醫(yī)學(xué)影象學(xué)上腹部課件

醫(yī)學(xué)影像學(xué)

上腹部

1肝臟病變影像學(xué)診斷（三）、原發(fā)性肝癌

二、MRI診斷

1，T1WI上病灶多為邊界不清楚稍低信號，T2WI上信號稍高于正常肝組織。

2，如瘤灶內(nèi)有脂肪變性、出血、壞死囊變等，可呈不均勻混合信號。

3，Gd-DTPA增強(qiáng)后，T1WI上多數(shù)呈不均勻強(qiáng)化信號，邊界更為清楚。

4，增強(qiáng)后肝癌實(shí)質(zhì)部分信號強(qiáng)化。靜脈瘤栓、假包膜和瘤周水腫為肝癌的特征表現(xiàn)。2肝臟病變影像學(xué)診斷

肝右葉原發(fā)性結(jié)節(jié)型肝癌

MRI平掃見肝右葉后上段內(nèi)有一分葉狀占位性腫塊，T2WI（A、B）上呈不均勻略高信號，T1WI（C、D）呈不均勻略低信號，邊界尚清，大小約4.0×4.5cm，周圍血管明顯受推移、擠壓。增強(qiáng)掃描（E、F）示腫塊略呈不均勻強(qiáng)化，低于正常肝實(shí)質(zhì)信號3肝臟病變影像學(xué)診斷

原發(fā)性小肝癌MRI橫斷、冠狀面T2WI（A~C）示肝右葉后下段內(nèi)有一小結(jié)節(jié)狀略高信號腫塊（箭頭）；T1WI（D）示腫塊呈略低信號（箭頭）；增強(qiáng)掃描（E~F）示腫塊呈輕至中度強(qiáng)化，邊緣可見假包膜，呈環(huán)形強(qiáng)化45678（四）、肝轉(zhuǎn)移瘤

肝轉(zhuǎn)移瘤以消化道和胰腺腫瘤多見。（與消化道、胰腺血液匯流肝門靜脈有關(guān)），是肝臟常見的惡性腫瘤之一，常見肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)病灶，大小不等，瘤內(nèi)常因壞死出血致密度不均勻，邊緣欠清晰。9（四）、肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)：平掃肝實(shí)質(zhì)多發(fā)大小不等的類圓形低密度灶，邊緣模糊，其內(nèi)密度不均勻。增強(qiáng)后中心呈少強(qiáng)化的低密度，邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化，最外緣水腫區(qū)密度低于肝，呈“牛眼征”。少數(shù)血供豐富，灶內(nèi)無壞死者在動脈期顯著強(qiáng)化，但延遲掃描時(shí)密度減低。101112MR表現(xiàn)：MRI在發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤上最為敏感，多數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤在T1WI上為低信號，T2WI上為高信號，邊緣不規(guī)則，不銳利，不清楚。多發(fā)大小不等的長T1長T2病灶是轉(zhuǎn)移瘤的診斷依據(jù)。由于瘤內(nèi)常有壞死、出血、纖維化、鈣化等改變，平掃時(shí)MR信號可不均勻（較大者）,增強(qiáng)可見“牛眼征”。而良性少見。（四）、肝轉(zhuǎn)移瘤1314

肝囊腫是肝臟最常見的良性病變，一般指先天性肝囊腫，可能由膽管發(fā)育不良演變而來，囊壁薄由分泌上皮細(xì)胞組成，囊內(nèi)充滿清亮囊液。單發(fā)、多發(fā)性肝囊腫叫單純性肝囊腫；如合并多囊腎，叫多囊肝。（五）、肝囊腫15（五）、肝囊腫CT表現(xiàn)：肝內(nèi)圓形或類圓形低密度影，邊界光滑清晰，其內(nèi)密度均勻。CT值與水接近。增強(qiáng)掃描囊腫不強(qiáng)化，與強(qiáng)化的正常肝組織界線顯示更清。16171819（五）、肝囊腫MR表現(xiàn)：肝囊腫為圓形邊緣光滑、銳利，信號均勻的病變，病變大小不一，T1WI低信號，T2WI為高信號，信號強(qiáng)度近似于腦脊液（水）。增強(qiáng)后無強(qiáng)化，T1信號更低可與肝血管瘤鑒別。2021肝臟病變影像學(xué)診斷

