臨床藥師營(yíng)養(yǎng)支持治療小組的建立課件

1臨床藥師營(yíng)養(yǎng)治療小組簡(jiǎn)介臨床營(yíng)養(yǎng)支持是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐及不斷進(jìn)步的體現(xiàn)，美國(guó)在20世紀(jì)80年代即成立了營(yíng)養(yǎng)支持治療小組，據(jù)統(tǒng)計(jì)1983年全美就有521家醫(yī)院成立NST。NST的最終目標(biāo)是提供合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持2吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部在科室領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，以強(qiáng)大的靜脈配液中心硬件為依托，在國(guó)內(nèi)首先創(chuàng)新建立了由臨床營(yíng)養(yǎng)藥師、處方審核藥師、配液藥師（士）三維一體化的臨床藥師營(yíng)養(yǎng)治療小組，為營(yíng)養(yǎng)支持小組進(jìn)行了全新的定義和詮釋3NST的人員組成NST團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)：藥學(xué)部主任NST團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)：配液中心組長(zhǎng)NST團(tuán)隊(duì)技術(shù)支持負(fù)責(zé)人：臨床營(yíng)養(yǎng)藥師NST團(tuán)隊(duì)成員：處方審核藥師（士）

營(yíng)養(yǎng)液配置藥師（士）4NST的人員職責(zé)NST團(tuán)隊(duì)由藥學(xué)部主任及靜脈配液中心組長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)硬件設(shè)施的配備、人員的調(diào)配、日常工作的安排及外聯(lián)的溝通等等，為團(tuán)隊(duì)建立提供強(qiáng)大的硬件支持5NST團(tuán)隊(duì)由藥學(xué)部主任及靜脈配液中心組長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)硬件設(shè)施的配備、人員的調(diào)配、日常工作的安排及外聯(lián)的溝通等等，為團(tuán)隊(duì)建立提供強(qiáng)大的硬件支持678NST團(tuán)隊(duì)技術(shù)支持由臨床營(yíng)養(yǎng)藥師構(gòu)建，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范手冊(cè)為技術(shù)藍(lán)本，形成腸外營(yíng)養(yǎng)液處方審核三級(jí)原則、腸外營(yíng)養(yǎng)液配制SOP、無(wú)菌操作SOP作為NST小組技術(shù)支持規(guī)范由臨床營(yíng)養(yǎng)藥師定期向處方審核藥師及配液藥師進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)其知識(shí)儲(chǔ)備9營(yíng)養(yǎng)處方三級(jí)審核原則第一層面-處方審核藥師、配液藥師、臨床藥師I.脂肪乳劑穩(wěn)定性審核II.審查T(mén)PN處方配伍禁忌III.估算營(yíng)養(yǎng)液滲透壓、PH值第二層面—臨床藥師I.審核TPN處方合理性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)II.處方糖脂比、氨基酸及脂肪乳的合理使用、維生素類(lèi)用量……第三層面—臨床藥師I.患者個(gè)體化層面審核（體重、疾病、輸注途徑、制劑選擇）II.患者用藥教育、護(hù)士用藥輔導(dǎo)III.解答醫(yī)護(hù)患提出的藥學(xué)問(wèn)題IV.藥學(xué)監(jiān)護(hù)10技術(shù)支持的指南11121314151617NST團(tuán)隊(duì)中處方審核藥師由優(yōu)秀配液藥師中選取2-3名，在日常配液實(shí)踐的基礎(chǔ)上接受臨床營(yíng)養(yǎng)藥師的培訓(xùn)，逐步替代營(yíng)養(yǎng)藥師承擔(dān)我院腸外營(yíng)養(yǎng)液處方的審核工作，并嘗試對(duì)不合理處方進(jìn)行處方的事前干預(yù)1819202122不合理因素百分比處方張數(shù)營(yíng)養(yǎng)組分缺失糖缺失氨基酸缺失影響脂肪乳穩(wěn)定性電解質(zhì)離子超量合用醋酸鈉林格液特殊營(yíng)養(yǎng)制劑丙氨酰谷氨酰胺ω-3魚(yú)油脂肪乳糖脂比不當(dāng)重復(fù)用藥1.3%3%4.3%0.17%0.86%0.85%1.8%2.1%4089130726255462現(xiàn)已承擔(dān)80%TPN處方審核工作，干預(yù)率達(dá)80%以上2324NST團(tuán)隊(duì)其他所有參與腸外營(yíng)養(yǎng)液配制藥師都參與成為小組成員，在處方審核藥師的支持下，在排液、配液過(guò)程中對(duì)處方穩(wěn)定性原則進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，從而潛移默化在日常配液實(shí)際操作中，提供營(yíng)養(yǎng)液的配制質(zhì)量。在營(yíng)養(yǎng)液審核的基礎(chǔ)上，提升至不斷對(duì)所有配制的輸液都進(jìn)行常規(guī)審核25不合格處方分類(lèi)載體種類(lèi)或稀釋量不適宜劑量濃度不適宜給藥頻次時(shí)間不當(dāng)26272829臨床營(yíng)養(yǎng)藥師小組已發(fā)表論文中國(guó)藥房2014年10期《臨床藥師對(duì)1例克羅恩病患者營(yíng)養(yǎng)治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》實(shí)用藥物與臨床2014年17期《臨床藥師對(duì)一例口腔癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐》2014年吉林省醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)大會(huì)論文匯報(bào)《腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》中國(guó)藥物警戒2015年02期《藥師對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)液處方不合理因素實(shí)例分析》實(shí)用藥物與臨床（已接受）《品管圈降低靜脈配液中心藥品破損率的應(yīng)用分析》3031NST團(tuán)隊(duì)的臨床營(yíng)養(yǎng)藥師日常的處方審核工作由團(tuán)隊(duì)中處方審核藥師及配液藥師承擔(dān)，營(yíng)養(yǎng)藥師可以從中解放出來(lái)，從而走進(jìn)臨床，完成臨床藥師對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、患者藥學(xué)會(huì)診等更深一層次的藥學(xué)服務(wù)32臨床營(yíng)養(yǎng)藥師目前已小兒腫瘤科為合作基礎(chǔ)科室，重點(diǎn)對(duì)小兒腫瘤科患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)已開(kāi)設(shè)全院患者營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)會(huì)診服務(wù)，已完成藥學(xué)會(huì)診20余例，為神經(jīng)內(nèi)科、放療科、小兒腎病科等多名患者進(jìn)行會(huì)診，體現(xiàn)了臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)價(jià)值33病例簡(jiǎn)介

