醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)證所需材料

36、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒（中心）；8910、行政許可申請(qǐng)書(shū)（編號(hào)和日期部分不填12-0-0醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)申請(qǐng)單 （章法定代表 （章（主要負(fù)責(zé)人 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼申請(qǐng)日 批準(zhǔn)文 字（） 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生 --PAGE10年月 年月 ⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它 隸 區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它 服務(wù)對(duì) ⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人 姓 性別□男□姓 性別□男□出生年 專出生年 專職 職職 職資金總 萬(wàn)固定資 萬(wàn)流動(dòng)資 萬(wàn)服務(wù)方 □門(mén)診□急診□住院□家庭病床□出診□其醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào) 請(qǐng)?jiān)凇踔袆澲匕Y監(jiān)護(hù)（外科診療科 床位XCT重癥監(jiān)護(hù)室（綜合□99.感染（管理） 況（一管管理人員 技術(shù) 況（二名稱名稱數(shù)量名稱112、腹腔鏡（手術(shù)用213314415、自動(dòng)生化分析儀（105、鈷-601667、500mAX18、8、800mAX19、X9、1000mAX2010、γ11儀器設(shè)備情 率（張（萬(wàn)元（萬(wàn)元（萬(wàn)元（萬(wàn)元平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元計(jì)應(yīng)用算1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū) 2《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證 4、財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（驗(yàn)證證明 法定代表人 簽字 校驗(yàn)日期校驗(yàn)日期 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（ 暫緩（ 暫緩至1 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2 評(píng)審不合3 未參加評(píng)4 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)5 發(fā)布非法醫(yī)療廣6 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名7 限期改正期 校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章經(jīng)辦人 （簽名年月年月日年月日 記記錄人簽字 年月備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 （公章）