【調(diào)研問卷模板】養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)滿意度調(diào)查

【調(diào)研問卷模板】養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)滿意度調(diào)查您好！為了全面了解老年人對養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)滿意度，我們組織了這次調(diào)查活動，希望得到您的支持和協(xié)助。

本次調(diào)查嚴(yán)格按照《統(tǒng)計法》的要求進行，不用填寫姓名，所有回答只用于統(tǒng)計分析，各種答案沒有正確、錯誤之分。請您在百忙之中抽出一點時間填寫這份調(diào)查表。衷心感謝您的支持和協(xié)助！

1.您的性別

男

女2.您的年齡

60-65

66-70

71—75

76-80

80以上3.您目前的身體健康狀況怎么樣?

很差，久治難愈

術(shù)后康復(fù)

多病，可以治好

還行，小毛病

非常健康4.您目前的經(jīng)濟狀況如何？（月收入）

<2000

2001-4000

4001-6000

6001-8000

>80015.您入住養(yǎng)老院的原因

身體狀況需照顧

缺少伴侶

家庭成員相處不太好

減輕子女負擔(dān)

養(yǎng)老院環(huán)境好，適合養(yǎng)老

其他6.您選擇養(yǎng)老院的因素（可多選）

環(huán)境優(yōu)美

護工服務(wù)周到

定價合理

距市中心近

距家近

交通便利

其他7.您入住養(yǎng)老院的時長

1年以下

1-3年

3-5年

5年以上8.您認(rèn)為在自己居住的養(yǎng)老院內(nèi)，應(yīng)設(shè)立哪些老年活動服務(wù)設(shè)施？

電視室或錄像室

棋牌室

閱覽室

健身房或康復(fù)室

茶室

談心室

帶草坪的戶外活動場所（如小型操場）

其他9.您所在養(yǎng)老院為你們舉辦文娛活動的頻率

一個星期一次

一個月一次

無

無定期10.據(jù)您了解，目前您所在的養(yǎng)老院提供的日間服務(wù)具體有哪些？（可多選）

鐘點工

日間照料

休閑娛樂

健身、保健

知識講座

其他11.您認(rèn)為還需要添加哪些養(yǎng)老服務(wù)項目？（可多選）

家政

餐飲

康復(fù)

聊天

健身

娛樂

醫(yī)療保健

其他12.養(yǎng)老院有什么健康護理？（可多選）

測血壓

量體溫

測心率

測血糖13.敬老院服務(wù)人員為您做健康護理的頻率

一天一次

三天一次

一個星期一次

其他14.希望所在的養(yǎng)老院需要在哪方面提高養(yǎng)老服務(wù)？

健全服務(wù)設(shè)施

提高工作人員素質(zhì)

完善服務(wù)項目

其他15.您對所居住的養(yǎng)老院周邊環(huán)境是否滿意？

滿意

不滿意16.您所居住的養(yǎng)老院收費標(biāo)準(zhǔn)?

1000-2000

2000-3000

3000-4000

4000以上17.您所居住的養(yǎng)老院的收費標(biāo)準(zhǔn)合理嗎？

合理

不合理18.養(yǎng)老服務(wù)請您在以下符合實際情況的表格中打"√”1分最低，5分最高，程度依次遞增矩陣行1★★★★★矩陣行2★★★★★19.養(yǎng)老服務(wù)請您在以下符合實際情況的表格中打"√”1分最低，5分最高，程度依次遞增你對提供的飯菜滿意嗎★★★★★勤給老人換洗衣服嗎★★★★★常給老人的頭發(fā)、指甲修剪嗎★★★★★經(jīng)常給老人提供健康指導(dǎo)和用藥建議嗎★★★★★常進行體溫、脈搏、血壓等指標(biāo)檢測嗎★★★★★協(xié)助老人進行康復(fù)訓(xùn)練嗎★★★★★經(jīng)常陪老人公園散步嗎★★★★★常陪老人聊天溝通嗎★★★★★經(jīng)常組織老人娛樂活動嗎★★★★★經(jīng)常舉辦心理知識輔導(dǎo)講座嗎★★★★★20.服務(wù)體驗請您在以下符合實際情況的表格中打"√”1分最低，5分最高，程度依次遞增服務(wù)價格合理嗎★★★★★生活環(huán)境舒適嗎★★★★★生活服務(wù)便利嗎★★★★★生活開心充實嗎★★★★★與人相處融洽嗎★★★★★得到了人們關(guān)心嗎★★★★★21.品牌權(quán)益請您在以下符合實際情況的表格中打"√”1分最低，5分最高，程度依次遞增你覺得服務(wù)熱情嗎★★★★★你覺得服務(wù)周到全面嗎★★★★★你覺得服務(wù)人性化嗎★★★★★在老人中口碑好嗎★★★★★身邊很多老人都選擇該養(yǎng)老院嗎★★★★★你對該養(yǎng)老院熟悉嗎★★★★★你已經(jīng)在這里住了很久了嗎★★★★★您愿意在這里繼續(xù)養(yǎng)老嗎★★★★★您愿意將該養(yǎng)老院推薦給朋友嗎★★★★★您對養(yǎng)老院住宿條件的滿意嗎★★★★★您對敬老