射38心肺復蘇首選藥，適用于各種類型心跳驟停及嚴重低血壓，缺點是使心肌氧耗增加。α受體興奮使外周血管阻力增加，增加心、腦灌注，β受體興奮增強心肌收縮力；用法：1:10,000，1.0mgIV，必要時每3～5min重復一次；

成人大劑量（0.1mg/kg）腎上腺素（epinephrine）39利多卡因(Lidocaine)治療室性心律失常;用法：1～1.5mg/kgIV,每5～10min重復一次,繼續(xù)

2-4mg/min靜滴。胺碘酮(Amiodarone)電除顫、CPR或血管加壓藥無效時考慮應用；

初始用量300mgIV，必要時重復注射150mg。40糾正長時間循環(huán)停止后所引起的代酸、高鉀血癥；當pH低于7.20時，容易發(fā)生頑固性室顫；使心肌縮力減弱；使擬交感胺類藥物的作用減弱，因而影響復蘇效果;以血氣分析結果指導使用；盲目大量使用碳酸氫鈉對復蘇十分不利。其它藥物NaHCO3(SodiumBicarbonate)41阿托品(Atropine)

嚴重心動過緩引起臨床表現；0.5mgIV，每5min重復一次，至總量達0.04mg/kg。氯化鈣(calciumchloride)

高血鉀或低血鈣42異丙腎上腺素主要用于治療房室傳導阻滯。嚴重竇性心動過緩且對阿托品治療無反應者。去甲腎上腺素適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓者。多巴胺

適用于低血壓或(和)心功能不全者。多巴胺對心血管的作用與用量有關，靜脈泵注。43四、復蘇后治療主要內容：防治缺氧性腦損傷和多器官功能障礙或衰竭；前提:維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。44維持良好的呼吸功能治療:吸氧、機械通氣檢查：胸片、血氣分析評價指標：

SpO2為94-96%，PaO2為100mmHg左右，PETCO2為35-40mmHg，PaCO2為40-45mmHg。45確保循環(huán)功能的穩(wěn)定應從心臟前負荷、后負荷和心功能三方面進行評估；有創(chuàng)監(jiān)測：直接動脈壓、CVP；應避免發(fā)生低血壓，維持血壓在正常或稍高于正常水平為宜，有利于腦內微循環(huán)血流的重建。復蘇后期可能仍需要應用某些藥物來支持循環(huán)功能。46防治多器官功能障礙或衰竭機制：缺氧性腦損傷是復蘇后多器官功能障礙的一部分；器官功能障礙相互影響。表現：心排出量降低、急性肺損傷、腎功能障礙、肝功能障礙。47腦復蘇(cerebralresuscitation)腦代謝人腦組織按重量計算雖只占體重的2%，而血流量卻占心排出量的15%-20%，需氧量占全身的20%-25%，葡萄糖消耗占65%，但能量儲備很有限。主要任務：

防治腦水腫和顱內壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護腦細胞功能。48腦復蘇的適應癥一方面取決于初期復蘇是否及時和有效；另一方面更應參照復蘇過程中神經系統(tǒng)的體征。對心臟停搏時間很短（4分鐘以內）的病人而盲目地進行腦復蘇，很可能使本來能自然恢復的病程復雜化。49低溫適應癥：心臟停搏時間較久（>4min)，或病人復蘇后循環(huán)穩(wěn)定但體溫升高、肌張力增高者；降低腦細胞的氧需量，腦復蘇的重要措施；以頭部為主的低溫原則：降溫及早、足夠、到底50促進腦血流灌注腦血流量取決于腦灌注壓，后者為平均動脈壓與顱內壓之差；適當提高動脈壓；脫水、低溫和腎上腺皮質激素的應用51減少細胞內液、血管外液；滲透性利尿為主，快速利尿劑為輔；

甘露醇、速尿維持血漿膠滲壓≧2.0kPa，血液滲透壓在280～330mmol/L脫水治療52對于神經組織水腫的預防似較明顯；宜盡早開始使用。

腎上腺皮質激素53藥物治療

腦保護的藥物雖不少，但復蘇作用有限。

54腦功能的恢復規(guī)律：

心跳呼吸