男，70歲主訴：進(jìn)食后腹脹3月余，嘔吐1月，發(fā)熱2周臨床營(yíng)養(yǎng)藥師會(huì)診病例展示06-17當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診胃鏡提示：胃竇遠(yuǎn)端環(huán)幽門(mén)可見(jiàn)巨大不規(guī)則隆起潰瘍型腫物幽門(mén)顯示不清，胃鏡不能通過(guò)，取活檢5塊，質(zhì)脆病理：胃竇中分化腺癌身高160cm,體重45.5kg,BMI17.5kg/m234營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分年齡評(píng)分體重下降>5%/3個(gè)月或上一周進(jìn)食量為正常需要量的50-75%1分輕（髖部骨折、慢性病、腫瘤）1分年齡超過(guò)70歲，則加1分。體重下降>5%/2個(gè)月或BMI18.5-20.5+上一周進(jìn)食量為正常需要量的25-50%2分中（大手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤）2分體重下降>5%/1個(gè)月（>15%/3個(gè)月）或BMI<18.5+一般情況差或上一周進(jìn)食量為正常需要量的0-25%3分重（顱腦外傷、骨髓移植，ICU患者）3分總分<3分，每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分≥3分應(yīng)結(jié)合臨床，啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持方案營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS)總評(píng)分:6分35

腸外營(yíng)養(yǎng)支持

幽門(mén)梗阻+術(shù)前準(zhǔn)備>2w

途徑選擇：外周靜脈或PICC(使用時(shí)間>2w?血管條件?化療?)

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑選擇：

能量910~1200kcal/d(20~25kcal/kg/d)

葡萄糖2~4g/kg.d，脂肪1~1.5g/kg.d，氨基酸0.6~1.5g/kg.d術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療368-8全麻下行剖腹探查、胃癌根治術(shù)、胃空腸R-Y吻合、空腸穿刺置管術(shù)37

日期

腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

能量（kcal）POD1-2力保肪寧20%250ml10%GS1000ml,GNS500ml樂(lè)凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋<腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉AA>（20-40ml/h空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入）1250POD3力保肪寧20%100ml10%GS1000ml樂(lè)凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋30-40ml/h空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入1150POD4-5停用維沃(80.4g/袋)*1袋百普力(500ml/瓶)*1瓶<腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液>50-60ml/h空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入800POD6-12停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶<腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液>50-60ml/h空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入1250出院PO