肘管綜合征-2課件

肘部尺神經(jīng)卡壓癥TheCompressionSyndromeoftheulnarnerveintheregionoftheelbow

liugang1878年P(guān)arkas首先報(bào)道3例肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后12年因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)受壓。Hunt于1916年稱之為遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹。1958年Feindel和Stratford將其稱為肘管綜合征。解剖：在肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間有一較深的骨溝，有深筋膜覆蓋其上，通過尺神經(jīng)及尺側(cè)上副動(dòng)靜脈

肘管內(nèi)上髁尺骨鷹嘴尺神經(jīng)肱三頭肌尺側(cè)上副動(dòng)脈指深屈肌尺側(cè)腕屈肌正中神經(jīng)肱動(dòng)靜脈尺神經(jīng)溝肘管綜合癥的解剖學(xué)基礎(chǔ)1.肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)肘管的解剖形態(tài)改變，屈肘時(shí)弓狀韌帶拉緊，肘內(nèi)側(cè)韌帶膨出，導(dǎo)致肘管容積減少55％。肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，肘管容積最大。屈肘時(shí)肘管壓力明顯增高，肘管內(nèi)高壓引起尺神經(jīng)缺血缺氧或是直接機(jī)械性損傷。2.肘管節(jié)屈曲時(shí)尺神經(jīng)被拉長(zhǎng)，屈曲90度時(shí)，尺神經(jīng)拉長(zhǎng)7.2％，尺神經(jīng)受到牽拉后，由于張力上升可影響神經(jīng)內(nèi)微循環(huán)，從而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。病因：1尺神經(jīng)在肘部的機(jī)械性壓迫2尺神經(jīng)反復(fù)脫位或半脫位3肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性滑膜炎4陳舊性創(chuàng)傷如內(nèi)上髁骨折不愈合，肘外翻,增生性關(guān)節(jié)炎5腱鞘囊腫6其他臨床表現(xiàn)

尺側(cè)一個(gè)半指的掌背側(cè)感覺異常，骨間肌，小指展肌肌力減弱，小魚際部肌及骨間肌萎縮，前臂上部尺側(cè)肌萎縮，環(huán)小指指深屈肌，尺側(cè)腕屈肌肌力減弱，手握力減弱，甚至出現(xiàn)爪狀畸形。另外肘下3cm尺神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性，F(xiàn)romat征陽(yáng)性。屈肘試驗(yàn)陽(yáng)性或夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。肌電圖檢查多表現(xiàn)為肘部尺神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，手內(nèi)在肌陣顫Erb波潛伏期延長(zhǎng)，波幅下降等。尺神經(jīng)自主支配區(qū)爪形畸形

215hospital

治療

1保守治療2手術(shù)治療

保守治療

目前發(fā)現(xiàn)早期，多采用。通過限制活動(dòng)，尤其是肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，Dellon認(rèn)為約半數(shù)可以取得良好效果。經(jīng)過保守治療3月無效，則必須手術(shù)治療。手術(shù)方法

手術(shù)治療1.單純?cè)怀呱窠?jīng)松解術(shù)2.1926年P(guān)latt介紹了尺神經(jīng)前移術(shù)3.內(nèi)上髁切除術(shù)等。單純減壓松解的適應(yīng)證：1尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的腱膜壓迫2滑車上肘后肌的壓迫

特點(diǎn)：具有手術(shù)單純減壓操作簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷小，不損傷伴隨血管，術(shù)后恢復(fù)快。

單純減壓松解術(shù)的缺點(diǎn)適應(yīng)癥較窄，術(shù)中對(duì)尺神經(jīng)松解后易出現(xiàn)尺神經(jīng)不穩(wěn)，造成尺神經(jīng)脫位或半脫位。尺神經(jīng)松解后，仍不能消除屈肘時(shí)尺神經(jīng)的張力。尺神經(jīng)松解前移術(shù)

1術(shù)前尺神經(jīng)有反復(fù)的半脫位脫位，或滑車上肘后肌切除松解后尺神經(jīng)有半脫位脫位者2骨關(guān)節(jié)有明顯改變者3腱鞘囊腫或腫物切除后，肘管底部不平整者4病程長(zhǎng)，但尺神經(jīng)外觀正?；蛟虿幻髡?/p>