（六）、肝硬化【概述】

肝硬化是一種常見的慢性病，是以肝細(xì)胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系改建為特征的一種病理過程。

早期病人無明顯不適。肝硬化失代償期臨床出現(xiàn)腹水、脾腫大、食管靜脈曲張，晚期出現(xiàn)黃疸、上消化道出血、肝昏迷等，預(yù)后不良。

22肝硬化

CT表現(xiàn)：1、肝輪廓邊緣呈結(jié)節(jié)狀或波浪狀。2、肝臟體積縮小，密度略高（硬化結(jié)節(jié)）欠均勻。3、肝門肝裂增寬。4、肝各葉比例失調(diào)，尾葉、左葉增大；右葉縮小。5、肝門靜脈增寬，脾大（超過6個(gè)肋單元）。6、腹水，以肝、脾外緣弧形低密度腹水多見，亦常見右側(cè)胸水。23肝臟病變影像學(xué)診斷

肝硬化CT平掃示肝臟體積縮小，肝裂增寬，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)密度不均勻，可見結(jié)節(jié)狀略高密度，脾大、厚，胃底、脾門區(qū)可見許多結(jié)節(jié)狀、長條狀及略低密度影，為異常擴(kuò)張之血管影。24肝臟病變影像學(xué)診斷

肝硬化、門脈高壓、膽囊結(jié)石CT增強(qiáng)掃描示肝臟體積明顯縮小，表面呈波浪狀改變，肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致性強(qiáng)化；脾臟明顯增大、增厚，同時(shí)肝門區(qū)可見許多異常粗大迂曲血管影，膽囊內(nèi)可見環(huán)形高密度影，為混合性結(jié)石25肝臟病變影像學(xué)診斷

肝硬化、門脈高壓CT掃描示肝表面凹凸不平，肝右葉體積縮小，比例失調(diào)，肝門區(qū)擴(kuò)大，門靜脈亦明顯增粗，脾臟增大；增強(qiáng)掃描（C～F）見肝實(shí)質(zhì)仍呈明顯均勻一致性強(qiáng)化。262728肝臟病變影像學(xué)診斷

（六）、肝硬化

二、MRI檢查

1，肝大小及形態(tài)所見與CT相同。

2，肝臟再生結(jié)節(jié)在T1WI上一般呈等信號，在T2WI

上呈低信號，當(dāng)結(jié)節(jié)有等信號或高信號時(shí)，提示癌變。29肝臟病變影像學(xué)診斷

肝硬化

MRI橫斷面平掃T2WI（A～D）、T1WI（E～H）及脂肪抑制像T1WI（I～L）顯示肝臟體積縮小，肝臟表面呈波浪狀改變，各葉比例失調(diào)，但其內(nèi)信號未見明顯異常，脾臟亦見增厚30肝臟病變影像學(xué)診斷

肝硬化

MRI橫斷面T2WI（A～D）平掃示肝臟體積縮小，表面呈波浪狀凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)MR信號尚均勻，肝臟周圍可見弧形異常高信號影為腹水31

肝硬化ＣＴ(+Ｃ)及ＭＲＩ32肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)（箭）ＭＲＩ33343536（七）、脂肪肝

肝在腹腔臟器中CT值最高，當(dāng)肝CT值低于脾臟時(shí)提示存在脂肪成分，測CT值低于50Hu以下，嚴(yán)重時(shí)可為負(fù)值，肝血管反呈高密度顯示清晰。局灶性脂肪肝為邊界不清的低密度區(qū)，其內(nèi)見血管正常分布，增強(qiáng)后脂肪肝無強(qiáng)化。3738394041肝臟病變影像學(xué)診斷

小結(jié)1，結(jié)合肝硬化的病理學(xué)變化，理解肝硬化時(shí)的各種影像學(xué)表現(xiàn)。2，原發(fā)性肝癌的病理類型、血流動力學(xué)特點(diǎn)，動態(tài)增強(qiáng)掃描的技術(shù)要點(diǎn)。復(fù)習(xí)思考題：肝內(nèi)占位性病變的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)和鑒別診斷要點(diǎn)42

第二節(jié)膽系（一）、膽石癥與膽囊炎

以中年女性發(fā)病率高，臨床癥狀以右上腹絞痛，常向右肩背部放射，可伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、莫非氏征陽性。陰性結(jié)石→膽固醇類混合性結(jié)石陽性結(jié)石→膽紅素鈣質(zhì)43（一）、膽石癥與膽囊炎

CT表現(xiàn)：膽囊腔內(nèi)類圓形、多邊形或泥沙狀高密度影，可隨體位變換而改變。如囊內(nèi)見低密度（可為負(fù)值）影時(shí)提示陰性結(jié)石。膽結(jié)石一般伴有膽囊炎。CT上急性膽囊炎主要見膽囊增大，膽囊直徑超過5cm，膽囊壁均勻增厚，超過3mm。膽囊周圍見環(huán)形低密度水腫帶。

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（一）、膽石癥與膽囊炎

增強(qiáng)掃描膽囊壁明顯強(qiáng)化。結(jié)石不強(qiáng)化。膽囊結(jié)石一般均伴有膽囊炎，但膽囊炎不一定伴有結(jié)石。慢性膽囊炎膽囊縮小（膽囊功能差），膽囊壁均勻增厚可伴鈣化。CT表現(xiàn)：45急性膽囊炎平掃+增強(qiáng)46膽囊陽性結(jié)石47陰性結(jié)石混合性結(jié)石48MRI表現(xiàn)：正常膽汁在T1WI上可以是低信號也可以是高信號，但在T2WI和MRCP圖像上表現(xiàn)為高信號。膽囊結(jié)石的質(zhì)子密度低，信號弱，在T1WI、T2WI和MRCP圖像上均見膽囊腔內(nèi)低信號結(jié)石影。（一）、膽石癥與膽囊炎

49膽囊結(jié)石50（二）、膽囊癌

患膽囊結(jié)石的病人膽囊癌的發(fā)病率高（70%的膽囊癌合并有膽囊結(jié)石），膽囊癌好發(fā)于老年女性。CT表現(xiàn)：膽囊壁不均勻或局限性增厚，或腫塊向腔內(nèi)乳頭狀突入。晚期可充滿整個(gè)膽囊（未見正常膽囊）。膽囊癌較易向鄰近肝組織浸潤或轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)及腫塊強(qiáng)化明顯。

與膽結(jié)石鑒別：膽結(jié)石；腔內(nèi)/不強(qiáng)化。膽囊癌：囊壁/可強(qiáng)化。51膽囊癌

52膽囊癌53膽囊癌54MRI表現(xiàn)：T1WI膽囊壁增厚不均勻，比肝信號低，T2WI上見高信號的膽汁內(nèi)呈充盈缺損狀的軟組織病變。侵犯肝臟時(shí)可見肝內(nèi)長T1長T2異常信號，邊緣模糊。（二）、膽囊癌

55膽囊癌56（三）、膽管癌

常在早期發(fā)生梗阻性黃疸，CT及MR不易分辨腫塊，但出現(xiàn)膽管明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)側(cè)突然中斷是診斷膽管癌的有力依據(jù)。MRCP可顯示梗阻部位和膽管擴(kuò)張程度。575859膽管癌T2WI膽管癌T1WI60膽管癌T1WI膽管癌T2WI61

第三節(jié)胰腺（一）、急性胰腺炎（二）、慢性胰腺炎

(三）、胰腺癌62胰腺解剖

胰頭

頸部胰體胰尾鉤突63正常胰腺CT/MRI圖64

（一）、急性胰腺炎按病理分為水腫性、壞死性、出血性、化膿性胰腺炎。臨床一般分為水腫型（輕）、出血壞死型（重）。臨床表現(xiàn)：

為急腹癥表現(xiàn)，腹痛、惡心嘔吐伴血、尿淀粉酶升高。重癥可伴有休克，危及生命。65（一）、急性胰腺炎

CT表現(xiàn)：正常胰腺：頭2.5cm體2.0cm尾1.5cm

平掃胰腺增大，密度減低，邊界模糊不清，周圍可見低密度炎性滲出，左側(cè)腎前筋膜增厚。水腫型者胰腺內(nèi)密度均勻；出血壞死型者胰腺腫大更明顯，其內(nèi)密度不均勻，壞死為低密度，出血為高密度。