尺神經(jīng)皮下前移215hospital適應(yīng)證：

尺神經(jīng)松解前移術(shù)適應(yīng)證：1施行尺神經(jīng)皮下前移失敗者2骨關(guān)節(jié)改變明顯，尤其是肘內(nèi)前方有增生畸形者。尺神經(jīng)松解深部前移215hospital尺神經(jīng)前移的并發(fā)癥⑼由于固定導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)攣縮等。⑴前移的尺神經(jīng)回到原位⑵固定前移的神經(jīng)筋膜條形成新的卡壓⑶遠(yuǎn)近端神經(jīng)呈銳角走行形成扭曲⑷神經(jīng)在新的通道產(chǎn)生疤痕⑸損傷尺側(cè)腕屈肌的運(yùn)動(dòng)支⑹新的神經(jīng)床血運(yùn)差⑺神經(jīng)內(nèi)損傷，神經(jīng)周圍纖維化⑻神經(jīng)伴隨血管損傷致神經(jīng)缺血215hospital肱骨內(nèi)髁切除術(shù)內(nèi)上髁切除術(shù)的并發(fā)癥切骨處術(shù)后痛，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，尺神經(jīng)易滑動(dòng)、損傷，屈腕無力等并發(fā)癥

自1958年Feinde提出肘管和肘管綜合征概念。1990年GerardT,Gabel,Peterc,等總結(jié)前人行肘管綜合征減壓后失敗率為10％－78％，Gerard經(jīng)對(duì)30例再手術(shù)患者的臨床研究，提出了5點(diǎn)卡壓的觀點(diǎn)。MarkR,Rogers,ThomasG.Bergfield

etal

于1991年也證實(shí)了5點(diǎn)卡壓的觀點(diǎn)。MarkR回顧了14例手術(shù)失敗后再手術(shù)患者，提出尺神經(jīng)前移的手術(shù)操作方法，療效明顯。尺神經(jīng)血管造影Gerard認(rèn)為有5處可以受到卡壓，①內(nèi)上髁近端10cm的Struths弓②內(nèi)側(cè)肌間隔③內(nèi)上髁④肘管⑤內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)5cm指深屈肌腱膜等。虞聰顧玉東對(duì)肘管綜合征的分度標(biāo)準(zhǔn)輕度：手無力。優(yōu)感覺障礙，手內(nèi)肌萎縮或肌萎縮（＋）。無爪形手，手指內(nèi)收外展正常。中度：有感覺障礙，手內(nèi)肌肌萎縮（++）。出現(xiàn)爪形手畸形，WartenbergSign（＋）。重度：有感覺障礙，手內(nèi)肌肌萎縮（＋＋＋）或（＋＋＋＋）。嚴(yán)重爪形手畸形，手指不能并攏。中華手外科學(xué)會(huì)尺神經(jīng)功能試用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)外形屈指感覺4無爪形畸形TAM優(yōu)S4

3輕度爪形畸形（不伴肌萎縮）TAM良S32中度爪形畸形（伴肌萎縮）TAM可S21重度爪形畸形（肌萎縮明顯）TAM差S1注屈指功能環(huán)，小指TAM的平均值綜合評(píng)分：優(yōu)10－12分，良7－9分，可4－6分，差3分以下。

MCRR周圍神經(jīng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)感覺功能評(píng)價(jià)手術(shù)方法：在臂從麻醉下沿肘部尺神經(jīng)走行方向作切口，術(shù)中對(duì)struths弓，內(nèi)側(cè)肌間隔，肘管，指深屈肌腱膜進(jìn)行探查。有卡壓進(jìn)行松解。對(duì)于神經(jīng)由筋膜卡壓引起的，神經(jīng)床好的病人可行單純松解術(shù)。本組有8例。對(duì)于合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肘外翻，肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，尺神經(jīng)半脫位的應(yīng)行前移術(shù)。本組30例。術(shù)中應(yīng)保護(hù)尺神經(jīng)的血液供應(yīng)，如尺側(cè)上副動(dòng)脈，尺側(cè)下副動(dòng)脈和尺側(cè)返動(dòng)脈尺神經(jīng)外膜增厚的行外膜切開減壓。術(shù)后不用石膏固定，早期活動(dòng)。Struths弓

肘管指深屈肌腱膜

內(nèi)側(cè)肌間隔

探查及松解部位術(shù)中⑴尺神經(jīng)前移后不要對(duì)神經(jīng)形成新的卡壓點(diǎn)。⑵神經(jīng)松解范圍要大，解除所有的壓迫。⑶尺側(cè)腕屈肌弓松解范圍要夠，預(yù)防神經(jīng)前移后形成銳角扭曲。⑷若無條件，神經(jīng)內(nèi)松解要慎重，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下松解。神經(jīng)內(nèi)松解可以減少神經(jīng)內(nèi)的血流量，增加粘連。術(shù)中及術(shù)后處理（一）⑸避免損傷前內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，以免引起疼痛性神經(jīng)瘤。⑹操作仔細(xì)，嚴(yán)密止血。神經(jīng)前移于血運(yùn)較好的肌肉內(nèi)，減少術(shù)后粘連。術(shù)中及術(shù)后處理（二）⑺術(shù)中注意保護(hù)伴行血管⑻術(shù)后三周開始活動(dòng)關(guān)節(jié)，促進(jìn)神經(jīng)滑動(dòng)，減少粘連。參考文獻(xiàn)：1．

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