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（一）、急性胰腺炎

增強(qiáng)掃描出血壞死型不均勻強(qiáng)化。水腫型一般呈較均勻中度強(qiáng)化。急性胰腺炎一般易合并假性囊腫，囊腫邊界清晰光滑，囊內(nèi)密度低而均勻，如合并膿腫，邊緣欠清楚，膿腫內(nèi)可出現(xiàn)氣泡影。67急性胰腺炎68（一）、急性胰腺炎

MRI表現(xiàn)：急性胰腺炎，胰腺明顯增大，由于水腫炎性細(xì)胞浸潤，T1WI表現(xiàn)為略低信號，T2WI為高信號。由于胰腺周圍組織水腫，胰腺邊緣多模糊不清。壞死為胰腺內(nèi)局灶性更長T1長T2信號。出血灶T1WI、T2WI均為高信號。假囊腫與膿腫均為長T1長T2信號，如見低信號氣泡影則說明為膿腫。69（二）、慢性胰腺炎

病理與臨床

慢性胰腺炎病因未明，一般認(rèn)為是輕度胰腺炎反復(fù)發(fā)作遷延形成胰腺結(jié)締組織增生、變硬、腺泡萎縮、胰管擴(kuò)張、鈣化或結(jié)石形成。70

（二）、慢性胰腺炎

CT表現(xiàn)：胰腺局部增大，合并假囊腫或見胰腺萎縮變細(xì)，胰管擴(kuò)張，胰周筋膜增厚，但沿胰管分布的斑點(diǎn)狀高密度鈣化，是慢性胰腺炎的特征性表現(xiàn)。慢性胰腺炎有時(shí)需要與胰腺癌鑒別。胰腺鄰近血管侵犯或包埋及轉(zhuǎn)移灶則支持胰腺癌的診斷。7172（二）、慢性胰腺炎

MR表現(xiàn)：MRI可顯示胰腺局限增大或萎縮，信號改變不明顯，胰腺纖維化時(shí),T1WI脂肪抑制和T2WI像可表現(xiàn)為低信號.有時(shí)可發(fā)現(xiàn)胰旁圓形長T1長T2假囊腫.鈣化是慢性胰腺炎的診斷依據(jù),但是MRI難以識別。73

(三）、胰腺癌病理與臨床

臨床表現(xiàn)為中老年男性上腹部包塊、疼痛。進(jìn)行性阻塞性黃疸、消瘦等。74CT表現(xiàn)：1、胰腺實(shí)質(zhì)性腫塊。胰頭占70%，腫塊內(nèi)密度不均勻，中心可見低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。2、胰頭癌常因阻塞胰管、膽總管而致擴(kuò)張形成“雙管征”。3、胰周脂肪層受侵消失以后部多見。鄰近血管受壓或包埋（腹主動脈）。4、因惡性程度高，常見肝內(nèi)或腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。75胰頭癌76胰頭癌雙管征77胰尾癌肝轉(zhuǎn)移78MRI表現(xiàn)：可見胰腺局限性增大，輪廓不規(guī)則，T1WI腫瘤呈略低信號，壞死區(qū)為低信號。T2WI為較高信號，壞死區(qū)則信號更高。一些間接征象如肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和胰管擴(kuò)張（長T1長T2信號）是診斷胰頭癌的主要依據(jù)。MRI還可以很好顯示肝及鄰近器官、腹膜后間隙轉(zhuǎn)移的情況。MRCP可清楚顯示胰膽管梗阻的部位及擴(kuò)張程度。(三）、胰腺癌79第四節(jié)脾臟

脾臟膿腫、脾海綿狀血管瘤、脾臟囊腫等病變的影像學(xué)表現(xiàn)與肝臟的上述病變的影像學(xué)表現(xiàn)相同，脾臟腫大已講過，不再復(fù)述。80

第四節(jié)脾臟

（一）、脾外傷脾為最易發(fā)生外傷的器官，依部位分為脾實(shí)質(zhì)內(nèi)、脾包膜下及脾周出血。81CT表現(xiàn)：1、脾挫裂傷：見脾實(shí)質(zhì)內(nèi)線條狀不規(guī)則形的低密度區(qū)，其內(nèi)伴斑片狀高密度出血影。2、脾血腫：表現(xiàn)為團(tuán)塊狀高密度影。3、包膜下血腫：為半月/新月形高密度影。隨著時(shí)間延長，密度逐漸減